張靖敏教授治療肝郁脾虛型經(jīng)間期出血經(jīng)驗(yàn)舉隅

張爽 張靖敏 張萌 張應(yīng)虎

【摘要】介紹張靖敏教授以補(bǔ)中益氣完帶湯加減治療肝郁脾虛型經(jīng)間期出血臨證經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)間期出血多見于育齡期婦女，張靖敏教授根據(jù)此階段女性的特點(diǎn)辨證論治，主張從肝脾論治兼以扶正，取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)間期出血；肝郁脾虛型；臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R27111+5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）18-0043-02

經(jīng)間期出血為婦科常見病，多發(fā)病，其育齡期婦女在當(dāng)下競爭激烈的環(huán)境中尤為顯著。經(jīng)間期出血是指以氤氳期（即排卵期）周期性出現(xiàn)子宮少量出血為主要表現(xiàn)的疾病。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)過后血?？仗摚瑳_任陰精不足，隨著月經(jīng)周期演變，陰血漸增，精血充足，陰長至重，而后精化為氣，陰轉(zhuǎn)為陽，即氤氳之時?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵期，伴有少量的白帶，月經(jīng)周期的第10～15天出現(xiàn)不規(guī)律性的少量陰道出血，出血持續(xù)數(shù)日，可伴有腰酸，少腹兩側(cè)或一側(cè)脹痛、乳脹，白帶增多，質(zhì)地透明如蛋清樣，或赤白帶下[1]。該病多見于20～40歲育齡期女性。雖然癥狀不甚嚴(yán)重，但患者備受反?，F(xiàn)象煎熬，影響生活質(zhì)量。張靖敏教授認(rèn)為現(xiàn)代女性，生活壓力較大，負(fù)面情緒不能自制，悶悶不樂糾結(jié)于心則肝郁，生冷酸辣不知所忌則脾胃濕熱，故多為實(shí)證。張靖敏教授認(rèn)為應(yīng)先從肝脾論治兼以扶正，采用補(bǔ)中益氣完帶湯加減治療，取得了滿意的療效。

1病機(jī)

經(jīng)間期出血的病因在臨床上雖可見腎陰虛、濕熱、血瘀、肝郁等不同證型，但是在臨證中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)間期出血多見于育齡期婦女。張靖敏教授認(rèn)為此階段女性在生活和工作中擔(dān)任的角色較復(fù)雜，加上部分女性有流產(chǎn)史、要處理同事、家庭內(nèi)部人員紛繁的人際關(guān)系，往往易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，肝氣郁結(jié)于心，不得疏泄，而導(dǎo)致沖任不固，經(jīng)血下而無時。飲食不規(guī)律無所禁忌，故傷脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，中氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任虧虛熱不固，故出現(xiàn)陰道下血。應(yīng)扶正祛邪、健脾攝血、升清降濁，止血止帶?！鹅`樞·五音五味》中曾提到“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，強(qiáng)調(diào)婦人以血為本兼以疏肝。宜用補(bǔ)中益氣完帶湯加減為主，分為虛實(shí)并結(jié)合月經(jīng)規(guī)律進(jìn)行分期論治。

2分期論治，辨證精準(zhǔn)

21經(jīng)前期（黃體期）此時大多為實(shí)證，應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)。治以疏肝解郁，升清降濁，補(bǔ)氣養(yǎng)陰。藥用黃芪、炒白術(shù)、炒白芍、烏賊骨、升麻、白茯苓、白豆蔻、青皮、五倍子、地榆炭、柴胡、太子參、薏苡仁、荷葉、炙甘草及大棗。

22 經(jīng)后期（卵泡期）此時月經(jīng)過后氣血大虛，以補(bǔ)為主。治以健脾滲濕，調(diào)和陰陽，補(bǔ)氣養(yǎng)血。藥用白術(shù)、潞黨參、炙黃芪、柴胡、升麻、薏苡仁、炒山藥、白茯苓、生白芍、山茱萸、地榆炭、炙甘草及大棗。

23加減若下血量多可加阿膠雞子黃湯，滋陰補(bǔ)血止血；血虛可選加熟地、枸杞子等；怔仲、失眠、心悸者可酌加酸棗仁、麥冬、首烏藤；咽喉腫痛者加玄參、生地涼血清熱；濕盛加薏苡仁、蒼術(shù)；腰酸腿軟者加巴戟天、桑寄生等。

2典型病例

患者張某，女，24歲，2014年3月12日初診，于例假干凈后8～10d左右，陰道見有少量血性分泌物，時而可見黏條狀上布滿血絲、有時又可見褐色分泌物，持續(xù)2～3d或更久，但不超過5d，已持續(xù)近兩年。曾有流產(chǎn)史。月經(jīng)周期為時30d，時有不準(zhǔn)，伴有小腹隱痛綿綿不休，腰酸困痛不適，乳房脹痛難忍不舒，納食尚可，眠安，二便調(diào)。素日情緒易怒，活動時易出現(xiàn)血水相混分泌物，水多于血。平素易感乏力，頭暈不知人，查舌質(zhì)褐紅、舌體胖邊有齒痕，苔薄白布滿舌，苔中根部厚膩，黃白相間，肝膽區(qū)布有褐色黃豆樣大小瘀斑，舌尖部苔薄白。右脈沉實(shí)有力，左脈稍弱。中醫(yī)診斷為月經(jīng)不調(diào)性經(jīng)間期出血。治則扶正祛邪，升清降濁。治法：疏肝解郁，健脾滲濕，補(bǔ)氣養(yǎng)陰止血。藥用補(bǔ)中益氣完帶湯加減：黃芪10g，炒白術(shù)20g，炒白芍20g，烏賊骨15g，升麻8g，白茯苓12g，白豆蔻10g，青皮15g，五倍子5g，地榆炭12g，柴胡6g，太子參30g，薏苡仁30g，荷葉10g，炙甘草8g，大棗10g。水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。服用1個療程7d。4月1日二診，服藥后2日來例假。自訴腰酸脹感消失，痛經(jīng)，胸脹控制。經(jīng)量顏色可。舌象舌苔白中根部細(xì)膩、稍厚，舌邊有齒痕，舌質(zhì)紅較鮮亮，舌尖尤甚。脈象右關(guān)沉實(shí)有力，左脈稍芤。治以健脾祛濕，調(diào)和陰陽。藥用炒白術(shù)20g，潞黨參50g，炙黃芪30g，柴胡8g，升麻8g，薏苡仁20g，炒山藥20g，白茯苓10g，生白芍30g，山茱萸15g，地榆炭10g，炙甘草8g，合歡皮15g，夜交藤15g，大棗15g，玄參10g。水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。服用1個療程7d情緒好轉(zhuǎn)，納眠可，腰酸膝軟癥狀消失，陰道非時下血止。半年后隨訪經(jīng)間期再復(fù)發(fā)，各種伴隨癥狀消失。囑其注意調(diào)節(jié)情緒、飲食健康規(guī)律。

3小結(jié)

近年來的研究表明，引起本病的主要原因以腎陰虛居多。張蕓等[2]用二至地黃湯治療本病取得了較為滿意的效果，亦有從血瘀、濕熱郁結(jié)證治療取得較好的效果。因經(jīng)間期出血的病理特點(diǎn)是氣陰兩虛、濕困脾胃、肝郁氣滯，陰虛陽無所依，陰陽轉(zhuǎn)化不利，經(jīng)血錯行。歷代醫(yī)家對此病較少單列，大部分與月經(jīng)不調(diào)相論述，如《備急千金要方》言：“亦有氣虛夾寒，陰陽不相為守，榮氣虛敗，血亦錯行，所謂陽虛者陰必走是耳?！毖a(bǔ)中益氣完帶湯加減治療經(jīng)間期出血。藥用太子參氣陰兩補(bǔ)，補(bǔ)而不燥而邪去正安。氣能攝血，黃芪、柴胡、升麻為補(bǔ)中益氣湯的精髓，升清降濁，通因通用，則無頭暈、乏力之虞。脾胃為后天之本氣血生化之源，脾能統(tǒng)血，脾運(yùn)得健，能統(tǒng)攝有力，另諸藥皆需脾健才能發(fā)揮更好的療效，故用炒白術(shù)、青皮二藥健脾除濕、消積化滯?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T濕腫滿皆屬于脾”，濕邪極易困阻脾陽，濕為有形實(shí)邪，聚于中下焦日久則為赤白分泌物，薏苡仁可健脾滲濕化濁?！秼D人秘傳》中言“七情過極，肝氣橫逆，木強(qiáng)土弱，脾失健運(yùn)，因而帶下綿綿，色黃或赤?！备斡羝⑻搸}失固而出現(xiàn)白色分泌物的化，日久則化而為赤，方中白芍、柴胡、白術(shù)疏肝解郁，健脾化濕；地榆炭涼血止血；五倍子、烏賊骨收澀止血，共奏補(bǔ)虛，健脾滲濕化濁，止帶止血之功。臨床上多從腎虛、血瘀、濕熱方面治療亦取得很好療效，但對于育齡期女性應(yīng)注意其帶下情況，如本文病例所述，在大多經(jīng)間期出血其實(shí)是血水相混或質(zhì)稀或黏稠（以后者多見），血與帶下相混而為出血。治不離濕，澀利有時。補(bǔ)中益氣湯升清氣以養(yǎng)氣血，降濁氣血帶自止，而完帶湯自是止帶之良方。

總之，張靖敏教授在多年的臨證中，以補(bǔ)中益氣完帶湯加減治療肝郁脾困型經(jīng)間期出血療效確切，特別是針對育齡期婦女，因生活工作壓力較大，情志不舒，飲食不注意所致的經(jīng)間期出血。

參考文獻(xiàn)

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：96-100.

[2]張蕓，巫可珍，韓玉清，等.清熱滋陰益腎法治療排卵期出血臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志，2006，25（12）：813-814.

（編輯：陶希睿）