不同切口超聲乳化聯(lián)合MI60型人工晶狀體植入術(shù)對白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量的影響

趙　晨，章玉群，岑　潔，華佩炎

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·臨床論著·

不同切口超聲乳化聯(lián)合MI60型人工晶狀體植入術(shù)對白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量的影響

趙晨，章玉群，岑潔，華佩炎

Department of Ophthalmology, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China

?METHODS:A randomized prospective study was conducted on 100 patients with age-related cataract: coaxial 2.2 mm micro-incision cataract surgery was performed in 50 cases (50 eyes), and coaxial 3 mm small incision cataract surgery was performed in 50 cases (50 eyes). Statistical analysis was takenwith the data of the two groups. Visual acuity, VF and QOL were compared at intervals of 1wk and 3mo after surgery. In addition, surgically induced astigmatism (SIA) was analyzed. Statistic analysis was taken by Student’st-test and Chi-square test.

?RESULTS: There was no significant difference on BCVA (t=-1.366, -1.688;P=0.148, 0.107) between these two groups. One week and 3mo after the surgery, SIA was (0.46±0.29)D, (0.43±0.26)D in the 2.2 group; and (1.55±0.59)D, (0.89±0.28)D, in 3.0 group. The differences between these two groups were statistically significant (t=-7.348, -3.788;P=0.000, 0.000) There were no statistically significant differences on VF scores between two group, while it’s got a better score in 2.2 groups on vision adaptation. (t=-3.348,P<0.05).

?CONCLUSION:Coaxial 2.2mm micro-incision cataract surgery could significantly reduce SIA and obtain morestable status of VF and QOL. This suggests that the coaxial 2.2 phacoemulsification surgery implanted AkreosMI60 intraocular lens could get earliervisual rehabilitation postoperation.

目的：比較超聲乳化同軸3.0mm切口與2.2mm切口聯(lián)合MI60型人工晶狀體植入對白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量的影響。

方法：前瞻性病例對照研究。采用隨機數(shù)字表法，將實施超聲乳化年齡相關性白內(nèi)障手術(shù)的患者100例100眼隨機分為兩組，傳統(tǒng)3.0mm切口組50例50眼， 2.2mm切口組50例50眼。觀察患者術(shù)后1wk,3mo的最佳矯正視力(BCVA)、對比敏感度(CS)及手術(shù)源性散光(SIA)。并由2位工作人員在末次隨訪完成VF和QOL問卷調(diào)查。

結(jié)果：術(shù)后1wk,3mo,兩組矯正視力差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.366、-1. 688，P=0. 148、0.107)。2.2mm切口組在夜視(3、6c/d)及夜視加周邊眩光(1.5、3、6c/d)條件下，術(shù)后1wk對比敏感度值優(yōu)于3.0mm切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3mo兩組對比敏感度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1wk, 3mo,2.2mm切口組SIA分別為0. 46±0.29、0.43±0.26D；3.0mm切口組SIA分別為1.55±0.59、 0.89±0.28D,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(t=-7.348、-3. 788，P=0.000、 0.000)。兩組病例平均VF得分差異無統(tǒng)計學意義,但視覺適應一項得分2.2mm切口組優(yōu)于3.0mm切口組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-3.348,P<0.05)。

結(jié)論：同軸2.2mm切口超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入較同軸3.0mm切口治療年齡相關性白內(nèi)障手術(shù)相比,能有效減少SIA,且視覺適應性更優(yōu),具有更佳的視覺質(zhì)量。

人工晶狀體；白內(nèi)障；視覺質(zhì)量

引用：趙晨，章玉群，岑潔，等.不同切口超聲乳化聯(lián)合MI60型人工晶狀體植入術(shù)對白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量的影響.國際眼科雜志2016;16(11):2019-2021

0　引言

超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，已經(jīng)日臻完善。手術(shù)目的不僅在于幫助患者脫盲，如何提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量的問題已經(jīng)具有越來越重要的地位。除了不同種類晶狀體的改善，切口的大小和部位也成為研究的方向。目前，一般把切口寬度≤2.2mm的超乳術(shù)定義為微切口超乳術(shù)[1]。雖然比較常用的是同軸3.0mm的標準切口，但隨著2.2mm甚至1.8mm微切口白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，已經(jīng)證實雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后獲得較好的SIA和視覺質(zhì)量[2-4]，但雙手操作學習曲線較長。本文通過對超聲乳化同軸3.0mm切口與2.2mm切口聯(lián)合人工晶狀體的臨床療效進行對比研究，探討同軸2.2mm切口白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入的臨床應用價值。

分組眼數(shù)術(shù)后1wkBCVASIA(D)屈光度(D)術(shù)后3moBCVASIA(D)屈光度(D)3.0mm切口組500.60±0.201.55±0.5943.19±1.100.65±0.650.89±0.2842.57±1.402.2mm切口組500.65±0.160.46±0.2943.08±1.220.66±0.110.43±0.2643.08±0.87 t-2.18-7.348-1.31-1.18-3.778-1.28P0.0810.0000.0090.0180.0000.009

表2　兩組術(shù)后兩組隨訪VF指標分數(shù)比較　±s,分)

表3　兩組術(shù)后不同時間QOL問卷得分比較　±s,分)

1　對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性隨機對照研究。選取我院2015-06/12年齡相關性白內(nèi)障患者共100例100眼。男32例, 女68例，年齡68～82( 平均78.35±11.12) 歲。白內(nèi)障晶狀體核硬度按LOCSⅡ系統(tǒng)分級: Ⅱ級6 眼,Ⅲ級69 眼, Ⅳ級25眼。術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)為眼前指數(shù)～0.3(平均0.07±0.13)。其中，視力為光感、手動、數(shù)指時分別轉(zhuǎn)換為1/800,1/400,1/200進行統(tǒng)計[4]。所有患者經(jīng)本院?？漆t(yī)生通過全面的眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、前置鏡、散瞳眼底檢查。排除葡萄膜炎、糖尿病眼病、高度近視退行性病變、黃斑變性等眼病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為3.0mm切口和2.2mm切口，各50例50眼。兩組患者的性別、年齡以及晶狀體硬度均無統(tǒng)計學差異。

1.2方法2.2mm切口組：常規(guī)術(shù)眼愛爾凱因表面麻醉后，11∶00位處做2.2mm隧道式透明角膜切口。前房內(nèi)注入黏彈劑，5.0mm連續(xù)環(huán)形居中撕囊，采用超聲乳化儀對混濁晶狀體進行乳化，吸出皮質(zhì)，后囊拋光，植入人工晶狀體，將人工晶狀體光學區(qū)調(diào)整至瞳孔中央，輕壓IOL光學部使其與后囊貼附，術(shù)畢切口水封密閉。3.0mm切口組：步驟與設備同前組，11∶00位做3.0mm隧道式透明角膜切口，植入人工晶狀體。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。所有患者術(shù)后隨訪3mo。術(shù)后1wk和末次隨訪3mo復查時做全面檢查,均采用術(shù)前相同的設備和方法，觀察術(shù)后視功能情況。BCVA的變化采用Snellen標準視力表檢查結(jié)果判斷。采用Orbscan Ⅱ采集分析角膜地形圖，矢量法計算SIA對比敏感度(CS)。術(shù)后1wk和3mo填寫視覺質(zhì)量調(diào)查表，采用美國國立眼科研究所在印度Aravind眼科醫(yī)院進行白內(nèi)障手術(shù)臨床驗證所開發(fā)的VF和QOL問卷，經(jīng)過翻譯、回譯、比較文化調(diào)適后形成中文調(diào)查表[5-6]。VF問卷包括主觀視覺、周邊視野、視覺適應和立體視覺4類指標的13個問題，QOL問卷包括與視覺相關的生活自理能力、活動能力、社交能力和心理狀況4類指標的12個問題。研究中有兩位人員專門負責手術(shù)前后VF和QOL隨訪表記錄，根據(jù)患者主觀感覺將答案分為4級，從無明顯困難到嚴重困難記錄為1～4分，按照100、66、33、0進行線性轉(zhuǎn)換，再將每類指標中各題的分數(shù)相加后平均得到該類指標的得分，分數(shù)高低代表VF和QOL狀態(tài)的好差[7]。

統(tǒng)計學分析：使用SPSS 13.0軟件對兩組手術(shù)前后平均視力數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行配對t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

術(shù)前兩組的BCVA分別為0.08±0.18，0.06±0.20，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.009,P=0.119)。術(shù)后1wk BCVA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.778、-6.920,P=0.003、0.000)。術(shù)后1wk,3mo兩組BCVA比較，2.2mm切口組略優(yōu)于3.0mm切口組，但兩組間差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組SIA比較，2.2mm切口組明顯優(yōu)于3.0mm切口組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

術(shù)后1wk,3mo，在矯正遠視力的基礎上，進行明視、暗視、眩光、無眩光4種光照條件進行比敏感度檢測，結(jié)果顯示2.2mm切口組在暗視(3、6c/d)及暗視加周邊眩光(1.5、3、6 c/d)條件下，術(shù)后wk對比敏感度值優(yōu)于3.0mm切口組，差別有統(tǒng)計學意義(t=-0.135,P<0.05)。術(shù)后3mo兩組對比敏感度差別無統(tǒng)計學意義(t=0.019,P>0.05)。術(shù)后1wk,3mo，兩組病例之間平均VF得分差異無統(tǒng)計學意義,但視覺適應一項2.2mm切口組優(yōu)于3.0mm切口組,差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.348,P<0.05)，見表2。QOL得分情況與VF結(jié)果相似，見表3。

3　討論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口越小，術(shù)后愈合越快，這一點已經(jīng)達成共識。手術(shù)醫(yī)生在追求更小切口的同時，也對不同的切口大小進行了綜合比較。近期有文章報道，1.8mm白內(nèi)障操作系統(tǒng)和2.2mm操作系統(tǒng)相比，在安全性和有效性等方面都沒有差異[8]。而且1.8mm的微切口雖然在手術(shù)切口大小的方面占據(jù)優(yōu)勢，但手術(shù)對于設備和晶狀體的要求都更高[9]。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，對于致密的硬核，在超聲乳化時間以及有效能量等方面，2.2mm切口較1.8mm切口雖然沒有統(tǒng)計學差異，卻更有優(yōu)勢[10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，即使手術(shù)完成水密閉切口時，2.2mm切口的膨脹密閉性優(yōu)于3.0mm切口。綜合考慮手術(shù)設備學習曲線等問題，本研究中我們選擇了同軸2.2mm切口與傳統(tǒng)3.0mm切口進行隨機分組比較。兩組術(shù)后的BCVA結(jié)果兩組同樣令人滿意，差異無統(tǒng)計學意義。但BCVA不能完全反映患者的視覺質(zhì)量，包括SIA對患者視覺敏感度的影響越來越受到白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師的關注。有國外對雙手法微切口白內(nèi)障超聲乳化的報道，2.2mm切口會有0.36D的手術(shù)緣性散光；而1.5～1.7mm切口可將SIA控制在0.15D左右[11-12]。這些結(jié)果表明，擁有成熟的技術(shù)，加上設備和IOL的支持，微切口甚至能達到接近0的手術(shù)緣性散光。減小切口可以有效減少散光，但是在某種程度上，小也帶來了弊端：減小切口的大小，特別是雙手操作增加了手術(shù)的難度，很難保證手術(shù)的完美。所以，決定手術(shù)合適的切口大小成為很多手術(shù)者愿意去探討的問題。我們在研究中證明選擇2.2mm的切口可以有效地減小SIA，獲得令人滿意的視覺質(zhì)量。而且，兩組患者手術(shù)中均未發(fā)生后囊破裂等并發(fā)癥，手術(shù)過程相對于3.0mm切口來說，學習曲線并不復雜，即使致密硬核手術(shù)的安全性還是可以擁有保證的。

有國內(nèi)研究顯示，雖然VF,QOL與視力密切相關，但是遠視力結(jié)果對VF和QOL的解釋能力只有16%和34.8%[10]，這可以讓我們理解遠視力與VF、QOL之間的差別。白內(nèi)障術(shù)后能不再局限于遠視力，或者BCVA的研究，而是更關注于患者的視功能和生存質(zhì)量。以前很多有關白內(nèi)障手術(shù)后生存質(zhì)量的研究都旨在幫助患者脫盲后患者的主觀感受。但是，現(xiàn)在的白內(nèi)障手術(shù)早已不是僅僅起到恢復自理能力的效果。本研究選擇年齡相關性白內(nèi)障患者，全身情況相對良好，無糖尿病，腎臟疾患等嚴重的慢性病癥，無眼部嚴重的并發(fā)癥，所以白內(nèi)障術(shù)后目標在幫助他們改善視覺質(zhì)量，真正使老年人在社交能力和心理狀態(tài)上樹立信心。在本研究中，術(shù)后2.2mm切口組患者自覺有更好的感覺適應和視功能。具體表現(xiàn)在明視、暗視、眩光、無眩光的適應，原因可能與SIA相關。本研究中顯示，術(shù)后3mo兩組VF,QOL各指標分數(shù)差異較術(shù)后1wk有縮小趨勢，這表明隨著時間推移，個體逐漸自我調(diào)節(jié)達到適應。QOL得分情況與VF結(jié)果相似，從兩組患者生存質(zhì)量改善情況來看，術(shù)后1wk患者的自理能力，日?；顒?，社會能力都得到了快速改善。但QOL的測定受多種因素影響，患者不同的年齡，職業(yè)，術(shù)前視力以及對手術(shù)的心理期望值都對結(jié)果造成影響[7]。心理狀態(tài)的建設也受到多種因素影響，且是一個長期的過程，恢復較前三項慢。

本研究借鑒了國內(nèi)外學者對于不同切口白內(nèi)障手術(shù)的方法，發(fā)現(xiàn)在不同的切口設計中，植入人工晶狀體雖然都為單焦晶狀體，但型號各不相同?？赡苁强紤]到專為不同切口大小設計的晶狀體能最大程度體現(xiàn)優(yōu)勢。姚克等[13]在2.2mm透明角膜切口中植入的是Akreos MI60型人工晶狀體，文章報道選擇不同的單焦人工晶狀體在不同切口白內(nèi)障手術(shù)中對視覺質(zhì)量的影響沒有統(tǒng)計學的差異。因此，本研究中針對2.2mm的透明角膜切口，聯(lián)合植入了Akreos MI60型人工晶狀體。這是一種特殊設計的人工晶狀體。與前一代適用于微小切口的人工晶狀體相比，它具有更好的置中性和穩(wěn)定性。4個襻的對稱設計使之在囊袋內(nèi)不容易傾斜。由于彗差是導致產(chǎn)生高階像差的第二大原因[14]，而IOL得偏位，傾斜都會產(chǎn)生彗星像差。所以，這一新型的人工晶狀體獲得了更佳的視覺質(zhì)量[15]。Akreos MI60型人工晶狀體的另一大特點是4個襻向前10度成角，這一設計使晶狀體更貼合于晶狀體后囊膜，有效減少了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥，甚至有報道相同人工晶狀體植入后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率高達35%，但隨著超乳設備，技術(shù)的日趨完善，人工晶狀體的改進，這一發(fā)生率已大大降低。本研究因為隨訪時間短，尚未發(fā)現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障患者。

總之，2.2mm切口同軸超聲乳化聯(lián)合Akreos MI60型人工晶狀體植入手術(shù)治療年齡相關性白內(nèi)障取得了非常好的結(jié)果。手術(shù)方法安全，且獲得了更優(yōu)于傳統(tǒng)3.0mm切口的視覺質(zhì)量。本研究量本數(shù)量還小，隨訪時間還不夠長，關于后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率以及患者生活質(zhì)量的改善更有待進一步研究。

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Clinical evaluation of two different-incision phacoemulsifications

Chen Zhao, Yu-Qun Zhang, Jie Cen, Pei-Yan Hua

Pei-Yan Hua. Department of Ophthalmology,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China. huapeiyan2008@126.com

2016-06-07Accepted：2016-10-11

?AIM: To study and compare the outcomes of coaxial 2.2 mm phacoemulsiflcation with conventional coaxial 3 mm small-incision cataract surgery.

intraocular lens; cataract; vision function

(200092)中國上海市，上海交通大學附屬新華醫(yī)院眼科

趙晨，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障。

華佩炎，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障.huapeiyan2008@126.com

2016-06-07

2016-10-11

Zhao C, Zhang YQ, Cen J,etal. Clinical evaluation of two different-incision phacoemulsifications.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2019-2021

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.09