曹勇 王春明 鮑迎春 方裕 趙乾磊 周立軍

[摘 要] 目的 分析具有心電圖R波遞增不良（Poor R wave progression，PRWP）特征的冠心病患者的臨床及冠狀動(dòng)脈造影特征。方法 收集住院期間行冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者，符合PRWP患者45例，采用分層隨機(jī)方法選出無(wú)PRWP的冠心病患者作為對(duì)照組90例，收集研究對(duì)象的臨床特征及冠狀動(dòng)脈造影特征，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果計(jì)算各自Gensini積分。結(jié)果 冠心病合并PRWP組老年患者比例（年齡≥65歲）、不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）人數(shù)比例均高于對(duì)照組（分別為93.33%比70.00%，66.67%比38.89，P<0.05），PRWP組左心室射血分?jǐn)?shù)減退（LVEF<50%）人數(shù)比例高于對(duì)照組（35.56%比16.67%，P<0.01）；冠心病合并PRWP組中完全閉塞病變患者比例高于對(duì)照組（20.00%比7.78%，P<0.05），兩組的Gensini積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14.60（9.50，19.0）比10.5（6.00，13.00），P<0.01]；PRWP組患者中前降支近段狹窄病變患者比例高于對(duì)照組（40.00%比21.11%，P<0.05）。結(jié)論 冠心病合并PRWP患者年齡更高，UA/NSTEMI及心功能減退情況更常見(jiàn)，同時(shí)冠狀動(dòng)脈病變更加嚴(yán)重，冠心病合并PRWP患者中病變累及前降支近段更多見(jiàn)。

[關(guān)鍵詞] 冠心?。恍碾妶D；冠狀動(dòng)脈造影

中圖分類號(hào)：R541.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0303-03

R波遞增不良（PRWP）是一個(gè)常用的心電圖描述術(shù)語(yǔ)，指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)依次增加的特點(diǎn)消失。盡管既往有多個(gè)針對(duì)PRWP的定義標(biāo)準(zhǔn)[1]，但由于多數(shù)定義相對(duì)復(fù)雜且診斷冠心病尤其是在前壁心肌梗死方面敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高，故PRWP仍只是作為一種心電圖表現(xiàn)的統(tǒng)稱[2]。目前對(duì)于確診冠心病且合并PRWP患者，其臨床及冠狀動(dòng)脈造影有何特征缺乏相關(guān)研究。本文旨在研究這部分患者的相關(guān)臨床及冠狀動(dòng)脈病變特征，為冠心病診療提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選病例來(lái)自2012年1月到2014年12月于本院住院期間行冠狀動(dòng)脈造影確診冠心病患者407例；冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影示左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈或其主要分支的管腔狹窄超過(guò)50%。排除標(biāo)準(zhǔn)為：二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、既往或現(xiàn)有病史提示有ST段抬高型心肌梗死、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心室肥厚（左心室肥厚SV1+RV5≥4.0mv；右心室肥厚RV1+SV5≥1.05mv），心房顫動(dòng)，心室起搏心電圖，嚴(yán)重哮喘或慢性阻塞性肺病患者。

1.2 方法：PRWP采用Maquette定義：排除左心室肥厚后，（1）RV3或RV4<2mv且RV3 1.3 冠狀動(dòng)脈病變特征：?jiǎn)沃Р∽兌x為前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄≥50%；二支和三支病變分別為二支或三支主要冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%；左主干病變另行單獨(dú)計(jì)算。冠狀動(dòng)脈狹窄50%～74%定義為輕度狹窄，冠狀動(dòng)脈狹窄75%～99%為重度狹窄。冠狀動(dòng)脈節(jié)段定義為：前降支近段為左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或第一對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出處冠狀動(dòng)脈，剩余節(jié)段定義為前降支中、遠(yuǎn)段?；匦Ы螢殚_(kāi)口至第一鈍緣支發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外；中、遠(yuǎn)段為從第一鈍緣支發(fā)出至回旋支動(dòng)脈終末。右冠狀動(dòng)脈近段為右冠狀動(dòng)脈起始處至第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲處，剩余節(jié)段定義為中、遠(yuǎn)段?？傮w狹窄程度根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的Gensini評(píng)分系統(tǒng)[3]由兩位心內(nèi)科介入醫(yī)師共同得出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)選擇Kolmogorov-Smirnova檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，統(tǒng)計(jì)方法以Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床情況：PRWP組患者的性別構(gòu)成比例與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間高血壓病、糖尿病、吸煙史、體重超重（BMI≥25）及血脂異常的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而PRWP組的老年患者比例（年齡≥65歲）及UA/NSTEMI比例均高于對(duì)照組（均P<0.01）；心功能減退人數(shù)（EF<50%）在兩組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：PRWP組患者單支病變、雙支病變、三支病變構(gòu)成比率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者在冠狀動(dòng)脈狹窄程度上作比較，輕度狹窄（50%～74%）及重度狹窄（75%～99%）在兩組中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PRWP組中完全閉塞病變患者比例高于對(duì)照組（P<0.05），兩組的Gensini積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；PRWP組患者中前降支近段狹窄病變患者比例高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

冠心病的無(wú)創(chuàng)診斷至關(guān)重要，靜息心電圖作為診斷心肌缺血及梗死的最有價(jià)值的初始評(píng)估手段歷來(lái)備受重視。ST段的抬高及壓低、QRS波形態(tài)等可以提供缺血程度及范圍等多種信息[4]。統(tǒng)計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并PRWP的人群在全因死亡率及心血管病死亡率上均高于非PRWP人群[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在確診冠心病且心電圖診斷符合PRWP的人群中，高齡患者、UA/NSTEMI、EF<50%多于對(duì)照組。老年患者的動(dòng)脈粥樣硬化往往更重，退行性的瓣膜返流等因素更易通過(guò)心肌重構(gòu)從而引起電除極的異常改變。有學(xué)者在通過(guò)結(jié)扎恒河猴的前降支冠狀動(dòng)脈來(lái)模擬心肌梗死的模型中發(fā)現(xiàn)，不論是在結(jié)扎后的2小時(shí)缺血期還是8周后的梗死期，胸前導(dǎo)聯(lián)中R波振幅與心肌梗死范圍存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[6]。Pedro等[7]觀察到冠心病患者在前降支PCI誘導(dǎo)的缺血過(guò)程中出現(xiàn)了微伏級(jí)的QRS波振幅減低?？紤]缺血及梗死均可以通過(guò)影響心肌的電除極從而引起R波振幅的遞減。有文獻(xiàn)報(bào)道心梗后患者胸導(dǎo)聯(lián)R波的復(fù)現(xiàn)可以預(yù)測(cè)殘存心肌功能的恢復(fù)[8]，這也說(shuō)明R波振幅在反映心肌功能受損與恢復(fù)中具有一定提示意義。

本研究未顯示冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比例與對(duì)照組存在差異，但PRWP組中的慢性閉塞性病變發(fā)生率多于對(duì)照組。結(jié)合Gensini評(píng)分也發(fā)現(xiàn)PRWP組患者的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，考慮與PRWP組患者的冠狀動(dòng)脈病變多以累及前降支近段等權(quán)重分值較多的節(jié)段且狹窄程度較重從而造成積分差異。根據(jù)以上結(jié)果，考慮高齡、冠狀動(dòng)脈病變特征等多因素可能與PRWP組心功能減退患者比率增多存在一定相關(guān)性。

綜上所述，PRWP在確診的冠心病人群當(dāng)中仍有進(jìn)一步的臨床提示意義。冠心病合并PRWP的患者中高齡患者更多，更易合并心功能的減退，且往往開(kāi)口病變、前降支近段病變較多見(jiàn)，同時(shí)也對(duì)冠心病介入治療提出了更高的要求。所以對(duì)于具有PRWP心電圖特征的患者，除了要觀察到其可以引起該心電圖現(xiàn)象的非缺血性因素，更應(yīng)對(duì)高度疑似冠心病人群展開(kāi)綜合有效的治療措施，術(shù)前充分做好處理復(fù)雜病變的準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

[1]曾學(xué)寨，劉德平，何青，等.心電圖R波遞增不良診斷前壁心肌梗死756例分析[J].中國(guó)心血管雜志，2010，15（1）：20-23.

[2]Kim SH， Kwak MH， Kim HJ， et al. Prevalence and positive predictive value of poor r-wave progression and impact of the cardiothoracic ratio[J]. Korean Circ J，2009，39（10）：418-422.

[3]Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol，1983，51（3）：606.

[4]Wagner GS， Macfarlane P， Wellens H， et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram part VI： acute ischemia/infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2009，53（11）：1003-1011.

[5]Anttila I， Nikus K， Nieminen T， et al. Prevalence and prognostic value of poor R-wave progression in standard resting electroncardiogram in a general adult population. The Health 2000 Survey[J]. Ann Med，2010，42（2）：123-130.

[6]Sun X， Cai J， Fan X， et al. Decreases in electrocardiographic R-wave amplitude and QT interval predict myocardial ischemic infarction in Rhesus monkeys with left anterior descending artery ligation[J]. PLoS One，2013，8（8）：1-7.

[7]Pedro G， Pere C. Evaluation of very low amplitude intra-QRS potentials during the initial minutes of acute transmural myocardial ischemia[J]. J Electrocardiol，2014，47（4）：512-519.

[8]Rijnierse MT， Verouden NJ， de Winter RJ. Precordial R wave reappearance predicting infarct size and myocardial recovery after acute STEMI[J]. Nethe Heart J，2012，20（7）：326-329.