里翠霜 皮紅 黃進 白芳 祝敏捷
【摘要】目的:總結(jié)早期卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能術(shù)后5年內(nèi)生存率、再妊娠情況及卵巢激素變化,以提高臨床認識。方法:收集32例經(jīng)病理證實并有完整臨床隨訪資料的早期卵巢惡性腫瘤患者,所有患者均行保留生育功能術(shù),分別于術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月記錄并對比患者生存率、再妊娠情況及性激素六項水平。結(jié)果:32例患者術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月生存率分別為100%、93.8%、93.8%、90.6%、87.5%、87.5%;32例患者共妊娠42次,所有患者子女5年隨訪期間健康無畸形;32例患者均行術(shù)后輔助化療,18例患者輔助化療期間停經(jīng)或月經(jīng)減少,停止化療半年后,所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常;32例患者月經(jīng)恢復(fù)后性激素六項均位于正常范圍內(nèi);患者化療前與化療后性激素六項水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論:保留生育功能術(shù)對于早期卵巢惡性腫瘤患者是相對安全、可行的,值得臨床進一步研究。
【關(guān)鍵詞】早期卵巢惡性腫瘤;保留生育功能術(shù);療效
The 5-year clinical observation of fertility-preserving treatment for early-stage malignant ovarian tumorsLI Cuishuang1, PI Hong1, HUANG Jin1, BAI Fang1, ZHU Minjie2△. 1. Department of Obstetrics and Gynecology, Chongqing Chonggang General Hospital, Chongqing 400081, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, Minhang Branch of Wujing Hospital, Yueyang Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Combined Hospital Affiliated to Shanghai Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200241, China
【Abstract】Objectives: To explore the clinical effect of fertility-preserving treatment in malignant ovarian tumors and to increase the level of diagnosis and treatment. Methods: 32 patients with early-stage malignant ovarian neoplasm confirmed by pathology were analyzed, all having received fertility-preserving treatment. After a follow-up of 5 years, the survival rate, re-pregnancy and six steroid sex hormones were recorded at 6, 12, 24, 36, 48 and 60 months postoperatively. Results: The survival rate were 100%, 93.8%, 93.8%, 90.6%, 87.5% and 87.5% at 6, 12, 24, 36, 48 and 60 months postoperatively. There were 42 pregnancies in those patients. All children were healthy and free from defects in the follow-up period. All patients received adjuvant chemotherapy, and 18 cases with adjuvant chemotherapy during menopause returned to normal menstruation half a year after chemotherapy. There was no significant difference between before and after chemotherapy in six steroid sex hormones (P>0.05). Conclusions: The fertility-preserving treatment in early-stage malignant ovarian tumors is relatively safe and feasible, deserving further clinical research.
【Key words】Early ovarian malignant tumor; Preserving fertility function; Curative effect
【中圖分類號】R737.31【文獻標志碼】A
卵巢惡性腫瘤是女性常見的三大惡性腫瘤。近年來,卵巢惡性腫瘤呈年輕化趨勢,且發(fā)病率不斷升高[1]。隨著健康體檢的普及及醫(yī)學影像技術(shù)的進步,卵巢惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期治療已經(jīng)成為了臨床關(guān)注熱點,尤其是在保留婦女生育及內(nèi)分泌功能的前提下,盡可能提高患者生存質(zhì)量是臨床的難點及重點[1,2]。保留生育功能術(shù)由于臨床實踐時間相對較短,其臨床療效是有一定爭議的。因此,筆者收集2007年5月至2012年12月到我院住院治療的32例早期卵巢惡性腫瘤患者進行研究,通過術(shù)后5年隨訪對該32例保留生育功能術(shù)的卵巢惡性腫瘤患者的療效進行分析,并對保留生育功能治療的有效性、可行性及安全性進行總結(jié)?,F(xiàn)報道如下。
1材料與方法
1.1一般資料
收集2007年5月至2009年11月到我院住院治療的32例早期卵巢惡性腫瘤患者,所有患者均經(jīng)過病理檢查確診,且均行保留生育功能術(shù)。年齡25~39歲,平均(26.4±8.5)歲。病理學分類及分期:生殖細胞惡性腫瘤19例,其中無性細胞瘤8例(ⅠA期3例,ⅠC期2例,ⅡB期2例,ⅡC期1例),卵黃囊瘤6例(ⅠA期2例,ⅠC期2例,ⅢC期1例,Ⅳ期1例),未成熟畸胎瘤3例(ⅠA 期3例),混合性生殖細胞腫瘤2例;交界性腫瘤8例(ⅠA期3例,ⅠC期1例,ⅡC期2例,ⅢC期2例);上皮性惡性腫瘤5例(ⅠA期3例,ⅠC期2例)。
病例納入標準:(1)所有患者均為首次確診,首次治療;(2)臨床資料完整,且隨訪記錄完整;(3)患者知情同意,并符合倫理道德規(guī)范。病例排除標準:(1)患者合并其它惡性腫瘤;(2)合并其它重要臟器疾病。
1.2研究方法
患者首次住院治療,詳細查閱并記錄患者年齡、體征、手術(shù)方式及時間,術(shù)后化療方案及病理結(jié)果;5年隨訪情況結(jié)合臨床隨訪記錄,無臨床隨訪時,采用電話或上門方式主要對患者生存時間、月經(jīng)生育情況、定期復(fù)查腫瘤指標及生化檢查結(jié)果及是否有遠處轉(zhuǎn)移進行隨訪;隨訪時間起點為手術(shù)切除時間。對所有患者進行術(shù)后5年的隨訪,對患者術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月的生存率、再妊娠情況及性激素三項水平進行記錄,應(yīng)用統(tǒng)計學方法進行對比分析。
手術(shù)方式:取腹正中切口,全面探查盆腔、腹腔情況,留取腹盆腔引流液進行細胞學檢查;充分暴露腫瘤腫塊,先對其進行快速冰凍活檢,根據(jù)病理學類型取得患者家屬同意后,分別采取不同的手術(shù)方法;其中行單側(cè)附件切除22例(無性細胞瘤8例,卵黃囊瘤6例,未成熟畸胎瘤1例,混合性生殖細胞腫瘤2例,上皮性惡性腫瘤5例);行腫瘤剝除術(shù)10例(交界性腫瘤8例,未成熟畸胎瘤2例),保留患側(cè)附件,術(shù)后追加3~4療程BEP化療方案。
化療方案選擇:術(shù)后所有患者均行輔助化療,療程3~5個療程;BEP化療方案22例[博來霉素,浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20050823,10~15mg/(m2·d),第1~3d;鬼臼乙叉甙,日本化藥株式會社,國藥準字H20110214,80~100mg/(m2·d),第1~5d;順鉑,云南個舊生物藥業(yè)有限公司,國藥準字H20110621,20mg/(m2·d),第1~5d];PVB方案8例[順鉑20mg/(m2·d),第1~5d;長春新堿,海正輝瑞制藥有限公司,國藥準字20130419,1.0~1.5mg/m2,第1~2d;博來霉素10~15mg/(m2·d),第1~3d];EP方案2例[卡鉑,齊魯制藥有限公司,國藥準字H2011109,400mg/m2,第1d;鬼臼乙叉甙120mg/(m2·d),第1~3d]。
1.3統(tǒng)計學分析
研究結(jié)果的統(tǒng)計學分析和處理應(yīng)用SPSS19.0軟件進行,計量資料用(±s)表示,計量資料采用t檢驗,以P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1保留生育功能治療5年生存率的比較
在5年隨訪中,32例患者6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月的生存率分別為100%、93.8%、93.8%、90.6%、87.5%、87.5%;2例無性細胞瘤患者分別于術(shù)后10個月及33個月死亡,1例上皮性惡性腫瘤患者于術(shù)后11個月死亡,1例卵黃囊瘤患者于術(shù)后40周死亡;隨訪期間內(nèi)6例患者腫瘤復(fù)發(fā),死亡3例,其余3例隨訪期間內(nèi)均存活,其病理學類型均為交界性腫瘤。
2.2術(shù)后再妊娠情況及性激素六項水平情況
在5年隨訪期間,32例患者共妊娠42次,所有患者子女在隨訪期間均健康成長,無畸形;32例患者均行術(shù)后輔助化療,18例患者輔助化療期間停經(jīng)或月經(jīng)減少,停止化療半年后,所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常;32例患者月經(jīng)恢復(fù)后性激素六項均在正常范圍內(nèi);患者化療前與化療后性激素六項水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
3討論
近年來,卵巢惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高,年輕化越來越明顯。我國婦女生育年齡又不斷推遲,這就造成了越來越多的婦女患癌時仍未生育。卵巢惡性腫瘤常采用根治術(shù)。該類手術(shù)創(chuàng)傷大,患者生育功能不能保留;患者接受較差,特別是有生育要求的年輕女性不能接受。但是,保留生育功能的治療,是一種相對較新的觀念;其手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法及術(shù)后化療均爭議較大,需要臨床進一步大量的實踐[3,4]。
早期卵巢惡性腫瘤的保留生育功能治療應(yīng)當嚴格其手術(shù)適應(yīng)癥:(1)卵巢上皮癌:目前對于卵巢上皮癌保留生育功能手術(shù)的指征尚未完全統(tǒng)一;本研究結(jié)合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2012年推薦的標準[5],采用的指征是:①患者有強烈生育要求,并征得家屬同意;②腫瘤局限于一側(cè)卵巢,無漿膜層侵犯;③腹腔細胞學檢查為陰性;④“高危區(qū)”包括結(jié)腸側(cè)溝、子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜經(jīng)過活檢和淋巴結(jié)探查均呈陰性。本研究5例卵巢上皮癌患者,1例隨訪期間死亡,其余4例均無瘤存活,提示療效較為滿意。但是仍然需要大樣本研究結(jié)果支持??偟膩碚f,卵巢上皮性癌行保守性手術(shù)要求嚴格,但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低,所以應(yīng)首先考慮進行非分期手術(shù),因為可以縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)帶來的損傷。(2)交界性卵巢腫瘤都可以進行保留生育功能手術(shù);國內(nèi)外研究認為交界性卵巢腫瘤手術(shù)方法的不同對于患者生存率及預(yù)后無統(tǒng)計學差異[6,7]。(3)惡性生殖細胞腫瘤:卵巢生殖細胞惡性腫瘤起始于原始生殖細胞,一般多發(fā)于幼女及年輕女性,其惡性程度較高,且預(yù)后差。但是今年來越來越多的學者提出這樣的觀點:對于有生育要求的惡性生殖細胞瘤患者,無論其病理分期及類型,均可以進行保留生育功能手術(shù)。本組19例早期惡性生殖細胞瘤患者,隨訪期間內(nèi)死亡2例,5年生存率為84.2%。這與國內(nèi)外報道的卵巢惡性生殖細胞瘤根治術(shù)后5年生存期無明顯差異。研究表明早期惡性生殖細胞瘤患者,行保留生育功能手術(shù),效果是肯定的[8-12]。
卵巢惡性腫瘤的主要治療方法為手術(shù)和術(shù)后輔助化療。化療時有多重因素均可能會對卵巢功能造成影響,目前比較公認的影響因素為化療藥物的種類、累積劑量及年齡。由于研究顯示對卵巢功能的影響最大的是烷化劑藥物,其次是順鉑。因此,目前多一般采用非烷化劑聯(lián)合的治療方案,且化療時間較短,對卵巢功能影響不大。有學者提出化療能夠提高保守性手術(shù)的安全性,并且對患者的卵巢功能和生育力均無影響。在化療中,促性腺激素釋放激素(GnRHa)對卵巢能起到保護作用,其作用機制是能夠使卵巢保持靜止狀態(tài),阻止卵泡的聚集,從而使卵巢避開化療敏感期,達到保護始基卵泡的目的。近年來,主要以鉑類為主的聯(lián)合化療進行治療,其治療效果是卵巢惡性腫瘤中最好的。本研究中,32例患者均行術(shù)后輔助化療,18例患者輔助化療期間停經(jīng)或月經(jīng)減少,停止化療半年后,所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常;2例患者月經(jīng)恢復(fù)后性激素六項均在正常范圍內(nèi);患者化療前與化療后性激素六項水平無統(tǒng)計學意義。32例患者共妊娠42次,所有患者子女在隨訪期間均健康成長,無畸形[13]。說明保留生育功能治療能有效延長患者的生命,并保留患者的生育功能,這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[14,15]。這也說明了選擇合適的化療方案對卵巢功能影響較小,但仍需要多中心大樣本的研究來證實。
綜上,早期卵巢惡性腫瘤保留生育功能術(shù)對于有生育要求的育齡婦女是相對安全、可行的,值得臨床進一步研究。
參考文獻
[1]曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:12-15.
[2]陳曼玲,張峻霄,金松.卵巢惡性腫瘤保留生育功能臨床分析.海南醫(yī)學院學報,2010,16(8):1048-1050.
[3]洪瀾,朱根海.卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療52例臨床分析.山東醫(yī)藥,2012,28(7):551-552.
[4]應(yīng)衛(wèi),李玉艷腫瘤標志物在卵巢腫瘤的診斷及良、惡性鑒別中的作用分析.中國性科學,2014,23(1):21-24.
[5]Cheng X, Cheng B, Wan X, et al. Outcomes of conservative surgery in early epithelial ovarian carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol, 2011, 33(1): 93-95.
[6]韋任姬,李力.卵巢惡性生殖細胞腫瘤保留生育功能手術(shù)的系統(tǒng)評價.國際婦產(chǎn)科學雜志,2014,41(4):379-340.
[7]Abdel-Hady ES,Abdel-Hady HR,Gamal A. Fertility sparing surgery for ovarian tumors in children and young adults.Archives of Gynecology and Obstetrics,2012(2):469-471.
[8]黃永文,李孟達,劉富元,等.卵巢惡性生殖細胞腫瘤手術(shù)方式的探討.實用癌癥雜志,2005,20(1):75-77.
[9]孫璐,李藝,崔恒.卵巢上皮性癌保留生育功能手術(shù)的研究進展.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):638-640.
[10]姚元慶,李秀麗,楊怡卓,等.機器人手術(shù)系統(tǒng)在早期卵巢惡性腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志,2015(8):603-607.
[11]楊香麗,黃冬梅,孫欣欣.卵巢癌術(shù)后2種治療方案療效分析.鄭州大學學報(醫(yī)學版),2014(4):587-589.
[12]Trope CG, Kaem J,Davidson B. Borderline ovarian tumors.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2012,26(3):325-336.
[13]王坤,李婷,廖秦平,等.婦科惡性腫瘤患者治療后性生活狀況的研究.中國性科學,2015,24(1):32-35.
[14]Leary A, Petrella MC, Pautier P, et al. Adjuvant platinum-based chemotherapy for borderline serous ovarian tumors with invasive implants. Gynecologic Oncology, 2014, 132(1): 23-27.
[15]張頔,鄭建華.卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療的臨床分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2012,20(12):2610-2612.