全氟丙烷人血白蛋白微球在輸卵管造影中的應(yīng)用

劉俊 呂濤 楊曦 劉虹 臧嫻嫻 趙萌 黃振宇 廖秦平 張蕾

【摘要】目的：探討全氟丙烷人血白蛋白微球注射液在三維超聲輸卵管造影中的應(yīng)用價值。方法：選取2015年1月至2015年8月以來在本院婦產(chǎn)科門診就診的女性不孕癥患者43例進(jìn)行三維超聲輸卵管造影檢查，造影劑選擇全氟丙烷人血白蛋白微球。 結(jié)果：43例患者中，檢測輸卵管共85條，其中25例雙側(cè)通暢，12例一側(cè)輸卵管不通，6例雙側(cè)輸卵管不通。 結(jié)論：全氟丙烷人血白蛋白微球可以作為一種新型造影劑，應(yīng)用于婦科輸卵管造影中，顯影效果好，安全性高，不良反應(yīng)小。

【關(guān)鍵詞】全氟丙烷人血白蛋白微球；三維超聲子宮輸卵管造影；不孕癥

Application value of perfluoropropane-abumin microsphere injection in three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonographyLIU Jun， LV Tao， YANG Xi， LIU Hong， ZANG Xianxian， ZHAO Meng， HUANG Zhenyu， LIAO Qinping， ZHANG Lei△. Department of Obstetrics and Gynaecology， Beijing Tsinghua Changgung Hospital， Medical Center of Tsinghua University， Beijing 102218， China

【Abstract】Objectives： To investigate the application value of perfluoropropane-abumin microsphere injection in three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography. Methods： 43 infertile women in our hospital from Jan. 2015 to Aug. 2015 were selected， who underwent of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography. Perfluoropropane-abumin microsphere injection was used as contrast medium. Results： Among the 43 cases， 25 cases had bilateral fallopian tubes unobstructed； 12 cases had unilateral fallopian tubes unobstructed； 6 cases had bilateral fallopian tubes obstruction. Conclusions： Perfluoropropane-abumin microsphere injection can be used as a new contrast medium in the three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography， with high quality of ultrasound imaging， high safety and low adverse reactions.

【Key words】Perfluoropropane-abumin microsphere injection； Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography； Infertility

【中圖分類號】R445；R711.76【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

輸卵管堵塞是女性不孕癥中最常見的原因之一，文獻(xiàn)報道輸卵管因素占不孕患者的25%～30%，其中10%～25%為輸卵管近端堵塞[1]。因此對輸卵管通暢性的檢測在不孕癥檢查治療中都有著彌足重要的地位[2]。目前較為常用的判斷輸卵管通暢性的檢查方法分兩類：一類為有創(chuàng)檢查，例如宮腔鏡、腹腔鏡等；另一類檢查為微創(chuàng)性檢查，比如輸卵管通液、X線子宮輸卵管碘油造影、超聲子宮輸卵管造影，以及近期發(fā)展起來的子宮輸卵管磁共振造影等。超聲子宮輸卵管造影近幾年在臨床中得到廣泛應(yīng)用，原因在于本技術(shù)操作簡單、方便、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)低，對患者損傷小，身體恢復(fù)時間也較快，而且沒有放射性污染，不影響近期受孕。最初使用二維超聲作為觀察手段，造影劑也逐步從生理鹽水、1.5%雙氧水到第一代、第二代超聲造影劑。二維超聲一般需要移動探頭才可以檢測到雙側(cè)輸卵管的情況，無法做到實時監(jiān)測雙側(cè)的動態(tài)。而三維超聲的出現(xiàn)解決了這一問題，為子宮輸卵管造影發(fā)展史添上重要的一筆[3-5]。王歡等[6]的研究顯示動態(tài)三維造影能夠?qū)崟r動態(tài)顯示輸卵管形態(tài)及走形，可以作為評價輸卵管通暢性的有效方法。相對于二維超聲，三維及四維超聲在對于宮腔病變及輸卵管通暢性診斷和鑒別都有著很明顯的優(yōu)勢[7-9]。聲諾維是目前臨床中最常用的一種第二代子宮輸卵管造影劑，安全性好，準(zhǔn)確率高，不良反應(yīng)小[10，11]。而全氟丙烷人血白蛋白微球在心臟造影中的應(yīng)用比較多，顯影效果也很好[12]，它是由兩種成分組成，一是外殼，即白蛋白；另一種是全氟丙烷氣體，利用造影劑微泡與人體組織不同的聲學(xué)特征，提高圖像的對比分辨率。本研究中選用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（Perfluoropropane-abumin microsphere injection）作為造影劑，對43例不孕女性進(jìn)行三維超聲子宮輸卵管造影，觀察檢查過程中的顯影效果，以評價全氟丙烷人血白蛋白微球在婦科子宮輸卵管造影中的臨床應(yīng)用價值。

1資料和方法

1.1資料

收集我院2015年1月至2015年8月以來在本院婦產(chǎn)科門診就診的女性不孕癥患者43例，其中原發(fā)不孕20例，繼發(fā)不孕23例，年齡為22～43歲，平均年齡（32.3±4.4）歲。

1.2儀器

采用GE公司Voluson E8超聲儀，使用三維編碼造影成像技術(shù)（coded contrastimaging，CCI），低機械指數(shù)，使用陰道三維容積探頭，頻率為5.0～9.0MHz。

1.3造影劑

全氟丙烷人血白蛋白微球注射液。生產(chǎn)公司：湖南康潤藥業(yè)有限公司，批號：20131115。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備

提前紫外線嚴(yán)格消毒檢查室，準(zhǔn)備一次性敷料及器械。選擇患者月經(jīng)干凈3～7d，且在本周期內(nèi)禁性生活、沒有異常子宮出血者，簽署輸卵管三維超聲造影知情同意書。術(shù)前完善體溫、心率、血壓等各項生命體征檢測，以及血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、陰道微生態(tài)學(xué)等檢查，除外有明顯檢查禁忌癥患者。禁忌癥包括：（1）當(dāng)天體溫超過38℃者；（2）陰道炎癥或急性盆腔炎；（3）肝、腎功能異常；（4）嚴(yán)重內(nèi)外科疾病未診治；（5）造影劑過敏；（6）其他原因不能耐受檢查。

1.5檢查步驟

（1）受檢者術(shù)前排空膀胱，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒外陰陰道，鋪巾；（2）放置子宮輸卵管通液管，球囊中注入1～1.5mL生理鹽水固定于宮頸內(nèi)口，操作過程中注意嚴(yán)格無菌；（3）造影前常規(guī)經(jīng)陰道行二維超聲檢查子宮形態(tài)、內(nèi)膜情況、雙側(cè)卵巢位置、活動度及盆腔有無積液等。記錄子宮、卵巢、輸卵管有無病變；（4）啟動造影模式，經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水和阿托品預(yù)混液5mL（阿托品1mL和生理鹽水4mL）至宮腔。一方面可以起解痙作用，緩解術(shù)中術(shù)后疼痛；另一方面，可以同時行超聲檢查大致觀察雙側(cè)輸卵管傘端有無液體流出，初步判斷輸卵管通暢性；（5）經(jīng)造影管注藥腔注入造影劑20mL，三維超聲實時監(jiān)測雙側(cè)輸卵管顯影情況及卵巢周圍造影劑包繞情況、盆腔造影劑彌散及分布情況，采集容積數(shù)據(jù)并存儲以備重建圖像分析。操作者過程中感受造影劑推注阻力大小及有無液體反流；（6）術(shù)后排空水囊，取出子宮輸卵管造影管；（7）分析處理圖像，記錄宮腔形態(tài)、輸卵管形態(tài)及走形，有無迂曲、纖細(xì)、盤旋上舉或積水，雙側(cè)輸卵管顯影速度是否有差異，輸卵管傘端噴灑情況，造影劑在盆腔彌散形態(tài)及均勻性；（8）術(shù)后囑患者禁性生活及盆浴2周；常規(guī)預(yù)防性使用口服抗生素3d；囑其如有發(fā)熱、腹痛、陰道出血多，及時返院就診。

1.6輸卵管通暢性評定標(biāo)準(zhǔn)[9]

（1）通暢：推注造影劑無明顯阻力，無造影劑反流現(xiàn)象，三維超聲顯示宮腔充盈良好，輸卵管走形自然、管徑平滑，全程顯影，卵巢周圍可見環(huán)狀強回聲包繞，盆腔見造影劑均勻彌散；（2）通而不暢：注入造影劑時有明顯阻力，有反流現(xiàn)象，但是反流量較少，三維超聲顯示輸卵管顯影稍慢，迂曲反折狀，回聲不連續(xù)，卵巢周圍可有少量高回聲包繞，但顯影時間通常較晚；（3）阻塞：注入造影劑時可感覺到明顯阻力，液體返流量大，三維超聲提示宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管不顯影或部分顯影，卵巢周圍及盆腔無明顯強回聲。

1.7造影劑逆流的評定[13]

（1）間質(zhì)-淋巴逆流。間質(zhì)逆流與淋巴逆流常混合存在，為造影劑進(jìn)入子宮、輸卵管周圍間質(zhì)和淋巴網(wǎng)所致，表現(xiàn)為子宮和輸卵管周圍斑點狀、網(wǎng)狀、云霧狀影。一般癥狀較輕。（2）靜脈逆流。造影劑進(jìn)入宮旁小靜脈所致，表現(xiàn)為子宮兩側(cè)細(xì)網(wǎng)狀、亂發(fā)狀及云霧狀影，可沿兩側(cè)盆腔靜脈分支上行。往往癥狀重。（3）混合逆流。同時出現(xiàn)間質(zhì)淋巴逆流和靜脈逆流。宮腔或輸卵管顯影后，臨近宮腔或輸卵管處子宮肌壁內(nèi)顯示不規(guī)則形團塊造影劑強回聲，呈“細(xì)網(wǎng)狀”“亂發(fā)狀”或“蚯蚓狀”向下延伸，逐步匯合，盆腔靜脈叢及髂血管內(nèi)可見造影劑強回聲。

2結(jié)果

43例不孕癥患者中，經(jīng)陰道實時三維超聲造影檢查，共計檢測輸卵管85根（其中一名患者因既往宮外孕史，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)），通暢62根（72.9%），堵塞23根（27.1%）；其中雙側(cè)輸卵管通暢者25例（58.1%）；一側(cè)通暢另一側(cè)堵塞者12例（27.9%）；雙側(cè)梗阻者6例（14%）。

原發(fā)不孕患者中（共20例），雙側(cè)輸卵管通暢者12例（60%），一側(cè)通暢另一側(cè)堵塞者5例（25%），雙側(cè)堵塞者3例（15%）；繼發(fā)不孕患者中（共23例），雙側(cè)輸卵管通暢者13例（56.5%），一側(cè)通暢另一側(cè)堵塞者8例（34.8%），雙側(cè)堵塞者2例（8.7%）。

3術(shù)后隨訪

對本研究中接受檢查的43例患者，隨訪6～12個月，6例（14%）在術(shù)后3個月內(nèi)自然懷孕，且這6例患者在超聲輸卵管造影中均顯示雙側(cè)輸卵管通暢，其中5例（83%）為繼發(fā)不孕，1例（17%）為原發(fā)不孕；1例（2%）在術(shù)后半年內(nèi)自然懷孕，超聲輸卵管造影結(jié)果顯示一側(cè)輸卵管通暢，另一側(cè)阻塞，為繼發(fā)不孕者；3例（7%）因雙側(cè)輸卵管堵塞積水已行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，準(zhǔn)備行輔助生殖技術(shù)助孕。

4討論

目前臨床常用的幾類檢測輸卵管通暢性的技術(shù)各有其利弊：輸卵管通液價格低廉、操作方便，但目前無客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠推注液體時的阻力大小以及有無反流來判斷輸卵管通暢程度，與操作者的主觀判斷密切相關(guān)，可靠性不高[14]，而且即使術(shù)中考慮輸卵管堵塞的病例，也無法準(zhǔn)確判斷堵塞部位，不利于指導(dǎo)下一步臨床處理。腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)為判斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，準(zhǔn)確率高，但是操作復(fù)雜，花費也較高，且患者需要經(jīng)歷有創(chuàng)操作，亦有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的可能。X線子宮輸卵管碘劑造影是目前國內(nèi)外比較公認(rèn)的首選評價方法，操作簡單，靈敏度、準(zhǔn)確度相對較高，而且碘濃度越高，圖像對比度越好，圖像質(zhì)量越高[16]。但操作者及患者均需要暴露于放射線下，受到射線輻射的污染，對身體損傷較大，甚至還有一些碘過敏患者，可能在造影過程中出現(xiàn)肺栓塞及嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣等。而且對于某些患者來說，輕度的輸卵管粘連，可能在造影過程中通過加壓推注造影劑而得到復(fù)通，因此造影后3個月內(nèi)試孕的成功率較高。而碘油造影后為了避免放射污染，一般建議患者避孕3個月后才可懷孕，不能盡快進(jìn)入受孕狀態(tài)，錯過了最佳受孕時機，降低了自然受孕的成功幾率。子宮輸卵管磁共振造影可用于碘造影劑過敏患者，而且對合并生殖道發(fā)育異常、生殖道腫瘤、盆腔其他疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥等的病例，在診治過程中有明顯優(yōu)勢，但其價格較高，且檢查空間較封閉，不利于操作者即時控制造影劑的流速或感受其阻力大小[17]。而超聲輸卵管造影不但操作方便、快捷，對疾病診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度都較高，而且使病人的花費及痛苦較小，不良反應(yīng)少，沒有放射性污染，對卵子質(zhì)量無明顯影響，造影后可很快進(jìn)入受孕狀態(tài)，提高了造影后自然受孕概率，本研究中就有6例患者（14%）在超聲造影術(shù)后3個月內(nèi)自然懷孕，但對于部分患者來說，檢查過程中也可能因為疼痛導(dǎo)致輸卵管痙攣，影響檢查結(jié)果真實性。

超聲引導(dǎo)下子宮輸卵管造影是指通過向?qū)m腔內(nèi)注入聲學(xué)對比劑，實時觀察對比劑通過宮腔、輸卵管時的流動及進(jìn)入盆腔后的狀態(tài)，從而推測輸卵管通暢性、子宮輸卵管形態(tài)以及盆腔內(nèi)炎癥狀態(tài)等。最早是在1984年，Richman等[18]首先將葡萄糖注入子宮輸卵管內(nèi)，用超聲觀察輸卵管通暢性，開創(chuàng)了子宮輸卵管超聲造影的先河。

全氟丙烷人血白蛋白微球注射液在子宮輸卵管造影中的應(yīng)用并不多，本研究中采用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液作為造影劑，聯(lián)合三維超聲檢查行子宮輸卵管造影，檢查過程順利，無明顯不良反應(yīng)，輸卵管顯影效果好，能真實反應(yīng)患者疾病情況，張丹等[19]的研究中亦有類似結(jié)論。而且術(shù)后隨訪半年發(fā)現(xiàn)自發(fā)妊娠者有7例，6例（14%）在術(shù)后3個月內(nèi)自然懷孕，且這6例在超聲輸卵管造影中均顯示雙側(cè)輸卵管通暢，其中5例（83%）為繼發(fā)不孕，1例（17%）為原發(fā)不孕；1例（2%）在術(shù)后半年內(nèi)自然懷孕，超聲輸卵管造影結(jié)果顯示一側(cè)輸卵管通暢，另一側(cè)阻塞，為繼發(fā)不孕者。查曉霞等[20]的研究也發(fā)現(xiàn)，超聲輸卵管造影對不孕患者的自發(fā)妊娠有積極意義，對輸卵管雙側(cè)通暢、不孕時間相對較短的患者可能促進(jìn)妊娠發(fā)生。

因此，由以上資料可以得出結(jié)論：全氟丙烷人血白蛋白微球可以作為一種新型造影劑，聯(lián)合三維超聲技術(shù)，應(yīng)用于婦科子宮輸卵管造影中，顯影效果好，安全性高，不良反應(yīng)小，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

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