張瑞，孫博，陳紅霞

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

啟咽湯治療缺血性腦卒中后吞咽障礙臨床研究

張瑞，孫博，陳紅霞

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

目的：觀察啟咽湯治療缺血性腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法：將120例缺血性腦卒中后并發(fā)吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例。2組均予腦卒中內(nèi)科常規(guī)治療，同時(shí)采用通腦活絡(luò)法針刺及吞咽訓(xùn)練進(jìn)行治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥啟咽湯口服或鼻飼治療，治療前后對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、Barthel（BI）指數(shù)及中醫(yī)癥狀評(píng)分的評(píng)定，并評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS、BI指數(shù)、中醫(yī)癥狀評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。療程結(jié)束后，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS及中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前下調(diào)，BI指數(shù)則提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；與對(duì)照組相比，治療組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS、BI指數(shù)及中醫(yī)癥狀評(píng)分改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論：啟咽湯口服配合常規(guī)西藥、通腦活絡(luò)法針刺及吞咽訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后吞咽障礙，能明顯緩解臨床癥狀，恢復(fù)患者的吞咽功能，提高生存質(zhì)量。

缺血性腦卒中；吞咽障礙；瘀血阻絡(luò)型；中西醫(yī)結(jié)合療法；啟咽湯；吞咽訓(xùn)練；針刺

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.017

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管病，而吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，約1/3以上的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙［1］，并易造成誤吸、誤咽或反復(fù)的肺部感染及營養(yǎng)不良，影響患者的康復(fù)及生存質(zhì)量，是腦卒中后治療最棘手的并發(fā)癥。目前西醫(yī)治療吞咽障礙并無確切的治療方案，主要以對(duì)癥治療為主。筆者采用口服或鼻飼啟咽湯配合通腦活絡(luò)法針刺、吞咽訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后吞咽障礙，臨床療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料所有臨床資料來源于2011年6月—2016年1月本院腦血管科收治的缺血性腦卒中患者，共120例，均伴有不同程度的吞咽障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組男32例，女28例；年齡48～76歲，平均（61.7±9.6）歲；病程0.5～5月，平均（3.1±0.8）月；病變部位：皮質(zhì)、皮質(zhì)下11例，腦干6例，丘腦8例，內(nèi)囊及基底節(jié)區(qū)35例。治療組男33例，女27例；年齡49～78歲，平均（62.2±10.3）歲；病程0.5～5.5月，平均（3.3±0.7）月；病變部位：皮質(zhì)、皮質(zhì)下13例，腦干5例，丘腦8例，內(nèi)囊及基底節(jié)區(qū)34例。2組性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性腦卒中診斷參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）》［2］中的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；吞咽功能障礙則采用洼田飲水試驗(yàn)量表［3］測(cè)定。

1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］瘀血阻絡(luò)型中風(fēng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)，可見進(jìn)食或飲水后出現(xiàn)嗆咳、噎塞，吞咽后聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)，并為初次腦卒中，臨床表現(xiàn)有吞咽障礙及咽反射遲鈍，吞咽功能障礙屬Ⅲ～Ⅴ級(jí)；②年齡45～80歲；③目前意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展，能配合治療；④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中后遺留意識(shí)障礙患者；②合并肝、腎功能不全或其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，合并惡性腫瘤患者；③3月內(nèi)服用過影響吞咽功能的藥物；④臨床資料不全或療程中自行退出者。

2　治療方法

2.1對(duì)照組①予腦卒中內(nèi)科常規(guī)治療，阿司匹林片（黑龍江百泰藥業(yè)有限公司）口服，每次0.1 g，每天1次；瑞舒伐他汀鈣片（南京先聲東元制藥有限公司）口服，每次10 mg，每天1次；丁苯泰軟膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司）口服，每次2粒，每天3次；并配合穩(wěn)定血壓、血糖，控制感染，維持水、電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療；②通腦活絡(luò)法針刺治療：選風(fēng)池（雙）、四神聰、百會(huì)、太陽、人中、上廉泉、外金津、玉液等項(xiàng)頸部穴位為主，針刺前先用漱口水清潔口腔，行針手法以患者能耐受為宜，行針得氣后留針20～30 min，每天1次；③吞咽訓(xùn)練：濕棉簽反復(fù)刺激患者的咽后壁、腭弓及舌根，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作5 min以強(qiáng)化吞咽反射；指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、吸吮、微笑、咀嚼等動(dòng)作進(jìn)行頰肌訓(xùn)練；指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行舌體伸展、卷曲等運(yùn)動(dòng)以訓(xùn)練舌肌；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，讓患者深吸氣后憋住，慢慢吞咽唾液后再呼氣；采用門德爾松手法［5］進(jìn)行喉上提訓(xùn)練，延長環(huán)咽肌打開的時(shí)間；指導(dǎo)患者盡量加大張口動(dòng)作，加強(qiáng)口唇及下頜肌肉運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)聲門的閉鎖能力。

2.2治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥啟咽湯治療?；痉剑菏牌?、生地黃各20 g，當(dāng)歸、赤芍、桔梗各12 g，玄參、郁金、桃仁、紅花、柴胡各10 g，炙甘草、阿魏、全蝎、水蛭各6 g。隨癥加減：肝氣郁滯可加郁金、柴胡各15 g；脾虛乏力加太子參、茯苓、白術(shù)各15 g；痰多咳嗽加浙貝母、桑白皮各9 g；大便干結(jié)加大黃6 g，天花粉15 g。每天1劑，水煎取汁200 mL，分次頻服或鼻飼。

2組療程均為90天。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能［6］，讓患者飲30 mL溫開水，觀察飲水分次及嗆咳的發(fā)生時(shí)間或頻率，并以此將吞咽功能分為5級(jí)，記為1～5分，等級(jí)（分?jǐn)?shù)）越高，代表吞咽功能越差；②治療前后評(píng)定患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）［2］，包括語言、意識(shí)水平、運(yùn)動(dòng)功能等，分值越高，代表神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；③治療前后對(duì)患者進(jìn)行Barthel（BI）指數(shù)評(píng)定［2］，以評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，分值越高，代表活動(dòng)能力越強(qiáng)；④治療前后評(píng)定患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分，主癥包括肢體不遂，口眼斜，次癥則為伴隨癥狀，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度記為1～4分，總分40分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《吞咽障礙評(píng)估與治療》［6］擬定。痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分1分；顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2分；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分由4、5分減為3分，或較治療前提高1分；無變化：吞咽障礙無改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分無變化，甚至出現(xiàn)惡化或死亡?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.22組臨床療效比較見表1。治療組總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）。

表1　2組臨床療效比較　　例

4.32組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS、BI指數(shù)比較見表2。治療前，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS、BI指數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。療程結(jié)束后，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及NIHSS均較治療前下調(diào)，BI指數(shù)則提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；與對(duì)照組相比，治療組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS、BI指數(shù)改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

表2　2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS、BI指數(shù)比較（x±s）　　分

4.42組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較見表3。2組治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的臨床癥狀均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評(píng)分下調(diào)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組相比，治療組下調(diào)更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（x±s）　　分

5　討論

吞咽障礙是缺血性腦卒中患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，系雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致，發(fā)生率可達(dá)30%～50%［7］。吞咽功能是一種由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的反射活動(dòng)，腦卒中造成迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)損害，并影響延髓反射功能，造成吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，引起吞咽障礙［8～9］，多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，引起脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者還能由于吸入性肺炎造成死亡。研究表明，吞咽中樞具有雙側(cè)不對(duì)稱性分布特點(diǎn)，因此當(dāng)一側(cè)大腦半球受損后，另一側(cè)可以代償，故腦卒中后吞咽障礙臨床恢復(fù)是可能的［10］。

吞咽訓(xùn)練的目的在于改善患者的攝食吞咽功能，早日拔除胃管，減少和防止并發(fā)癥，增強(qiáng)患者治療的信心。吞咽訓(xùn)練通過對(duì)面部及舌咽肌肉的反復(fù)刺激及運(yùn)動(dòng)練習(xí)，使吞咽肌群的靈活性、反射性提高，改善運(yùn)動(dòng)肌群肌力，并且吞咽訓(xùn)練越早，功能恢復(fù)越好，因此吞咽訓(xùn)練是缺血性腦卒中治療中的重要組成部分。

針刺治療以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，十二經(jīng)脈中足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及任脈均直接連于咽喉部，故針刺相應(yīng)腧穴，可增強(qiáng)神經(jīng)反射能力，促進(jìn)咽喉部肌群的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能［11］。針刺風(fēng)池、四神聰、百會(huì)、太陽等頭部穴位，能通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅，解除腦血管痙攣，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善腦組織的血液供應(yīng)，有助于腦神經(jīng)功能恢復(fù)，起到通腦活絡(luò)的功效；人中為強(qiáng)刺激穴，刺激該穴可促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞蘇醒，恢復(fù)咽部神經(jīng)支配［12］；上廉泉為任脈經(jīng)穴，針刺廉泉有疏經(jīng)活絡(luò)、利咽的功效，為治療吞咽困難、言語不利之要穴［13］；刺激外金津、玉液等項(xiàng)頸部穴位有疏通經(jīng)氣、通利關(guān)竅之用，直接刺激舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，使受損神經(jīng)恢復(fù)。

就中醫(yī)學(xué)而言，本病屬中風(fēng)、喉痹范疇。中風(fēng)病機(jī)在于肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯咽關(guān)舌竅經(jīng)絡(luò)為標(biāo)［14］。治療上當(dāng)以活血化瘀、補(bǔ)虛通絡(luò)、祛痰開竅為主。啟咽湯是治療飲水反嗆的主要方劑，方中桔梗乃啟咽圣藥，主升降肺氣，調(diào)暢氣機(jī)；桃仁、紅花、赤芍、全蝎、水蛭活血破瘀、啟咽利竅；郁金、柴胡疏肝理氣解郁，并引活血祛瘀藥物上達(dá)咽喉部以通利咽喉；石菖蒲祛痰開竅；阿魏消積破氣；生地黃、玄參滋陰增液，可利咽潤喉；當(dāng)歸活血養(yǎng)血；炙甘草益氣調(diào)中，調(diào)和諸藥。全方共奏啟咽利竅、活血化瘀、祛痰開竅之功。

結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，啟咽湯內(nèi)服配合通腦活絡(luò)法針刺、吞咽訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后吞咽障礙，能明顯緩解患者的臨床癥狀，恢復(fù)患者的吞咽功能，提高生存質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

Clinical Study of Qiyan Tang for Dysphagia after Ischemic Stroke

ZHANG Rui，SUN Bo，CHEN Hongxia

Objective：To observe the clinical effect of Qiyan tang for dysphagia after ischemic stroke.Methods：Divided 120 cases of patients with dysphagia after ischemic stroke into the control group and the treatment group randomly，60 cases in each group.The stroke conventional therapy of medical department was given to both groups，at the same time use Tongnao Huoluo acupuncture and swallow train for treatment，the treatment group received therapy of Qiyan tang orally or nasogastrically.Sub-water test score，neurologic impairment score（NIHSS），Barthel index（BI）and Chinese medicine symptom score before and after treatment were observed，and clinical effect was evaluated.Results：The total effective rate in the treatment group was 95.0%，which was higher than 80.0%of the control group obviously（P＜0.05）.Comparing scores of sub-water test，NIHSS，BI，Chinese medicine symptom scores of both groups before treatment，there was no significant difference（P＞0.05）.After treatment，scores of sub-water test，NIHSS，BI，and Chinese medicine symptom scores of both groups were all lower than those before treatment，scores of BI were higher than that before treatment，differences being significant（P＜0.05，P＜0.01）.The scores of sub-water test，NIHSS，BI，and traditional Chinese medicine symptom scores in the treatment group were improved more obviously than those in the control group（P＜0.05，P＜0.01）. Conclusion：The therapy of Qiyan tang combined with Tongnao Huoluo acupuncture and swallow train for dysphagia after ischemic stroke can relieve clinical symptom obviously，recover swallowing function of patients，and improve life quality.

Ischemin stroke；Dysphagia；Syndrome of collateral retardation due to blood stasis；Integrated traeditional Chinese and western medicine therapy；Qiyan tang；Deglutition training；Acupuncture

2016-06-01

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院院級(jí)課題（201516）

張瑞（1976-），女，副主任醫(yī)師，主要從事治療腦血管疾病臨床工作。

R743.3

A

0256-7415（2016）10-0040-04