李 軍，歐陽軍，夏晶晶

多發(fā)傷患者血漿二胺氧化酶與急性胃腸損傷分級(jí)的相關(guān)性研究

李 軍1，歐陽軍1，夏晶晶2

目的 探討多發(fā)傷患者血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平與急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）分級(jí)的相關(guān)性。方法 48例多發(fā)傷患者依據(jù)損傷嚴(yán)重度分組，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）≤16分為輕傷組（26例），ISS＞16分為重傷組（22例），另設(shè)正常對(duì)照組（10例）。正常對(duì)照組抽取外周靜脈血1次，輕傷組和重傷組分別于傷后24、72、120 h抽取外周靜脈血3次，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)試法檢測(cè)血漿DAO，同時(shí)在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行AGI分級(jí)，將血漿DAO與AGI分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 各組血漿DAO檢測(cè)結(jié)果的時(shí)間與處理因素（外傷）之間存在交互作用（P＜0.01），輕傷組和重傷組血漿DAO水平均于傷后24 h較對(duì)照組有一定程度的升高（P＜0.01），且重傷組升高多于輕傷組（P＜0.01）；隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)血漿DAO水平逐漸下降，120 h輕傷組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而重傷組仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多發(fā)傷后24、72、120 h血漿DAO水平與AGI分級(jí)均有相關(guān)性。結(jié)論 血漿DAO在評(píng)估多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及AGI分級(jí)中均有一定的臨床意義。

多發(fā)傷；急性胃腸損傷分級(jí)；血漿二胺氧化酶

多發(fā)傷是平戰(zhàn)時(shí)均較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，隨著交通的日益發(fā)展，交通傷已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要致傷機(jī)制，約占54.2%[1]。創(chuàng)傷后出現(xiàn)胃腸功能障礙，提示患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不良、病死率升高[2]。重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視，2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議使用AGI這個(gè)概念，提出其主要的不足是缺少評(píng)估胃腸道功能/功能障礙的客觀檢測(cè)指標(biāo)[3]。DAO在組胺和多種多胺代謝中起作用，存在于哺乳動(dòng)物腸絨毛細(xì)胞內(nèi)。腸黏膜受損時(shí)，黏膜細(xì)胞內(nèi)DAO活性下降，而血液中DAO水平升高，是臨床研究中用于反映腸道機(jī)械屏障的完整性和受損傷程度常用檢測(cè)指標(biāo)[4]。因此，本研究擬分析多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度、急性胃腸損傷程度與血漿DAO水平的變化關(guān)系，探討血漿DAO水平與多發(fā)傷患者胃腸功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014-11至2015-06石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科收治的48例多發(fā)傷患者，排除胃腸道外傷，無慢性胃腸道疾病及泌尿系疾病病史，無妊娠狀態(tài)，傷后入院時(shí)間均小于24 h，其中男29例，女19例，年齡19～64歲，平均（41.19±13.54）歲。其中車禍傷26例，墜落傷11例，刀刺傷5例，塌壓傷6例。依據(jù)患者計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）、X線片及手術(shù)資料，嚴(yán)格按照損傷嚴(yán)重度評(píng)分法進(jìn)行分組，輕傷組（ISS評(píng)分≤16）26例，重傷組（ISS評(píng)分＞16）22例。其中腦外傷29例，胸部外傷18例，腹部外傷34例，四肢骨盆骨折23例。對(duì)照組10例為接受體檢的健康人，其中男5例，女5例，年齡23～65歲，平均（45.60 ±14.72）歲。

1.2 病情評(píng)估 病情嚴(yán)重程度應(yīng)用ISS評(píng)分：根據(jù)解剖劃分為6個(gè)區(qū)域，計(jì)算3個(gè)最嚴(yán)重的損傷區(qū)域簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)（abbreviated injury scale，AIS）分值的平方和[5]。AGI診斷參照歐洲危重病學(xué)會(huì)制定的《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于AGI的定義和處理指南（2012）》標(biāo)準(zhǔn)，采用（Ab Viser）測(cè)量膀胱內(nèi)壓檢測(cè)系統(tǒng)協(xié)助診斷AGI及對(duì)AGI進(jìn)行分級(jí)，AGI分為4級(jí)：有發(fā)生胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)）；胃腸功能不全，需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能（Ⅱ級(jí)）；胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)（Ⅲ級(jí)）；胃腸功能衰竭并影響其他器官威脅生命（Ⅳ級(jí)）。本試驗(yàn)為方便研究將胃腸功能正常者定為0級(jí)。

1.3 主要試劑和儀器 TGR-16G低溫高速離心機(jī)（Thermo公司）；702超低溫冰箱（美國Thermo Eleltron Corp）；酶標(biāo)儀MODEL680（美國Biorad Corp）；SW-CJ-1F型超凈臺(tái)（浙江蘇凈凈化設(shè)備有限公司）；人DAO試劑盒（上海骨朵生物科技有限公司）。

1.4 采血和貯存 對(duì)照組采外周靜脈血1次，多發(fā)傷患者分別于傷后第24、72、120 h采外周靜脈血3次。采取的靜脈血以1500 g的離心力離心15 min后提取血漿貯存于-80 ℃冰箱待測(cè)。

1.5 血漿DAO水平的測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)試法，具體方法嚴(yán)格按照使用說明書操作，步驟如下：（1）取出試劑盒和樣品，并解凍30 min。（2）用微量加樣器在含DAO酶標(biāo)板中依次加入標(biāo)準(zhǔn)品，試驗(yàn)組各加入樣品血漿10 μl，并設(shè)一個(gè)空白對(duì)照組。（3）用封板膜封板后置37℃溫育30 min。（4）向每孔加入酶標(biāo)試劑50 μl。重復(fù)操作“3”。（5）用洗滌液（20倍濃縮洗滌液與雙蒸水1∶20稀釋使用）反復(fù)沖洗5次。每次靜置30 s。（6）向每孔內(nèi)加入顯色劑A液、B液各50 μl。（7）37 ℃避光顯色15 min。（8）每孔中加入終止液50 μl。（9）于酶標(biāo)儀上讀取各孔在波長(zhǎng)450 nm處的吸光度（optical delnsity，OD）值。（10）使用軟件ELISA Calc換算出其濃度值并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以描述。隨時(shí)間的變化，指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)及球?qū)ΨQ檢驗(yàn)，不滿足球?qū)ΨQ條件時(shí)，使用Greenhouse-Geisser（G-G）法的球?qū)ΨQ系數(shù)進(jìn)行校正；組內(nèi)與組間兩兩比較均采用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用 Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

重傷組1例于傷后第13天因多器官功能衰竭死亡，余21例好轉(zhuǎn)或治愈出院；輕傷組全部治愈。

2.1 血漿DAO水平 各組血漿DAO檢測(cè)結(jié)果見表1，對(duì)照組DAO的平均水平從24 h到120 h無變化，而輕傷組與重傷組均降低，其中輕傷組由（4.30±1.45）μmol/ml到（1.46±0.55） μmol/ml，重傷組由（6.84±1.78）μmol/ml到（3.82±2.06） μmol/ml，對(duì)照組DAO平均水平由（1.11±0.33） μmol/ml到（1.11±0.33） μmol/ml。不同時(shí)間與損傷嚴(yán)重程度DAO平均水平比較的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：不同時(shí)間的方差協(xié)方差矩陣的球形檢驗(yàn)不滿足球形分布（χ2=12.119，P=0.002），使用（G-G）法的球?qū)ΨQ系數(shù)對(duì)自由度進(jìn)行校正后，時(shí)間與處理因素（外傷）之間存在交互作用（F=7.011，P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，時(shí)間的單獨(dú)效應(yīng)分析顯示：重傷組和輕傷組組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)間數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，損傷嚴(yán)重程度的單獨(dú)效應(yīng)分析結(jié)果顯示：第24 小時(shí)和第72 小時(shí)三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），第120 小時(shí)重傷組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），重傷組與輕傷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），輕傷組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.115），見表1。

表1 各組多發(fā)傷患者血漿DAO水平不同時(shí)間點(diǎn)的變化 （μmol/ml, x±s）

2.2 血漿DAO水平變化與急性胃腸損傷分級(jí)的相關(guān)性 對(duì)入院患者24、72、120 h血漿DAO濃度與其相應(yīng)的AGI分級(jí)，進(jìn)行spearman秩相關(guān)分析，各時(shí)間點(diǎn)的秩相關(guān)系數(shù)rs分別為0.867（P＜0.001）、0.893（P＜0.001）、0.868（P＜0.001）。

3 討 論

急性胃腸損傷是多發(fā)傷患者臨床治療中常見的并發(fā)癥。多發(fā)傷患者除了失血性休克對(duì)胃腸道產(chǎn)生的直接影響以外，傷后機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)（如應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)等）及缺血-再灌注損傷還可導(dǎo)致胃腸道功能受到進(jìn)一步打擊[6]。目前認(rèn)為多發(fā)傷患者胃腸道功能損傷可誘發(fā)原已存在于腸腔內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素發(fā)生移位，增加全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）或膿毒癥以及多器官功能衰竭綜合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）發(fā)生和發(fā)展概率[7]；亦有文獻(xiàn)[2]報(bào)道改善患者的胃腸功能狀況能明顯改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后。本研究多發(fā)傷輕傷組和重傷組傷后24 h血漿DAO水平均較正常組升高，這與文獻(xiàn)[8]報(bào)道的多發(fā)傷患者創(chuàng)傷后可能存在“隱匿性”胃腸功能損害的結(jié)論一致，說明多發(fā)傷早期有實(shí)施積極的針對(duì)胃腸損傷治療方案的必要。

歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組認(rèn)為由于目前胃腸道功能相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的缺乏，很難對(duì)急性疾病過程中胃腸道功能做出可靠的評(píng)估，從而阻礙了對(duì)胃腸道功能障礙治療策略的研究[9]。有研究證實(shí)DAO的活性水平高低受到腸黏膜絨毛的高度、腸黏膜細(xì)胞中核酸和蛋白合成及增殖程度的影響[10]；也有研究人員發(fā)現(xiàn)在小腸嚴(yán)重創(chuàng)傷后的24 h內(nèi)，可檢測(cè)到血中DAO明顯升高，提示DAO是具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其活性變化能反映創(chuàng)傷后小腸黏膜屏障功能受損和修復(fù)情況[11]。黎君友等[12]通過一系列實(shí)驗(yàn)檢測(cè)動(dòng)物血乳酸（lactic acid，LA）、D-乳酸、內(nèi)毒素（lipopolysaccharide，LPS）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）等相關(guān)指標(biāo)，并同時(shí)對(duì)小腸組織作病理觀察，發(fā)現(xiàn)血漿DAO變化能更早地反映胃腸道損傷，且靈敏度較高。

本試驗(yàn)對(duì)每例多發(fā)傷患者的急性胃腸損傷評(píng)分與血漿DAO呈顯著正相關(guān)，說明血漿DAO可被臨床用于多發(fā)傷患者急性胃腸損傷分級(jí)的監(jiān)測(cè)評(píng)估。本研究還發(fā)現(xiàn)傷后各時(shí)間點(diǎn)傷情嚴(yán)重者血漿DAO水平顯著高于傷情較輕者，所以血漿DAO不僅能客觀地反應(yīng)多發(fā)傷患者急性胃腸損傷程度，還可能提示創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。同時(shí)血漿DAO測(cè)定具有方法簡(jiǎn)便順捷、重復(fù)性好、結(jié)果穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床早期應(yīng)用以評(píng)估患者傷情及幫

助提高預(yù)后水平。當(dāng)然，由于本研究納入的病例數(shù)量有限，真正將血漿DAO推廣至臨床作為急性胃腸損傷常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，需要大量樣本的進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

[1]王正國. 多發(fā)傷的救治[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2004, 20（1）: 1-3.

[2]陳 彥, 項(xiàng) 煒, 王大明, 等. 嚴(yán)重多發(fā)傷患者中胃腸功能障礙分析（附62例報(bào)道）[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2011, 31（4）: 678-679.

[3]王吉文, 張 茂. 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21（8）: 812-814.

[4]李曉霞, 蘆 惠, 帥向華, 等. 二胺氧化酶、E-鈣黏蛋白在新生鼠腸損傷中的作用[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2012, 41（11）: 169-172.

[5]肖 雅, 靳 賀, 梅 鴻, 等. 解剖學(xué)評(píng)分聯(lián)合生理學(xué)評(píng)分對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值：一項(xiàng)多中心614例病例分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2015, 27（4）: 291-294.

[6]屠偉峰, 肖光夏. 胃腸道功能障礙的研究現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2002, 1（1）: 66-69.

[7]張良成. 創(chuàng)傷和失血性休克后腸道屏障功能不全及其與MODS發(fā)生的關(guān)系[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2001, 22（4）: 237-240.

[8]彭明生, 黃顯凱. 嚴(yán)重多發(fā)傷患者血漿腸脂肪酸結(jié)合蛋白水平變化及與胃腸功能障礙的關(guān)系[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2007, 27（10）: 878-880.

[9]宋景春. 重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見[C]//江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨第一屆長(zhǎng)城危重病論壇論文匯編， 2013: 1-10.

[10]Hardt J, Larsson L I, Hougaard D M, et al. Immunocytochemical evidence suggesting that diamine oxidase catalyzes biosynthesis of gamma-aminobutyricacid in antropyloric gastrin cells [J]. Histochem Cytochem, 2000, 48（6）: 839-846.

[11]Xie Q, Gan H T. Controversies about the use of serological markers in diagnosis of inflammatory bowel disease [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16（2）: 279-280.

[12]黎君友, 呂 藝, 付小兵, 等. 二胺氧化酶在創(chuàng)傷后腸道損傷中變化及意義[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2000, 12（8）: 482-484.

（2015-11-09收稿 2015-12-14修回）

（責(zé)任編輯 羅發(fā)菊）

Study on correlation between plasma diamine oxidase levels and acute gastrointestinal injury grading in multiple trauma patients

LI Jun1, OUYANG Jun1, and XIA Jingjing2. 1. Department of Emergency, The First Hospital Affiliated to Medical College of Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Shihezi 832000, China; 2. Department of Internal Medicine, Tiankang Hospital, Chuzhou 239300, China

Objective To explore the relationship between acute gastrointestinal injury (AGI) grading and the level of plasma diamine oxidase (DAO) in patients with severe multiple trauma. Methods 48 patients with severe multiple trauma were divided into mild trauma group [injury severity score (ISS)≤16, 26 cases] and severe multiple trauma group (ISS score ＞ 16, 22 cases) according to ISS score. Another 10 healthy people were selected as the control group. Venous blood was collected once for the control group, and that of other two groups were collected three times in 24, 72, and 120 h after injured respectively. The concentration of plasma DAO was measured by enzymelinked immunosorbent assay. AGI grading was conducted at corresponding timing, and correlation analysis between plasma DAO and AGI grading was then processed. Results For the detection data of plasma DAO, there was significant interaction between time factor and treatment factor (P＜0.01). Compared with the control group， the DAO levels in the mild trauma group and the severe trauma group were both increased obviously in 24 h after trauma (P＜0.01), and were higher in the severe trauma group than in the mild trauma group (P＜0.01). Gradually the DAO level decreased and recovered to normal in 120 h after injured, the difference between mild trauma group and control group was not significant (P＞0.05), but DAO level of severe trauma group was significantly higher than that of control group (P＜0.01). The level of plasma DAO were both highly relevant to the degree of gastrointestinal dysfunction in 24, 72, 120 h. Conclusions DAO level has a certain clinical significance in evaluating the severity of trauma and AGI grading in patients with multiple trauma.

multiple trauma; acute gastrointestinal injury grading; plasma diamine oxidase

R641

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.01.006

李 軍，碩士，醫(yī)師，E-mail:lj213hf@sina.com

1. 832000，新疆省石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科；2. 239300 滁州，安徽省天長(zhǎng)市天康醫(yī)院內(nèi)科