龐卓超

（佛山市中醫(yī)院婦科，廣東佛山528000）

健脾利濕中藥對復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病患者陰道免疫因子的影響

龐卓超

（佛山市中醫(yī)院婦科，廣東佛山528000）

目的觀察健脾利濕中藥對復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）的陰道局部免疫功能的影響。方法將50例RVVC患者隨機分為中西醫(yī)結(jié)合治療組（治療組）和對照組，兩組患者均根據(jù)敏感藥物進行強化治療及鞏固治療，療程共3個月，治療組根據(jù)辨證以完帶湯加減同治，分別觀察兩組對陰道局部免疫因子的影響。結(jié)果50例中共有39例完成隨訪，其中治療組21例、對照組18例，隨訪率為78％。治療組患者治療后陰道灌洗液IFN-γ水平明顯下降，與治療前比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），IL-4水平治療前后比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。對照組患者治療前后陰道灌洗液IFN-γ及IL-4水平比較差異無顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論健脾利濕方藥能顯著改善復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）的細胞免疫功能，降低RVVC復發(fā)率及延長復發(fā)時間，從而提高RVVC的遠期療效。

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。唤∑⒗麧?；陰道免疫因子

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。╮ecurrent vulvovaginnalcandidiasis，RVVC）是婦女常見的下生殖道炎癥，1年中發(fā)作4次或4次以上有癥狀的VVC稱為復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）。流行病研究發(fā)現(xiàn)有75％的育齡婦女一生中至少患過1次外陰陰道假絲酵母菌病。45％育齡婦女經(jīng)歷過2次或2次以上的發(fā)作。RVVC的發(fā)生率約5％。臨床上即使嚴格遵循診治規(guī)范［1］，對陰道分泌物進行真菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選取敏感藥物進行強化治療及鞏固治療，仍然有部分患者在治療結(jié)束后復發(fā)，個別患者甚至在鞏固治療過程中就出現(xiàn)復發(fā)［2］。因此，在現(xiàn)有抗真菌藥物治療的基礎(chǔ)上，如何進一步提高RVVC的遠期治療效果是當前臨床工作的難點之一。近年來的研究認為，陰道局部的細胞免疫功能在RVVC的發(fā)病與復發(fā)中起著重要的作用［3-5］。而中藥在調(diào)節(jié)機體免疫功能方面有著獨特的優(yōu)勢，如果與抗真菌藥物聯(lián)合應用，有可能提高RVVC的遠期療效。本研究對中醫(yī)辨證為脾虛濕困證的RVVC患者采用在常規(guī)抗真菌治療的基礎(chǔ)上配合以“完帶湯”方劑的基礎(chǔ)上加減的代煎湯劑，治療3個月，探討其能否有效提高RVVC的遠期療效，并觀察治療過程對RVVC患者陰道局部免疫狀態(tài)的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料

選取2015年9月至2016年7月在佛山市中醫(yī)院就診的生育年齡的RVVC患者，共39例。年齡介于19歲至40歲。

1.2診斷標準

①西醫(yī)診斷標準參照第七版《婦產(chǎn)科學》，對有陰道炎癥狀或體征的婦女，若在陰道分泌物中找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲即可確診為VVC，一年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學證實的VVC發(fā)作4次或以上，則診為RVVC［1］。

②中醫(yī)證型判斷按國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］中脾虛濕困型帶下病的辨證：分泌物色白或淡黃，量多如涕，無臭，綿綿不斷。惡心納少，腰酸神倦。舌淡胖，苔白膩，脈緩弱。

1.2.1納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準者；

②18歲～60歲有性生活婦女；

③月經(jīng)周期在21～45天之內(nèi)；

④中醫(yī)證型符合脾虛濕困：分泌物色白或淡黃，量多如涕，無臭，綿綿不斷。惡心納少，腰酸神倦。舌淡胖，苔白膩，脈緩弱。

1.2.2排除標準

①妊娠期、哺乳期婦女；

②一周內(nèi)接受過抗真菌藥物及陰道沖洗者；

③合并內(nèi)外科急慢性、重癥疾病和免疫系統(tǒng)疾病，正在服用免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑者；入組前3個月內(nèi)曾有免疫接種者.

④對克霉唑過敏者；

⑤月經(jīng)周期少于21天或大于45天者。

1.2.3病例分組與治療方法

按照隨機數(shù)字表第13行最左開始連續(xù)取40個數(shù)字，單數(shù)歸入A組（西藥對照組）、雙數(shù)歸入B組（中藥+西藥聯(lián)合治療組）。A組參考2012年外陰陰道假絲酵母菌病診治規(guī)范修訂稿［7］，予西藥凱尼汀栓劑（克霉唑陰道片500mg）（由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）治療，急性期予強化治療，凱尼汀栓劑（500mg）陰道內(nèi)放置，就診當天開始，分別于第1、4、7天陰道內(nèi)放置，不進行陰道沖洗；鞏固期于強化治療后予凱尼汀栓劑（500mg）陰道內(nèi)放置，每周1次，不進行陰道沖洗。B組在A組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用西藥治療同時辨證給予健脾利濕中藥方口服進行治療。分別觀察治療前后癥狀和體征評分、實驗室檢查結(jié)果（假絲酵母菌檢測、陰道灌洗液中IFN-γ及IL-4等），將其結(jié)果進行統(tǒng)計學處理。治療過程中出現(xiàn)其他病原菌感染者，以針對性用藥，相應治療。

2　標本采集及處理

2.1假絲酵母菌檢測法

直接用一根消毒棉簽取陰道壁中內(nèi)1/3、穹窿部的分泌物，以生理鹽水稀釋，涂于高溫消毒過的載玻片中央，厚薄均勻，高倍顯微鏡下查白帶常規(guī)（清潔度、白細胞、假絲酵母菌、滴蟲）后，用另一只消毒棉簽取陰道分泌物，用細菌性陰道病診斷試劑盒（唾液酸酶法）檢測。（由佛山市中醫(yī)院檢驗室操作）

2.2免疫因子的檢測

所有對象均以3mL生理鹽水沖洗宮頸陰道部及陰道上段，在后穹窿吸取灌洗液約200～280mL，3 500 r/min離心5min（冷凍離心機），收集上清液置-20℃冰箱保存。婦科檢查時發(fā)現(xiàn)陰道分泌物為血性或陰道灌洗液為血性均視為不合格樣本，以排除血液中全身性免疫因子的干擾。

主要試劑干擾素γ（IFN-γ）和白介素-4（IL-4）的ELISA試劑盒購自美國RB公司。

檢測方法采用EL ISA法（酶聯(lián)免疫吸附試驗）檢測陰道灌洗液IFN-γ和IL-4濃度。分別取50μL保存的上清液樣本，嚴格按照上述2種試劑盒的說明書進行操作，在酶標儀上以450 nm波長測樣本的吸光度值，同時根據(jù)試劑盒提供的標準品制作標準曲線，計算樣本中IFN-γ和IL-4濃度。

3　治療方法

3.1綜合治療

治療期間注意誘因的消除，停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素等，并要注意個人衛(wèi)生，改變不良習慣。治療過程中需禁性生活或嚴格使用避孕套。性伴侶如有龜頭、包皮炎等相關(guān)疾病需同步治療。合并其他病原體感染同時治療。

3.2西藥治療

參考2012年外陰陰道假絲酵母菌病診治規(guī)范修訂稿，予西藥凱尼汀栓劑（克霉唑陰道片500mg）（由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）治療，急性期予強化治療，凱尼汀栓劑（500mg）陰道內(nèi)放置，就診當天開始，分別于第1、4、7天陰道內(nèi)放置，不進行陰道沖洗；鞏固期于強化治療后予凱尼汀栓劑（500mg）陰道內(nèi)放置，每周1次，不進行陰道沖洗。治療過程中出現(xiàn)其他病原菌感染者，以針對性用藥，相應治療［1］。

3.3中藥治療與服法

以完帶湯（《傅青主女科》）為基礎(chǔ)方，具體藥物組成如下：白術(shù)20 g山藥20 g黨參15 g白芍10 g車前子15 g蒼術(shù)10 g甘草5 g陳皮5 g黑芥穗5 g柴胡10 g。若脾虛及腎，兼腰酸者，酌加續(xù)斷、杜仲、菟絲子溫補腎陽；若帶下日久，滑脫不止者，酌加芡實、龍骨、牡蠣、魚古等固攝止帶；若脾虛濕郁化熱加用黃柏、蒲公英、紫花地丁、車前子等清熱除帶。

急性期強化治療連服7天，鞏固治療于強化治療后第一、二、三次月經(jīng)凈后3～7 d，予完帶湯化裁，連服7天，隔周再服7天。

以上中藥均由佛山市中醫(yī)院中藥房提供，并交由本院制劑中心統(tǒng)一制成水煎劑。制劑過程中使用韓國進口的韓藥抽出機（Model：HI）.All0），每一劑藥濃縮成300mL，最后由藥液包裝機真空包裝成兩小包，每小包150ml。包裝上標注用法用量、保存方法、保質(zhì)期。每天一劑，分2次早晚服用。

4　結(jié)果

兩組患者在經(jīng)過規(guī)定療程的治療后，治療組無復發(fā)，1人因工作調(diào)動失訪，對照組有2人復發(fā)，復發(fā)率為11.1％。

表1　兩組治療前后陰道灌洗液中IFN-γ及IL-4水平變化的比較（±s）

表1　兩組治療前后陰道灌洗液中IFN-γ及IL-4水平變化的比較（±s）

組別觀察組例數(shù)21對照組18檢測時間治療前治療后治療前治療后IFN-γ 3.7±0.8 2.62±0.61 3.37±0.9 3.13±0.82 IL-4 4.08±0.68 3.58±0.8 3.53±1.08 4.0±0.39

兩組治療前后陰道灌洗液中干擾素γ（IFN-γ）和白介素-4（IL-4），水平比較變化。表1結(jié)果表明，治療組患者治療后陰道灌洗液IFN-γ水平明顯下降，與治療前比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），IL-4水平治療前后比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。對照組患者治療前后陰道灌洗液IFN2γ及IL-4水平比較差異無顯著性意義（P＜0.05）。

5　討論

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的病因及發(fā)病機制復雜，假絲酵母菌是陰道正常菌群組成之一，在維持陰道菌群的生態(tài)平衡及陰道自凈過程中起一定作用，只有在優(yōu)勢繁殖時才會引起假絲酵母菌性陰道炎。而對于外陰陰道假絲酵母菌病的治療方面西醫(yī)多使用抗真菌藥物進行局部或全身治療，由于真菌的耐藥性，及常用抗真菌藥物不具備重建陰道內(nèi)正常菌群的作用，從而常造成治療效果不佳，患者病程遷延。而抗真菌藥所造成的不良反應也較常見，特別是口服藥造成的胃腸反應和肝腎功能損害、過敏反應等。目前，專門針對復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療規(guī)范主要通過延長治療時間而達到預防復發(fā)的效果，均需要在強化治療好轉(zhuǎn)后進行為期6個月的鞏固治療，治療周期長，患者依從性亦差。針對陰道內(nèi)菌群環(huán)境重建的方法，有口服乳酶生片及陰道局部使用乳桿菌活菌膠囊等配合治療，但效果仍待進一步觀察。正是由于其病因復雜、頑固難愈以及對婦女身心影響，復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病已成為臨床醫(yī)學的難點和研究的熱點。

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病反復發(fā)作，治療棘手，目前復發(fā)機理不明確，近年來，國內(nèi)外學者多著手研究RVVC患者的陰道局部免疫環(huán)境情況，并提出RVVC的發(fā)生可能與陰道局部免疫環(huán)境異常相關(guān)。如廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院的鄧敏端等人，通過對RVVC患者的陰道灌洗液，采用ELISA法檢測其IFN-γ及IL-4濃度，發(fā)現(xiàn)RVVC組與VVC組陰道灌洗液中IFN-γ的表達水平明顯高于對照組，IL-4的表達水平明顯低于對照組，通過檢測RVVC患者陰道灌洗液中的細胞因子，可以基本反映出患者陰道局部細胞免疫狀況，可作為對RVVC治療監(jiān)測的指標之一［5，8］。再者，有廣州醫(yī)學院附屬醫(yī)院車坤蘭等人有題為《復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病陰道局部IFN-γ和IgE水平測定》的學術(shù)論文，亦證實陰道細胞因子與RVVC的發(fā)生有相關(guān)性。

祖國醫(yī)學無復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病這一病名，而歸之于的“帶下病”、“陰癢”的范疇，“帶下”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·骨空論》：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！彼濉こ苍健吨T病源候論》首次提出“帶下病”的名稱，指出帶下有青、黃、赤、自。黑五色各候，配屬五臟，指出五臟俱虛損者，為五色帶俱下。《沈氏女科輯要箋正·帶下》則對帶下病的臨床變現(xiàn)有了較為具體的描述：如期太多，或五色調(diào)雜及腥穢者，斯為病候。《女科證治約旨》說：“若外感六淫，內(nèi)傷七情，醞釀成病，致帶脈縱弛，不能

約束諸脈經(jīng)，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也?！?/p>

帶下病的主要病因病機為濕邪侵犯和臟腑氣血功能失調(diào)，尤其是脾、腎、肝三臟。而濕熱下注則是帶下病中最常見的證型，而歸根結(jié)底其癥結(jié)在于脾虛失運，任脈不固，帶脈失約?，F(xiàn)代中醫(yī)對復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的治療研究取得了很大進展，中西醫(yī)結(jié)合治療RVVC取得了良好的療效，動物模型及臨床研究的結(jié)果顯示，中藥口服在治療VVC方面具有一定的療效，甚至有可能達到與抗真菌藥物相近的治療效果［10-12］。朱玲、羅頌平、許麗綿等從中醫(yī)的整體觀方面探討RVVC的治療策略，強調(diào)鞏固治療中祛邪的同時更為重要的是提高患者抗病能力，恢復或鞏固正氣［13］。黃英源、鄧敏端、楊秀文等提出中藥周期治療RVVC的新思路，其研究提示中藥周期療法組方具有改善患者陰道局部細胞免疫功能的作用，中藥周期療法充分體現(xiàn)了中醫(yī)學對疾病的治療重在辨證施治的特色［8］。然而，盡管中醫(yī)藥在結(jié)合RVVC的報道如此多不勝數(shù)，但對于中醫(yī)中藥治療、預防RVVC的效果卻缺乏嚴謹、科學的研究，對其治療機理更加是乏善可陳。

現(xiàn)代中藥藥理研究證明，中藥具有扶正固本、調(diào)整氣血陰陽和臟腑功能的作用，能增強細胞免疫及體液免疫功能，以及增強巨噬細胞的吞噬功能；還有一些中藥對免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用［14］。本研究所采用的中藥組方中，白術(shù)、山藥、黨參、甘草等均具有免疫增強或免疫調(diào)節(jié)作用。因此，對RVVC患者采用以改善機體免疫功能為主的中藥治療，將會使患者陰道局部免疫失衡的狀況得到改善，從而提高其遠期療效。

本研究表明，以完帶湯（《傅青主女科》）為基礎(chǔ)方，攻補兼施，共奏健脾益氣，升陽除濕之功效?！氨孀C論治”與“辨病論治”相結(jié)合，能顯著改善RVVC患者陰道局部的細胞免疫功能，影響陰道內(nèi)對RVVC復發(fā)起關(guān)鍵作用的免疫因子，并降低該病復發(fā)率，延長復發(fā)時間，從而提高RVVC的遠期療效。

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【責任編輯：鄧軍文dengjunwen69@126.com】

Effect of Chinese Medicine invigorating spleen to remove dampness on immune factors of vulv-vagina recurrent Candida Mycoderma sufferers

PANG Zhuo-chao

（Department of gynaecology Foshan traditional Chinese medicine hospital，F(xiàn)oshan 528000，China）

Objective to observe the spleen of TCM with dampness to recurrent vulva vagina candida disease（RVVC）of vaginal local immune function.Methods 50 cases of RVVC patients were randomly divided into the cooperation of Chinese and western medicine treatment group（treatment group）and control group，two groups of patients were based on the sensitive drugs for intensive therapy and consolidation therapy，treatment，a total of 3 months，based on syndrome differentiation treatment group to finish with tonga subtraction word，respectively to observe the effects of two groups of vaginal local immune factors.Results there are 39 patients underwent follow-up in 50 cases，including 21 cases of treatment group and 18 cases of control group，the follow-up rate was 78％.Treatment group after treatment in patients with vaginal lavage IFN-gamma levels significantly decreased，compared with before treatment，significant differences（P＜0.05），the level of IL-4 significant comparative differences before and after treatment（P＜0.05）.The control group before and after treatment in patients with vaginal lavage IFN-gamma and IL-4 level there was no significant difference compared significance（P＞0.05）.Conclusion the spleen can significantly improve the formulas with dampness recurrent vulva vagina candida disease（RVVC）cellular immune function，reduce the recurrence of RVVC recurrence rate and prolong time，thus improve the long-term curative effect of RVVC.

recurrent genital vaginal candida disease；invigorating spleen to remove dampness；vaginal immune factors

R711.7

A

1008-0171（2016）05-0076-05

2016-08-21

龐卓超（1981-），女，廣東佛山人，佛山市中醫(yī)院主治中醫(yī)師。