美國醫(yī)保制度與奧巴馬醫(yī)改進(jìn)程

王成+孫寧

“幸福的家庭彼此相似，不幸的家庭各有各的不幸。”

當(dāng)雜志社編輯建議我寫一篇關(guān)于美國醫(yī)療保健制度方面的文章時(shí)，我腦海中首先閃現(xiàn)的是托爾斯泰的小說《安娜 ·卡列林娜》里這句經(jīng)典的開場白。如果國家可以比作家庭，在評(píng)判醫(yī)保制度這個(gè)問題上，沒有哪個(gè)國家是真正幸福的。而美國現(xiàn)行的醫(yī)保制度也許讓其首當(dāng)其沖， 成為不幸中的不幸。這也是由許多特定因素決定的。

下面這些最新的數(shù)據(jù)足以證明上述的觀點(diǎn)。但需要注意的是，有些數(shù)字因出自不同的官方統(tǒng)計(jì)而有所差異，但它們顯示的總體趨勢更具洞見和說服力。

一、2015年，美國的醫(yī)保支出高達(dá)3萬億美元，人均9523美元。根據(jù)歐塔羅研究所（Altarum Institute）1915年4月公布的數(shù)字，該項(xiàng)支出占美國GDP的18.2% （中國為5.6%），經(jīng)合組織 （OECD） 成員國平均為9%。

二、但是，從人口的平均壽命來看，根據(jù)2014年的最新官方數(shù)據(jù)，美國為78.8歲，而經(jīng)合組織成員國平均為80.6歲。美國的人口壽命排在世界第31位。

三、美國有3300萬人，即占總?cè)丝?0.4%的人沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)（據(jù)2015年的人口普查）。

四、根據(jù)2011年世界藥品報(bào)告，占世界人口5%的美國人消費(fèi)掉全世界75%的處方藥品。

五、令人更為震驚的是，年齡在50～64歲之間的美國婦女中，四分之一的人患有抑郁癥[據(jù)2013年6月20日哥倫比亞廣播公司（CBS）調(diào)研]。常言道：“不幸福的妻子等于不幸福的家庭?！备鶕?jù)美國醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)雜志2015年11月的報(bào)告，從1999年到2012年美國抑郁癥患者占人口百分比從6.8%增長到13%。

世界各國人們， 包括美國人， 對(duì)上述事實(shí)深感不解。如同不幸的家庭一樣，其原因多半千頭萬緒，且交織在一起，難以梳理。為了讓讀者對(duì)美國現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一個(gè)較全面的認(rèn)識(shí)，筆者盡量排除個(gè)人觀點(diǎn)，列舉事實(shí)和觀察結(jié)果。即便如此，文中的成見，偏頗，乃至逆耳之處，在所難免，歡迎指正。以下是個(gè)人對(duì)復(fù)雜多元的美國醫(yī)保制度的分類解讀。

由雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)

最近的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，65歲以下的美國人中有55%的人享受雇主提供的健康保險(xiǎn)。因?yàn)閭€(gè)人負(fù)擔(dān)的月保險(xiǎn)費(fèi)很低，因此他們是最幸運(yùn)的群體（除富豪階層外）。一個(gè)包括不滿26周歲孩子的家庭月保費(fèi)從零到幾百美元不等，保險(xiǎn)范圍含牙齒和視力保護(hù)。各個(gè)雇主提供保險(xiǎn)的保單差別主要體現(xiàn)在自付金額上，從每年幾百美元到幾千美元不等。

然而，由于近幾年美國總體醫(yī)保開支持續(xù)增長，即使這些比較幸運(yùn)的參保群體也感到日益增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種壓力來自每年增加的自付金額上。對(duì)一個(gè)雇員來說，雇主提供的平均年保險(xiǎn)費(fèi)為6435美元，其中雇員承擔(dān)18%。近年來由于雇主采納了提高自付額的保險(xiǎn)計(jì)劃，有效逐步地調(diào)整了健康保險(xiǎn)總支出的分?jǐn)偙壤?，更多的?fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到雇員身上。

筆者受雇于一家財(cái)富100強(qiáng)的美國大企業(yè)。本人的健康保險(xiǎn)是免費(fèi)的，公司每年為每位員工交納的保費(fèi)超過10000美元，包括牙齒和視力保健。每年我的醫(yī)療支出從未超過保費(fèi)的十分之一，但是公司交納的保費(fèi)卻逐年增加。顯然許多人的醫(yī)療開銷高得多。這看起來是一個(gè)完美的制度——不需要這筆費(fèi)用的人，情愿置身度外， 靠醫(yī)保度日的人也無需感到內(nèi)疚；而保險(xiǎn)行業(yè)利潤豐厚并不斷高薪招聘員工去做那毫無創(chuàng)造性的工作。這看起來似乎是一個(gè)“三贏”的局面，這種局面至少可維持到半數(shù)以上的美國人身體過胖或健康惡化之前。屆時(shí)，這個(gè)世界第一大經(jīng)濟(jì)體也已瀕于破產(chǎn)的邊緣。

從2015年1月開始，擁有50名以上正式員工的私有企業(yè)必須為員工投醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將交納稅務(wù)罰款。這是奧巴馬醫(yī)改政策的雇主支付法令。

政府為窮人和老年人提供的醫(yī)保計(jì)劃

美國政府提供的這個(gè)計(jì)劃分兩部分：醫(yī)療補(bǔ)助制度和老年醫(yī)保制度。

醫(yī)療補(bǔ)助制度（Medicaid），是旨在幫助低收入家庭的社會(huì)福利制度，是由聯(lián)邦政府出資，州政府管理的聯(lián)合計(jì)劃。由于該計(jì)劃包括長期護(hù)理，因此可以為符合條件的老年人支付養(yǎng)老院費(fèi)用。

有資格享受醫(yī)療補(bǔ)助的人必須符合聯(lián)邦政府規(guī)定的收入和資產(chǎn)條件。各州對(duì)申請(qǐng)人的資格有不同的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審程序。一旦獲得批準(zhǔn)，病人可以免費(fèi)接受治療。但是，由于政府規(guī)定的費(fèi)用過低，程序繁雜，醫(yī)生不得不盡量減少接納享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇的病人。因此，多年以來，越來越多的醫(yī)生對(duì)這類患者的態(tài)度消極， 或者把它看作是幫助低收入群體的慈善之舉。

老年醫(yī)保制度（Medicare），是為年齡在65歲以上的4400萬美國老人以及身有殘疾的年輕人服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)保計(jì)劃。獲得此項(xiàng)計(jì)劃保險(xiǎn)待遇的條件是65歲以上的美國公民，或在美國居住至少五年以上的永久居民。該醫(yī)保計(jì)劃有幾種選擇，但都比較適合中等收入家庭，因?yàn)槠滟Y金主要來自美國政府。參保人的月保費(fèi)依其收入水平確定，一般年收入10萬美元的個(gè)人每月交納的保費(fèi)約150美元，視其選擇的險(xiǎn)種而定。凱澤家庭基金提供的數(shù)據(jù)顯示，2015年老年醫(yī)保制度的支出占聯(lián)邦預(yù)算的15%，相當(dāng)于每年5400億美元。

美國國會(huì)已經(jīng)決定，從2018年開始，享受老年醫(yī)保的人群中，收入最高的5%的人，年保費(fèi)增加30%。

醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃和老年醫(yī)保計(jì)劃都是依據(jù)約翰遜總統(tǒng)簽署的，于1965年7月30日通過的社會(huì)保障法案而創(chuàng)立的。

個(gè)體工商業(yè)者和受雇于小企業(yè)的人的醫(yī)療保障

根據(jù)平價(jià)醫(yī)療法案（ACA），雇用正式員工人數(shù)不足50人的業(yè)主不需要為雇員提供健康保險(xiǎn)。在美國大約有96%的企業(yè)雇用的正式員工數(shù)量不足50人。

我的一個(gè)朋友，是一位成功的個(gè)體企業(yè)家，在加州居住多年。他直言不諱地表示出對(duì)美國醫(yī)保制度的糾結(jié)。作為個(gè)體商戶（美國大約有1000萬人），他屬于自行負(fù)擔(dān)醫(yī)保的群體，也因收入高沒有資格享受ACA補(bǔ)貼。 經(jīng)過比較，他選擇直接向保險(xiǎn)公司投保，因?yàn)榕cACA計(jì)劃相比，保費(fèi)低，手續(xù)簡單。但是，目前他和太太每月的保費(fèi)約為900美元，比幾年前增長了近30%，而每年自付額已經(jīng)超過5000美元，有增無減。這其中還不包括牙齒和視力保健。而他和太太身體好，又很少去看病， 因此表明自己和家人是奧巴馬醫(yī)改的受害者。美國的確擁有世界一流的醫(yī)療設(shè)施，需要時(shí)可隨時(shí)享用。但為了解除健康上的不測所帶來的擔(dān)憂， 人們應(yīng)為此付出多高的代價(jià)呢·

凱澤家庭基金提供的2014年

各種醫(yī)保投保人 占全美人口的百分比概覽

雇主提供保險(xiǎn)，包括雇員本人和靠其贍養(yǎng)的家人：參保人數(shù)49%。

醫(yī)療補(bǔ)助制度：參保人數(shù)19%。

老年醫(yī)保制度：參保人數(shù)13%。

其他公共項(xiàng)目，包括軍人和退伍軍人：參保人數(shù)2%。

非團(tuán)體人員，包括個(gè)人和靠其贍養(yǎng)的家庭成員購買的非團(tuán)體保險(xiǎn)：參保人數(shù)6%。

沒有參加任何醫(yī)保的人數(shù)：占人口的10.4%，大約為3300萬人。

近幾年來，最后一組未參保人數(shù)之多這個(gè)問題引起各方熱議；人們從政治、經(jīng)濟(jì)乃至倫理道德的視角爭論不休。

奧巴馬醫(yī)改： 高尚的理想，先天的缺陷

來自受社會(huì)主義意識(shí)影響較重的民主黨的奧巴馬總統(tǒng)，不畏艱險(xiǎn)，毅然簽署了平價(jià)醫(yī)療法案（ACA），于2010年3月23日通過立法。自此，該法案被世人稱為奧巴馬醫(yī)改。ACA的宗旨是為3300萬未參保的美國人提供健康保障，這些人大部分是低收入者，許多人患有疾病。該法案的另一個(gè)目的是希望降低美國醫(yī)保總支出。奧巴馬的初衷固然無可厚非——但許多美國人并不這么認(rèn)為。平價(jià)醫(yī)療法案簽署生效后的六年里，它所引發(fā)的爭議遠(yuǎn)超過它所能解決的矛盾。

奧巴馬最初的愿望是要通過增加參保的人數(shù)來降低醫(yī)?？傊С?，達(dá)到平價(jià)醫(yī)保目的。但事與愿違，醫(yī)?？傊С鰠s逐年上升?！度A爾街日?qǐng)?bào)》2016年8月13日的評(píng)論文章指出，遍布美國49個(gè)州的私人保險(xiǎn)公司，都把2017年的保費(fèi)提高， 其提高額度從18%至23%。結(jié)果ACA投保人數(shù)比預(yù)期下降了近一半。因?yàn)檫@項(xiàng)法案以奧巴馬命名， 因此他難辭其咎。但實(shí)際上，錯(cuò)誤根源在法案的設(shè)計(jì)上，不論從哪方面衡量其目標(biāo)都難以實(shí)現(xiàn)。

ACA中最大膽的，也是最具爭議的部分是強(qiáng)制個(gè)人參保法令。其核心就是所有的美國人都必須購買健康保險(xiǎn)，否則要交納稅務(wù)罰金，從而解決現(xiàn)行的許多年輕人和健康人選擇自己不掏腰包購買健康險(xiǎn)，而老年體弱病人又無資格或買不起保險(xiǎn)的難題。ACA的另一個(gè)法令是私人保險(xiǎn)公司不得拒絕患有疾病的人參保，低收入者將享受政府補(bǔ)貼。這個(gè)道理很簡單：讓年輕健康的人與年老體弱的人一起參保，增加資金儲(chǔ)備規(guī)模，從而確保私人保險(xiǎn)公司有合理的盈利能力，而無需大幅度提高老年人和慢性病群體的保費(fèi)。

然而現(xiàn)實(shí)證明，2014年，ACA強(qiáng)制個(gè)人參保令正式生效以來，并沒有達(dá)到設(shè)計(jì)者當(dāng)初預(yù)計(jì)的效果。其主要原因是，對(duì)未參保的中等收入家庭而言，ACA保險(xiǎn)太昂貴。政府補(bǔ)貼起點(diǎn)為個(gè)人年收入47520美元；或四口之家的家庭年收入為98200美元。而那些剛過補(bǔ)貼起點(diǎn)的中等收入個(gè)人或家庭須將稅后收入的18%用來購買ACA保險(xiǎn)，而每個(gè)投保人每年自負(fù)金額在5000美元以上，還不包括牙齒和視力保健?？傊?，目前大約有1200萬美國人參加了ACA保險(xiǎn)計(jì)劃，其中1000萬人享受政府補(bǔ)貼。（據(jù)《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》雜志，2016年9月期刊）

不需多久，年輕和健康的人發(fā)現(xiàn)他們在保險(xiǎn)上花了太多冤枉錢。如男性必須購買女性保健險(xiǎn)，女性購買前列腺癌險(xiǎn)等， 這如同巧取豪奪。因此這些人投保的積極性大大減弱，甚至寧愿繳納稅務(wù)罰金也不參保。更糟糕的是，許多人想出應(yīng)付這個(gè)制度的方法。他們只在需要進(jìn)行昂貴手術(shù)或患上嚴(yán)重疾病之前才簽保險(xiǎn)合同，然后在認(rèn)為不需要時(shí)就放棄。保險(xiǎn)公司深受其害，昂貴的索賠額很快就耗盡了ACA計(jì)劃帶來的尷尬的保費(fèi)收入。因此，保險(xiǎn)公司開始大幅度提高保費(fèi)，取消一些險(xiǎn)種，甚至為了擺脫困境從許多州撤出，結(jié)果造成數(shù)以萬計(jì)的美國人要么只有幾種險(xiǎn)別可供選擇，要么承受暴漲的保費(fèi)，最后再次淪為無保險(xiǎn)人群。

面臨這種現(xiàn)實(shí)，無黨派國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）對(duì)2016年的ACA參保人數(shù)的估測，從2100萬大大降低到1300萬。除非發(fā)生重大的變革，否則惡性循環(huán)的態(tài)勢會(huì)越加明顯。

為什么美國的醫(yī)療保健如此昂貴

美國醫(yī)療保健如此昂貴的原因之一是在過去的60年里美國人的生活方式發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的變化。人們在汽車?yán)锒冗^的時(shí)間超過步行，打電子游戲的時(shí)間超過戶外運(yùn)動(dòng)，對(duì)所謂“奇效”藥品的依賴超過健康的生活習(xí)慣。因此，人們在健康上的支出60年來翻了一番，占GDP 的18%（2016年），而且據(jù)報(bào)道很快將會(huì)達(dá)到20%。

60年前，醫(yī)療開支主要用于危及生命或可治愈的疾病上。 現(xiàn)在，人們對(duì)生活質(zhì)量的過高期待導(dǎo)致保健支出上升到一個(gè)全新的水平。疾病種類擴(kuò)大，包括了膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換，減肥，甚至療效可疑的延長壽命的理療。這種趨勢是自然的，也是高度文明和發(fā)達(dá)社會(huì)的反映。人人都期望長壽和健康，希望到80歲時(shí)仍然有良好的身體可以打網(wǎng)球和高爾夫球。雖然當(dāng)今在技術(shù)上可以做到這一點(diǎn)，但付出的代價(jià)昂貴。與全世界發(fā)達(dá)國家一樣，美國人口老齡化問題必然使未來醫(yī)療保健的成本進(jìn)一步上升。

再來談?wù)剝r(jià)格遠(yuǎn)高于其他任何國家的美國處方藥。其主要原因是美國在藥品定價(jià)上始終堅(jiān)持市場化原則，而其他發(fā)達(dá)國家則采用政府管制。因此，美國人均藥品支出比鄰國加拿大高44%，盡管加拿大在文化和生活方式上與美國最為接近。另一方面，制藥企業(yè)在高額利潤的驅(qū)動(dòng)下，將更多新藥的研發(fā)和生產(chǎn)放在美國本土。但近年來，新藥研發(fā)的投入成本更高、時(shí)間更長。很顯然，較容易研發(fā)的藥品已經(jīng)被做完了。

2016年的研究表明，開發(fā)一種新藥并獲得上市批準(zhǔn)所需要的平均成本高達(dá)25.58億美元，高出2003年估值145%。結(jié)果是，在世界用于新藥研發(fā)的開支中，美國占42%，在全世界獲得美國食藥管理局（FDA）批準(zhǔn)使用的新藥中，有43.7% 是在美國本土藥廠研發(fā)生產(chǎn)的。

但是，當(dāng)某種新藥的定價(jià)達(dá)到天文數(shù)字時(shí)，例如， 吉利德制藥廠（Gilead Sciences）開發(fā)的一種叫做索瓦爾第（Sovaldi）治療丙型肝炎的新藥定價(jià)是每粒1000美元，如果一個(gè)療程為12周，需要84000美元。在這種情況下， 保險(xiǎn)公司就必須提高保費(fèi)，致使全美國社會(huì)不得不為此買單。

另一個(gè)現(xiàn)象似乎與人們的生活方式有關(guān)。在中國和其他亞洲國家，清晨在公園里有很多人打太極拳或進(jìn)行其他健身活動(dòng)。然而， 此時(shí)美國的公園則是鳥類和松鼠的樂園。倒是美國的健身房里擠滿了在走步機(jī)上大汗淋漓健身的人，不過其中大部分人是三分鐘熱度，只是為了完成新年鍛煉計(jì)劃。幾個(gè)月后，他們又回到汽車?yán)?，通過免下車通道購買快餐、藥品，洗衣，辦理銀行業(yè)務(wù)，甚至采購鮮果蔬菜。世界上沒有哪個(gè)國家能有這樣的便利，但也為此付出了代價(jià)。根據(jù)美國疾病控制中心的報(bào)告，20歲以上成年人中70.7%超重，包括肥胖癥（2013年—2014年數(shù)據(jù)）。

醫(yī)療健康保險(xiǎn)是否應(yīng)該與其他類型的保險(xiǎn)一樣，目的是預(yù)防災(zāi)難而不是修補(bǔ)磨損？汽車保險(xiǎn)是一個(gè)明顯的例子。沒有一家保險(xiǎn)公司為磨損的輪胎或耗盡的電池承保。同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)危險(xiǎn)的駕駛員收取的保費(fèi)遠(yuǎn)高于成熟有良好記錄的駕駛員。在我女兒滿16歲加入我們家庭汽車保險(xiǎn)計(jì)劃那年，我們的保險(xiǎn)費(fèi)總額增加300%。在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，研究表明，年齡64歲以上的人的醫(yī)療開支是年齡在21歲以下的人的六倍之多。但現(xiàn)行的健康保費(fèi)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)出這兩類群體之間的風(fēng)險(xiǎn)差別。僅此一點(diǎn)就足以打擊年輕健康者的投保積極性，同時(shí)又間接地鼓勵(lì)了年老體弱者更多地依賴醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是通過積極改善個(gè)人生活習(xí)慣，如飲食和運(yùn)動(dòng)來保持健康。當(dāng)然，健康保險(xiǎn)要比汽車保險(xiǎn)復(fù)雜得多。首先，90%的汽車交通事故是人為錯(cuò)誤導(dǎo)致的，因此過錯(cuò)方必須承擔(dān)責(zé)任。但是，人們患上慢性疾病應(yīng)是誰的過錯(cuò)呢？

前景與建議

盡管前景看上去如同黑夜中忽暗忽明的螢火蟲， 但有些建議已經(jīng)擺在桌面上了，諸如讓更多的普通藥物在專利到期后快速投放市場，促進(jìn)市場競爭。有研究表明，一種非專利藥的生產(chǎn)廠家多達(dá)12家，他們之間的競爭可以使市場價(jià)格在三年內(nèi)降低90%。但這個(gè)過程代價(jià)高昂，曠日持久。目前非專利藥從申請(qǐng)到獲得食藥管理局 （FDA） 批準(zhǔn)的時(shí)間一般為4年。要縮短這個(gè)時(shí)間并非易事。 FDA作為美國政府機(jī)構(gòu)，人力財(cái)力都極度匱乏。2014年10月之前申報(bào)的3000多種非專利藥物目前仍在待批中。

美國還應(yīng)該考慮銷售歐盟等其他發(fā)達(dá)國家批準(zhǔn)的藥物。例如，一個(gè)名為EpiPen的專門治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的醫(yī)療器，在美國的定價(jià)為每對(duì)608美元，而該醫(yī)療器的專利權(quán)早在幾年前就到期了，只是因?yàn)槭袌錾蠜]有同類產(chǎn)品與之競爭才如此昂貴。而它的同類產(chǎn)品Jext pen在歐洲的售價(jià)僅為每對(duì)34至67美元。不難想象，如果允許Jext pen進(jìn)入美國市場，對(duì)美國政府和消費(fèi)者無疑是一個(gè)雙贏局面。

近幾年來還有一些新的跡象，即保險(xiǎn)公司開始對(duì)吸煙者收取較高的保費(fèi)，對(duì)不吸煙者則給予優(yōu)惠。許多大企業(yè)在辦公樓里設(shè)置了健身房，在周圍修建了跑步人行道供員工使用，這些只是朝正確方向邁出的一小步。學(xué)者、政治家、醫(yī)療專業(yè)人員都意識(shí)到這一點(diǎn)，但要做出實(shí)質(zhì)性的改變絕非易事。 另一個(gè)不確定因素是即將到來的總統(tǒng)選舉，它將對(duì)美國醫(yī)保改革的方向產(chǎn)生重大影響。如果民主黨獲勝，他們決心繼續(xù)實(shí)施ACA計(jì)劃，將投入更多的資金作為補(bǔ)貼。相反，共和黨的決心是立刻廢止奧巴馬醫(yī)改政策，用一個(gè)新的、但并未澄清的計(jì)劃取而代之。

最后的診斷

不論下一屆總統(tǒng)是誰，他或她做出什么承諾，一個(gè)簡單的診斷足以讓未來看上去暗淡無光：即日趨老齡化的社會(huì)。投入更多的資金不會(huì)帶來更好的結(jié)果，特別是將這些錢用來治療疾病而不是預(yù)防疾病。復(fù)雜的政治與權(quán)力爭奪只能讓情況變得更糟。

盡管如此，仍然還有最后一劑藥方，那就是意志力：即選擇更健康的生活方式。如不愿將自己的命運(yùn)交給政客決定，不甘心受制于制藥公司擺布的話，唯有選擇健康的生活方式并持之以恒。這對(duì)國家與個(gè)人都是一個(gè)長久、理性的選擇。