飛秒激光聯(lián)合LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的變化

劉　娟，胡恩海

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飛秒激光聯(lián)合LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的變化

劉娟，胡恩海

Department of Ophthalmology,Jianhu Jianyang Yanke Hospital, Jianhu 224700, Jiangsu Province, China

?METHODS: A retrospective case series. A total of 89 cases 178 eyes were chosen from Jan.2014 to Dec.2015. There were 46 cases (92 eyes) in FS-LASIK and 43 cases 86 eyes in LASIK. The visual acuity, refraction state, subjective visual quality score, high order aberration were measured at 6mo after surgery.

?RESULTS: All patients underwent operation smoothly, and no complication was observed during and after surgery; there was no statistically significant difference between two groups at visual acuity (P>0.05). Postoperative diopter compared with preoperative expectations diopter difference is statistically significant between two groups (P<0.05). Subjective visual quality score was compared statistically significant postoperative 6mo in two groups(P<0.05). Six months after surgery in the two groups of patients with corneal aberration RMS values, spherical aberration and coma compared with preoperative increases, more than the expansion of the size of the FS-LASIK group low mechanical plate layer knife group, the difference was statistically significant (P<0.05).

?CONCLUSION: Femtosecond laser corneal flap is more accurate and reliable and the discrete degree is smaller. It can make more thin corneal flap. Femtosecond laser disc of LASIK surgery compare with traditional mechanical plate layer knife following LASIK has better visual quality.

目的：對比飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond-laserinsitukeratomileusis，femto-LASIK)與傳統(tǒng)機(jī)械板層刀制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)治療屈光不正患者術(shù)后視覺質(zhì)量的變化。

方法：回顧性病例研究。選擇我院2014-01/2015-12進(jìn)行屈光手術(shù)的患者89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼。術(shù)后隨訪6mo，觀察患者的視力、屈光狀態(tài)、主觀視覺質(zhì)量評分、高階像差等情況。

結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，角膜瓣均制作成功，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后屈光度與術(shù)前預(yù)期屈光度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后6mo主觀視覺調(diào)查質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6mo飛秒激光組和機(jī)械板層刀組角膜像差均方根值、球差及彗差較術(shù)前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但飛秒激光組增加的幅度比機(jī)械板層刀組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：飛秒激光制作角膜瓣更精確可靠，離散度更小，可以制作更薄的角膜瓣，飛秒激光制瓣的LASIK較傳統(tǒng)機(jī)械板層刀LASIK術(shù)后可以獲得更好的視覺質(zhì)量。

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；視力；主觀視覺調(diào)查質(zhì)量評分；高階像差

引用：劉娟，胡恩海.飛秒激光聯(lián)合LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的變化.國際眼科雜志2016;16(11):2095-2098

0　引言

屈光手術(shù)是指改變眼既有屈光狀態(tài)的手術(shù)，包括阻止近視度數(shù)加深或者干預(yù)高度近視眼視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病理過程的手術(shù)。當(dāng)前臨床上屈光手術(shù)的重點(diǎn)是屈光矯正手術(shù)，以減輕或消除近視度數(shù)，散光度數(shù)為最常見。當(dāng)前主流的屈光手術(shù)為準(zhǔn)分子激光角膜屈光矯正手術(shù)，其中準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)被廣泛應(yīng)用，其關(guān)鍵步驟是在角膜基質(zhì)床上行激光切削，再將角膜瓣復(fù)位[1]。術(shù)后無明顯刺激癥狀，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，有效視力恢復(fù)快為其特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是保留了角膜上皮層及彈力層，符合角膜屏障生理，術(shù)后基本無角膜基質(zhì)混濁(haze)出現(xiàn)。隨著飛秒激光的出現(xiàn)，飛秒LASIK中的飛秒制瓣可以按照預(yù)設(shè)參數(shù)，包括角膜瓣厚度、直徑、瓣蒂的位置以及側(cè)切角度等，在計(jì)算機(jī)精確控制下完成。為了比較傳統(tǒng)機(jī)械板層刀制作角膜瓣和飛秒激光制作角膜瓣在安全性、有效性、可預(yù)測性及患者視覺質(zhì)量的區(qū)別，進(jìn)行回顧性研究，選取2014-01/2015-12進(jìn)行屈光手術(shù)的患者89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼，進(jìn)行對比研究后報(bào)告如下。

組別例(眼)男/女年齡(歲)等效球鏡(D)柱鏡(D)角膜厚度(μm)角膜曲率(D)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(個(gè)/mm2)飛秒激光組46(92)25/2125.43±3.11-6.25±3.6-1.47±0.38540±2844.61±1.40125.13±14.67機(jī)械板層刀組43(86)20/2327.46±6.65-5.2±3.3-0.99±0.45559±2743.93±1.17121.15±12.42 t/χ21.2651.403.8021.1071.6421.7931.29P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1　對象和方法

1.1對象選取2014-01/2015-12在我院進(jìn)行屈光手術(shù)的患者89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～35歲；(2)屈光不正的度數(shù)小于-8.00D，散光小于5.00D；(3)完整隨訪6mo的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部有活動(dòng)性感染及(或)炎癥性病變；(2)眼瞼異常如瞼裂閉合不全、內(nèi)翻倒睫等；(3)嚴(yán)重干眼癥患者；(4)圓錐角膜患者；(5)精神疾病患者；(6)不能完成術(shù)后隨訪6mo的患者。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2方法術(shù)前與患者溝通，了解患者的職業(yè)、生活習(xí)慣及做手術(shù)的目的，并向患者告知手術(shù)的預(yù)期和實(shí)際效果及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，所有患者均知情同意。術(shù)前常規(guī)全面眼科檢查：裸眼視力、近視力、最佳矯正視力、眼壓、眼位，術(shù)前連續(xù)3d用3g/L氧氟沙星點(diǎn)眼，每天4次。按內(nèi)眼手術(shù)要求用9g/L生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，患者平臥位，使用5g/L丁卡因表面麻醉，使用角膜記號筆在角膜周邊表面角膜瓣蒂對側(cè)做標(biāo)記，便于術(shù)后角膜瓣準(zhǔn)確復(fù)位。放置負(fù)壓吸引環(huán)，使環(huán)中心與瞳孔中心重合，環(huán)周與眼球緊密接觸，不留縫隙，腳踏啟動(dòng)負(fù)壓吸引泵，負(fù)壓吸引眼球壓力達(dá)到要求時(shí)，飛秒組使用飛秒激光制作角膜瓣，機(jī)械板層刀組使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣。用事先設(shè)計(jì)好的各項(xiàng)治療參數(shù)輸入控制激光機(jī)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行切削。激光切削完成后，角膜基質(zhì)床面及角膜瓣內(nèi)面用平衡鹽液稍作沖洗，然后用沖洗針頭將角膜瓣復(fù)位，再將沖洗針頭插入瓣下用BSS液輕輕沖洗，同時(shí)注意按所做標(biāo)記對位，小心移除開瞼器，在結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)一滴3g/L氧氟沙星眼液，1滴皮質(zhì)類固醇眼液。囑患者眨眼，確定角膜瓣沒有移位，裂隙燈顯微鏡下檢查角膜瓣下沒有明顯異物后，點(diǎn)1滴人工淚液并蓋上透明眼罩。所有手術(shù)均為同一位高年資的主任醫(yī)師完成。術(shù)后3d，1wk，1、3、6mo隨訪，觀察患者的視力、屈光狀態(tài)、眼壓、角膜形態(tài)及角膜地形圖。術(shù)后6mo需進(jìn)行主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷并評分。使用日常生活問卷對患者多種日?；顒?dòng)的視覺滿意度調(diào)查。遠(yuǎn)距離視力用戶外活動(dòng)視力評估，中距離視力用看電腦視力評估，近距離視力用閱讀視力評估，視力滿意度由低到高用1～4分進(jìn)行主觀評價(jià)：很好(一點(diǎn)不受影響)4分；較好(偶爾受影響)3分；一般(明顯受影響但可以忍受)2分、差(嚴(yán)重受影響)1分。評分越高，視覺質(zhì)量越好。

表2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力的情況眼(%)

組別例(眼)術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo飛秒激光組46(92)84(91.3)84(91.3)86(93.5)機(jī)械板層刀組43(86)74(86.0)80(93.0)80(93.0)

表3　兩組患者術(shù)后不同時(shí)間屈光度比較　±s,D)

2　結(jié)果

2.1一般情況所有患者均順利完成手術(shù)，角膜瓣均制作成功，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.2術(shù)后兩組患者視力比較術(shù)后兩組患者不同時(shí)間裸眼視力達(dá)到或者超過術(shù)前最佳矯正視力眼數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=96.58、9.33、64.28，P>0.05，表2)。

2.3兩組患者術(shù)后屈光度與術(shù)前預(yù)期屈光度比較比較術(shù)后6mo平均等效球鏡，飛秒激光組為0.04±0.16(0.25～0.50)D，機(jī)械板層刀組為0.14±0.32(0.75～0.5)D，兩組患者術(shù)后6mo的屈光度與術(shù)前預(yù)期屈光度相差1.0D以內(nèi)者，其中飛秒激光組有88眼，機(jī)械板層刀組有62眼，兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.77，P>0.05，表3)。飛秒激光組術(shù)后3mo與術(shù)后1mo平均等效球鏡改變0.07D，術(shù)后6mo與術(shù)后3mo相差0.01D，屈光度改變0.08D；機(jī)械板層刀組術(shù)后3mo與術(shù)后1mo平均等效球鏡改變0.25D，術(shù)后6mo與術(shù)后3mo相差0.19D，屈光度改變0.44D，兩組患者術(shù)后屈光狀態(tài)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.02，P<0.05，表3)。

2.4兩組患者術(shù)后主觀視覺調(diào)查質(zhì)量評分比較兩組患者術(shù)后6mo主觀視覺調(diào)查質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.5兩組患者術(shù)后6mo高階像差比較術(shù)后6mo飛秒激光組和機(jī)械板層刀組角膜像差均方根值、球差及彗差較術(shù)前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.697、2.048、2.037、2.031、1.976、2.014，P<0.05)，但飛秒激光組增加的幅度比機(jī)械板層刀組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.323、0.867、1.333，P<0.05，表5)。

表4　兩組患者術(shù)后6mo主觀視覺調(diào)查質(zhì)量評分比較　，分)

表5　兩組患者手術(shù)前后6mo角膜像差均方根值比較　，μm)

3　討論

1990年代早期，廣受歡迎的PRK因術(shù)后刺激癥狀重、有效視力波動(dòng)、潛在的激素性高眼壓和haze等，很快受到了LASIK的沖擊。LASIK術(shù)具有上皮-前彈力層-前基質(zhì)瓣的屏障，保證了術(shù)后反應(yīng)輕微，屈光穩(wěn)定，有效視力迅速恢復(fù)，用藥時(shí)間縮短，并且?guī)缀鯖]有haze的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國內(nèi)屈光手術(shù)仍以機(jī)械刀LASIK為主流，角膜瓣的制作是LASIK的重要步驟，而術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后效果也多與這方面相關(guān)，制作一個(gè)優(yōu)質(zhì)的角膜瓣直接關(guān)系到術(shù)后能否獲得良好的視覺質(zhì)量以及減少并發(fā)癥發(fā)生。 微型角膜刀制作的角膜瓣厚度不均勻，越靠近角膜中央?yún)^(qū)，角膜瓣越薄，且部分患者制瓣過程中角膜緣血管出血，角膜瓣下角膜基質(zhì)床潮濕，潮濕環(huán)境下角膜基質(zhì)床吸收激光能量，激光能量衰減[1]。1989年McDonald及Seiler 分別首次用波長193nm的準(zhǔn)分子激光開始準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)。美國FDA隨診2a的臨床驗(yàn)證表明其安全有效。準(zhǔn)分子激光與生物組織作用時(shí)發(fā)生的不是熱反應(yīng)，而是光解反應(yīng)，所以準(zhǔn)分子激光具有穿透力微弱、對臨近組織熱損傷小、切削面光滑等生物學(xué)特征，被廣大臨床醫(yī)生所廣泛應(yīng)用。2001年美國FDA正式批準(zhǔn)Intralase飛秒(第一代飛秒激光)，飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外激光，波長1 053nm，是人類在目前的實(shí)驗(yàn)條件下所能獲得的最短脈沖，持續(xù)時(shí)間短，能夠聚焦于直徑3nm的空間區(qū)域進(jìn)行精確切削，并在透明組織中不被吸收，幾乎沒有能量衰減[1-2]。應(yīng)用于眼科臨床至今，飛秒激光技術(shù)已成為角膜屈光手術(shù)的最新、最熱的方式，由于飛秒激光技術(shù)是一種100%的無刀手術(shù)方法，具有高精準(zhǔn)性、高預(yù)測性及高安全性，使其成為了越來越多的屈光不正患者的選擇，也成為了未來屈光手術(shù)的重點(diǎn)發(fā)展方向。飛秒激光在屈光手術(shù)中的應(yīng)用日益成熟，其制作的角膜瓣光滑且厚度均勻，聯(lián)合準(zhǔn)分子激光用于近視矯正實(shí)現(xiàn)全程無刀手術(shù)，大大減少了手術(shù)并發(fā)癥，這種手術(shù)術(shù)中需要準(zhǔn)分子激光屈光消融，稱為femto-LASIK術(shù)。因準(zhǔn)分子激光的精確度很大程度上依賴于角膜術(shù)中環(huán)境和組織特性，而飛秒激光是在上皮屏障完整性未受影響的前提下制作角膜瓣，為基本密閉空間的穩(wěn)定操作，故術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)很少，其切除的微透鏡厚薄均勻一致、邊緣整齊、精確性好、可預(yù)測性佳[1,3]。

本文回顧性分析我院2014-01/2015-12進(jìn)行屈光手術(shù)的患者并完成術(shù)后6mo隨訪的完整病歷89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼。兩組患者均順利完成手術(shù)，角膜瓣均制作成功，無碎瓣、游離瓣等不良瓣的情況，術(shù)后觀察角膜瓣無明顯水腫，無危害視力的并發(fā)癥發(fā)生。證明無論是飛秒激光LASIK還是傳統(tǒng)機(jī)械板層刀制瓣的LASIK手術(shù)，均是安全有效的。有些研究學(xué)者認(rèn)為，飛秒激光角膜刀在手術(shù)安全性和術(shù)后效果上要優(yōu)于角膜板層刀[1,4-6]。已報(bào)道機(jī)械微型角膜刀制瓣一些并發(fā)癥有游離瓣、碎瓣、紐扣瓣、負(fù)壓吸引較長、角膜瓣皺褶、角膜瓣下感染[1,7-8]。本研究表明，無論采用飛秒激光還是機(jī)械板層角膜刀都取得了很好的效果，視力明顯比術(shù)前提高， 兩組患者術(shù)后屈光度與術(shù)前預(yù)期屈光度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可能原因?yàn)椋盒g(shù)中角膜基質(zhì)切削量較大導(dǎo)致術(shù)后中央角膜厚度較薄，生物力學(xué)發(fā)生改變，在眼內(nèi)壓的作用下角膜中央向前突出而導(dǎo)致輕微的屈光度回退；準(zhǔn)分子激光治療儀切削的系統(tǒng)誤差；患者的配合欠佳也會造成屈光度輕微殘留[1]。另外考慮本次研究樣本量太小，還有就是手術(shù)醫(yī)師水平及手術(shù)機(jī)械的穩(wěn)定性導(dǎo)致。兩組患者術(shù)后6mo主觀視覺調(diào)查質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，充分證明飛秒激光制作角膜瓣更精確可靠，離散度更小，可以制作更薄的角膜瓣，飛秒激光能對角膜進(jìn)行更為精細(xì)的切削，瓣膜的邊緣非常平整，厚度也很均勻，并且角膜瓣的大小、厚度、蒂的位置都可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行自由設(shè)定[1]，所以會有更高的主觀視覺質(zhì)量評分，無論是在遠(yuǎn)距離、中距離還是近距離，患者均感覺滿意。

屈光手術(shù)后像差的變化是評估視覺質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)，而人眼像差主要由角膜像差和眼內(nèi)像差(房水、玻璃體、晶狀體像差)組成[9]。高階像差是評價(jià)視覺質(zhì)量的重要指標(biāo)，準(zhǔn)分子激光術(shù)后高階像差越小，視覺質(zhì)量就越高。學(xué)者Kim等[10]研究表明，應(yīng)用飛秒激光制作角膜瓣比機(jī)械板層角膜刀產(chǎn)生更少的高階像差，有研究表明角膜屈光手術(shù)可以幫助患者達(dá)到正常視力，而視覺質(zhì)量有不同程度的下降，尤其表現(xiàn)在高階像差方面[11]。在本研究中顯示，術(shù)后6mo兩組患者的角膜像差均方根值、球差及彗差較術(shù)前增加，飛秒激光組增加的幅度比機(jī)械板層刀組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。

綜上，飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)與傳統(tǒng)機(jī)械板層刀制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療屈光不正患者均有效、安全。飛秒激光制作角膜瓣更精確可靠，離散度更小，可以制作更薄的角膜瓣。飛秒激光制瓣的LASIK術(shù)較傳統(tǒng)機(jī)械板層刀LASIK術(shù)可以獲得更好的視覺質(zhì)量。而本文樣本量過少，隨訪時(shí)間短，觀察項(xiàng)目較少，故后期將陸續(xù)完成后續(xù)研究。

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Changes of visual quality after femtosecond laser combined with LASIK

Juan Liu, En-Hai Hu

Juan Liu. Department of Ophthalmology,Jianhu Jianyang Yanke Hospital, Jianhu 224700, Jiangsu Province, China. zsjrrrr@126.com

2016-07-30Accepted：2016-09-29

?AIM: To compare the change of visual quality of femtosecond-laserinsitukeratomileusis (FS-LASIK) and laserinsitukeratomileusis (LASIK) for myopia.

laserinsitukeratomileusis; femtosecond-laserinsitukeratomileusis; visual acuity; subjective visual quality score; high order aberration

(224700)中國江蘇省建湖縣，建湖建陽眼科醫(yī)院眼科

劉娟，副主任醫(yī)師，研究方向：視光、斜弱視。

劉娟.zsjrrrr@126.com

2016-07-30

2016-09-29

Liu J, Hu EH. Changes of visual quality after femtosecond laser combined with LASIK.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2095-2098

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.28