兒童包莖的治療進展

丁旭鋒 金保方 凌芳 蔡益娟 鄭華平

【摘要】兒童包莖是兒童常見疾病，易引起兒童尿路感染，影響兒童陰莖發(fā)育，易發(fā)展為成人包莖或包皮過長，并與生殖器腫瘤相關。兒童包莖的治療方法很多，本文介紹了十余種治療方法。盡管部分兒童包莖有自愈趨勢，但較早的適度的無痛的干預，可明顯減少包莖的近期危害，改善兒童包莖的預后。本文認為盡早進行手法上翻及包皮口擴張是對兒童包莖適度干預的最好的方法。采用一次性的包莖矯形擴張器進行持續(xù)性擴張是兒童包莖擴張的好方法。

【關鍵詞】兒童包莖；適度干預；包莖擴張；持續(xù)擴張法

The progress of treatment on children phimosisDING Xufeng1， JIN Baofang2， LING Fang1， CAI Yijuan1， ZHENG Huaping1. 1.Yixing City Maternal and Child Health Care Institute， Wuxi 214200， Jiangsu， China； 2.Department of Integrative Andrology， Zhongda Hospital， Southeast University， Nanjing 210029， Jiangsu， China

【Abstract】Children phimosis is a common disease， which could lead to urinary tract infections of children and affect their penile development. It is easy to develop into adult phimosis or prepuce， and is associated with genital cancer. There are many treatment methods of children phimosis， and this paper describes a dozen of them. Although some children have healing trend， earlier painless intervention can significantly reduce harm of phimosis， and improve outcomes. This paper argues that is the best way for children phimosis through appropriate intervention to turn over and expand the foreskin as early as possible. It is a good way for children phimosis to expand continually using disposable orthopedic dilator.

【Key words】Children phimosis； Appropriate intervention； Phimosis expansion； Continued expansion method

【中圖分類號】R697+.12【文獻標志碼】A

兒童包莖是兒童常見的先天性疾病，家長比較關注。兒童包莖適度有效干預后有利于兒童生殖器的發(fā)育和心理的健康發(fā)展。兒童包莖的干預治療方法有多種，各種方法均存在利弊，及早適度的干預可明顯改善兒童包莖的預后。近幾年來，臨床出現(xiàn)了多種兒童包莖治療的新方法。本文將詳細介紹兒童包莖的概念、危害、自愈性、各種治療方法及其利弊。

1兒童包莖的概念

兒童包莖是指兒童由于包皮口狹小，或包皮與陰莖頭粘連，使包皮不能向后翻開露出尿道口和陰莖頭。一般男童出生后都存在包莖，隨著年齡的增長部分包莖逐漸好轉(zhuǎn)。羅學宏教授[1]主張兒童包莖分為生理性包莖和病理性包莖。絕大多數(shù)小孩出生后都有生理性包莖，即包皮與陰莖頭之間發(fā)生粘連、包皮口狹小、包皮不能上翻、陰莖頭不能顯露。生理性包莖多半可在出生后數(shù)月逐漸自愈。病理性包莖是指其包莖在較長的時間內(nèi)（3歲以后）未能自愈[1]。目前臨床主張無癥狀的兒童包莖在3歲后即采用各種方法進行治療，對于有反復感染等癥狀的包莖主張及早解除包莖。

2兒童包莖的危害

不論生理性包莖還是病理性包莖都可能存在危害。兒童包莖的危害主要表現(xiàn)為近期危害和遠期危害。近期危害主要是小兒小便無力、小便分散、尿頻、包皮口反復感染、紅腫、尿痛、尿路感染、小兒有意抓撓陰莖。遠期的危害主要是影響陰莖的發(fā)育；反復引起包皮、陰莖頭部、尿道口感染及慢性炎癥增生，易導致成人包皮過長，成人包莖；包皮垢的長期積存是引起陰莖癌的主要因素[2]；長期包皮過長或包莖也可能影響男性性功能。因此對于兒童包莖有必要進行適度干預，以減少近期危害和遠期危害。在兒童時期，包皮包于陰莖頭上也有部分好處，起到保護陰莖頭的作用。如果在兒童時期包皮蓋于陰莖頭又能輕松地上翻清洗，不易引起局部感染，不影響兒童陰莖的發(fā)育，家長及兒童較容易接受。

3兒童包莖的發(fā)生率及自愈性

兒童到3周歲大部分生理性包莖可以自愈，3周歲后病理性包莖也存在自愈的可能。據(jù)報道出生9個月內(nèi)的兒童包莖發(fā)生率54%，而4歲內(nèi)有50/170的病例包莖好轉(zhuǎn)[3]；有報道認為5～6歲的兒童包莖的發(fā)率為15%[4]；另據(jù)報道小學生中只有8.63%存在包莖或包皮過長[5]。可見大部分兒童包莖可以自愈。

4兒童包莖治療的方法及利弊

4.1徒手漸進性上翻法

該方法是囑家長利用幫幼兒清洗外陰的機會，反復多次上推包皮，逐步擴大包皮口，露出陰莖頭，該方法可以加快包莖的自愈速度，每次上推包皮疼痛不明顯，幼兒易接受，但是時間較長，家長很難堅持，對于部分針孔型的包莖病例無效。

4.2徒手上翻擴張鈍性分離法

主要對年齡較小的幼兒，包皮無炎性粘連，或者包皮口較松但存在包皮內(nèi)板和陰莖頭粘連的患兒，小兒取平臥位，包皮口滴局麻藥，醫(yī)生用左手固定陰莖根部，右手拇指和食指捏住陰莖頭兩側(cè)，將包皮緩慢向上滑動，利用陰莖頭擴張包皮口，一定要控制速度，不能強行上翻，以包皮不出血無明顯裂口為度，外涂抗菌軟膏[6]。該方法存在引起疼痛、擴張效果不理想等不足之處。

4.3局部外用藥

自上世紀90年代起有多個學者采用類固醇外用治療兒童包莖[7-9]，該方法創(chuàng)傷小，治療費用很低，對兒童心理影響小，避免了麻醉及手術并發(fā)癥和外觀問題[10，11]。陳潤強等[12]報道使用莫米松乳膏對小兒包莖治療效果較好。皮質(zhì)類固醇具有抗炎、抗過敏、松解皮膚的作用[13]。局部外用皮質(zhì)類固醇治療包莖的機制可能是通過對粘連蛋白和纖維連接蛋白的分解作用，松解狹窄的包莖皮膚，分離包皮與陰莖頭的粘連而達到治療的目的[14]。一組800例3～5歲各型包莖用莫米松治療8周總有效率為87%[15]，該方法指導家長用莫米松乳膏每天用藥2次，每次用藥前清洗陰莖包皮，一手充分上翻包皮，另一手將藥膏均勻涂抹于包皮內(nèi)外板，然后將翻轉(zhuǎn)包皮復位。使用2～8周復診，療效較好。但該方法對于針孔型包莖療效較差。類固醇激素外用治療皮膚病，用藥量及用藥時間均較長，很少出現(xiàn)全身反應等不良反應的報道[16]。多篇文獻報道，局部類固醇外用治療包莖最長時間達2個月，未見明顯副作用[17，18]。該方法在我國臨床開展的并不廣泛，可能和家長對皮質(zhì)類固醇藥物有顧慮相關，也可能和外用藥時間較長、家長和兒童不易堅持相關。

4.4血管鉗包莖口擴張法

對于包皮口很小徒手上翻困難的病例，先在包皮口外涂或滴注局麻藥，采用蚊式鉗緩慢輕柔擴張包皮外口，以不損傷內(nèi)板、不引起皮膚裂口為宜，用力將包皮向根部推，至暴露尿道口，再用蚊式鉗或紗布鈍性分離包皮內(nèi)板與陰莖的粘連，暴露冠狀溝，過程中注意不能損傷包皮系帶，清除包皮垢后碘伏消毒，陰莖頭涂抹紅霉素眼膏，復原包皮[19]。該方法當時效果較明顯，但是疼痛較明顯，易引起包皮水腫及包皮皮膚裂開，有部分患兒經(jīng)過治療后對上翻包皮產(chǎn)生心理性恐懼，不能堅持后續(xù)的每天上翻清洗，影響了療效。

4.5氣囊擴張術

讓患兒平臥，消毒會陰部，術者戴上手套，雙手捏住尿道口最前端皮膚并向上提起，包皮口外涂表面麻醉藥或滴入表麻液，數(shù)分鐘表面麻醉后，將包皮試著向陰莖根部推翻，露出部分陰莖頭后用分離針或紗布分離包皮與陰莖頭之間的粘連。將氣囊擴張管置入包皮囊內(nèi)，助手向氣囊內(nèi)注入空氣，術者固定住氣囊近端和包皮口處，使包皮口處在氣囊最大的膨脹圓環(huán)上，擴張包皮口，保持約3～5 min，根據(jù)具體情況反復擴張，直到包皮口能平順外翻露出整個龜頭。清洗干凈龜頭后，在冠狀溝處涂抹上一層薄薄的紅霉素軟膏，翻回包皮，1周后復查，上翻包皮清洗干凈包皮囊內(nèi)的紅霉素軟膏殘渣，仍舊恢復包皮與陰莖頭原來的解剖關系，并告知家長定期上翻清洗[20]。采用氣囊擴張包皮口是近十余年來比較常用的方法，利用氣囊較軟的特點擴張包皮口比用血管鉗擴張損傷較小。該方法用專用包莖擴張氣囊擴張包皮口后，再上翻包皮，分離粘連，對患兒包皮損傷較小，但是仍引起明顯疼痛，術后家長上翻較困難。

4.6擴張器擴張

用血管鉗或氣囊擴張包皮口都屬一次性擴張，擴張效果不持久，對皮膚的擴張不充分，有人發(fā)明了能擴張時間較長的包莖擴張器。邢鐵軍等[21]報道采用自制的包莖擴張器一次擴張包莖30min，擴張效果較短暫擴張效果明顯，但是該種擴張器為自制產(chǎn)品未大量使用，該種擴張器體積較大，患兒只有在醫(yī)院里擴張，無法帶回家，而且擴張時患兒要處于靜止狀態(tài)，故使用比較不方便。

4.7持續(xù)擴張器擴張

該方法是近幾年才有的新方法，本方法是利用一種新的一次性包莖擴張器進行持續(xù)溫和地擴張包皮口，一次性包莖擴張器為專利產(chǎn)品，已取得相關的認證，進入臨床時間不長，該擴張器只有0.3g重，利用兒童皮膚具有較好伸展性，可以持續(xù)擴張包皮2～7d，比一次性擴張效果明顯。該方法無創(chuàng)，較少引起包皮水腫，包皮裂開，無疤痕，不影響兒童日常生活和小便。手術過程快，無疼痛，不需要臥床休息，兒童和家長易接受。擴張器脫落后包皮口明顯松馳即能上翻，本辦法不主張立即分離陰莖頭與包皮內(nèi)板的粘連，等到包皮口明顯松弛，很容易地上翻包皮，約3個月后再由醫(yī)生分離粘連[4，22]。該方法對絕大多數(shù)包莖療效較好，對針孔型包莖效果也較好。對包皮口有疤痕的病例效果較差，對于明顯疤痕型包莖主張及早行包皮切除。

4.8包莖小切口松解

饒穎慧等[23]介紹對部分包皮口狹窄的病例采用縱行切開松解狹窄使包皮可自由上下翻開，先解除粘連，待成年后視包皮長短再行切除。該方法于陰莖包皮口縱向切開包皮內(nèi)外板至距冠狀溝0.5cm，電凝止血，5-0 絲線間斷縫合，創(chuàng)面涂紅霉素油膏。該方法解除包皮口狹窄比較有效，但是需要小切口并縫合，對患兒影響較明顯，家長及兒童較難接受。

4.9包皮背側(cè)切開術

該方法只需要局部小范圍浸潤麻醉，先將包皮拉直，兩把血管鉗在包皮背側(cè)插入0.5cm夾緊，在兩血管鉗之間剪開并縫合，術后局部外用消毒液。該種方法術后包皮呈V形裂隙，龜頭顯露好，對兒童影響較小[24]。

4.10傳統(tǒng)包皮環(huán)切

包皮環(huán)切術切除了狹窄的包皮口及過長的包皮，使陰莖頭外露，徹底解決了過長包皮引起的不良影響，但是因為兒童需要行全身麻醉或基礎麻醉，手術愈合時間長，易引起家長的顧慮，所以在我國兒童行包皮切除并不普遍。

4.11兒童包皮套扎環(huán)手術

該方法用套扎環(huán)去除多余的包皮，比傳統(tǒng)的包皮環(huán)切有明顯的優(yōu)勢，包皮套扎環(huán)以商環(huán)使用較為成熟。以朱積川為首的專家組成員認為該種方法微創(chuàng)，簡便，不開刀，無縫合，一次手術只需要3～5min，術后可以洗淋浴，不明顯疤痕，出血罕見，安全，術后7～10d可拆環(huán)[25]。但是多數(shù)兒童的疼痛仍明顯，很多家長與兒童仍不愿接受。

5關于兒童包皮環(huán)切的爭論

兒童期間是否要積極進行包皮環(huán)切存在爭議，其利弊較難權衡。大多兒童特別是12歲前的兒童手術一般需要全身麻醉，住院臥床時間較長，麻醉具有風險及弊端，傷口愈合時間較長，換藥時疼痛明顯等原因使很多家長不愿意選擇手術。不管成人還是兒童包皮環(huán)切都存在并發(fā)癥和手術風險[26]。兒童期間進行手術，如果包皮切除過多，成年后可能存在包皮過短的情況，對性功能可能有影響[27]。有觀點認為包皮切除可有效降低陰莖癌的發(fā)生率，但是常規(guī)進行包皮環(huán)切的以色列和包皮環(huán)切不普及、生活水平高的北歐國家，陰莖癌的發(fā)生率均很低，無顯著差異，說明只要養(yǎng)成好的衛(wèi)生習慣，可以避免陰莖癌[28]。在20世紀60年代新生兒包皮環(huán)切術非常普及的美國，到了90年代，從原來的90%降到了64%，而且還有下降趨勢。1999年美國兒科學又回到了認為沒有包皮環(huán)切的醫(yī)學需要的立場上來[29]?！秾嵱眯好谀蛲饪茖W》認為嬰幼期的包莖，應先將包皮反復上翻，以便擴大包皮口，大部分小兒只要包皮能較容易地上翻，隨年齡增長，均可治愈，只有少數(shù)需做包皮環(huán)切術[28]?！秾嵱眯好谀蛲饪茖W》認為小兒包皮切除的適應證為：包皮口有纖維狹窄環(huán)，反復發(fā)作的陰莖頭包皮炎癥。

6兒童包莖早期適度干預

兒童包莖可能引起兒童反復尿路及包皮感染，應及早得到治療，但因為大多數(shù)兒童包莖成人后可能自愈，多數(shù)醫(yī)生認為沒有必要過早冒風險進行包皮切除，使兒童承受痛苦和心理恐懼，特別是一些沒有明顯手術適應證的病例。筆者認為雖然大部分兒童包莖可以自愈，但是如果被動等待其自愈，可能錯過早期有效干預的機會，而且在等待自愈的過程中發(fā)生反復尿路感染的可能性較大。對兒童包莖應早期適度干預，可有效減少包莖的近期危害，使兒童包皮口盡早松弛，能上翻清洗，不易感染，不影響陰莖發(fā)育，成人后不易存在包皮過長及包莖。如果成人后存在包皮過長，由患者本人決定是否需要行包皮環(huán)切。孫愛梅[30]認為1歲內(nèi)嬰兒包莖囑家長保持會陰部清潔衛(wèi)生，門診隨訪，1～6歲包莖做包皮口擴大術，7～13歲包莖患兒行鈍性分離陰莖頭，外用藥物，13歲以上患者主張包皮環(huán)切。

7兒童包莖早期適度干預方法的選擇

對于包莖的早期干預必須要及早、方便、有效、無明顯疼痛。筆者主張家長在孩子幼兒期要關注兒童包莖，采用徒手漸進性上翻，經(jīng)常幫其清洗，如果3歲后仍有明顯的包莖或3歲內(nèi)包皮口明顯狹窄無法徒手上翻或經(jīng)常引起包皮炎癥的患兒應及早行包皮口擴張，手法上翻。對于包皮口擴張，采用一次性的包莖矯形擴張器進行持續(xù)性擴張是比較好的方法。經(jīng)過擴張治療后包皮雖能上翻但存在包皮口明顯縮窄的病例再外用類固醇藥膏6周。對于某些嚴重的、擴張效果不好的包莖如疤痕型包莖則主張進行手術切除。

8小結(jié)

包莖是兒童常見疾病，易引起包皮及尿路感染，影響陰莖發(fā)育，因此對于兒童包莖應及早解除，但因為兒童包莖自愈可能較大，手術切除對兒童影響較大，因此需要慎重選擇手術方法。盡早進行手法上翻及包皮口擴張是對兒童包莖干預的最合適的方法。

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