池菊芳 徐步云 郭航遠

[關(guān)鍵詞] 胸痛；院前救治；規(guī)范

中圖分類號：R441.1文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2016）04-0318-02

資料顯示，我國以胸痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病死亡人數(shù)每年高達350萬，平均每10秒就奪去1人生命[1]。在各種致命性胸痛疾病中，心肌梗死最為常見。心肌梗死導(dǎo)致的死亡多發(fā)生在發(fā)病第一周內(nèi)，尤其是發(fā)病后的1h內(nèi)。因此，提高院前急救水平，減少院前延誤對降低心肌梗死病死率和改善遠期預(yù)后具有重要意義。

院前急救包括：1）首次醫(yī)療接觸尤其是救護車接觸患者時至患者到達醫(yī)院這段時間；2）從基層醫(yī)院接觸患者至轉(zhuǎn)運入具有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的醫(yī)院的這段時間。胸痛患者院前急救的目標是實現(xiàn)院前急救與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接。如何實現(xiàn)院前急救與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接？1981年美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立了全球第一家“胸痛中心”，并取得了良好效果。

我院擁有全省首家通過中國胸痛中心認證工作委員會認證的胸痛中心，已達到急性心肌梗死規(guī)范化診療基地的建設(shè)標準，運作機制基本構(gòu)建完成。紹興市急救中心是紹興市衛(wèi)生與計劃生育委員會主管的獨立院前急救體系，運作模式與其他地區(qū)的院前急救存在一定差別。考慮到紹興開展急診PCI的醫(yī)院數(shù)量有限，紹興市急救中心要求在派送院前急救車輛時對胸痛患者進行初步評估，并建議送至就近能行PCI治療的醫(yī)院。因此需要建立一個標準的運作模式，以達到院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接，為患者贏得救治的黃金時間，提高搶救成功率。為此，參照國內(nèi)外相關(guān)指南[2～4]，我院牽頭聯(lián)合紹興市急救中心，在紹興地區(qū)開展了區(qū)域協(xié)同急性胸痛患者的院前轉(zhuǎn)運模式——紹興模式，現(xiàn)筆者就該模式作一簡要介紹。

1 急救中心的院前急救與轉(zhuǎn)運

1.1 急救調(diào)度：1）急救調(diào)度指揮人員需要能夠簡單判斷患者病情嚴重程度，就近調(diào)度有救治能力的醫(yī)院出車。2）電話指導(dǎo)患者或目擊者進行簡易急救，盡早開展自救或互救：①囑咐患者以及家屬保持冷靜，患者絕對臥床休息，不可隨意搬動；②告知患者及時舌下含服0.5mg硝酸甘油或10粒速效救心丸；③有條件的家庭可以立即進行吸氧。

1.2 現(xiàn)場急救：1）參與現(xiàn)場急救的人員應(yīng)始終堅持先救命再治病的原則，在接到電話后2min內(nèi)出車，趕到現(xiàn)場（記錄時間）后首先將患者仰臥，立即給氧，監(jiān)測生命體征，予以心電、血壓、血氧監(jiān)護和12導(dǎo)聯(lián)（最好18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，同時詢問病史，穩(wěn)定患者情緒。2）鑒別高危胸痛：高危胸痛是指以胸痛為主要癥狀，危及生命，導(dǎo)致預(yù)后不佳的疾病的總稱，主要包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。鑒別如下：①癥狀：持續(xù)或進行性胸痛伴下列任何1項：呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛；②呼吸：呼吸頻率>24次/min，嚴重呼吸困難；③神志：差于正常；④循環(huán)：心率<40次/分或>100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張；⑤心電圖：ST段抬高或壓低，或有嚴重心律失常；⑥血氧飽和度<90%。3）如患者發(fā)生惡性心律失常影響血液動力學(xué)則立即予電復(fù)律，待生命體征基本穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)運。心臟、呼吸驟停患者即刻開始心肺復(fù)蘇，包括心臟按壓、人工呼吸、氣管插管和建立靜脈通道，使用心肺復(fù)蘇藥物。

1.3 患者的轉(zhuǎn)運：運送患者時要及時告訴患者現(xiàn)在的位置，以穩(wěn)定患者情緒。氣管插管的患者應(yīng)保持管道通暢，使用便攜式呼吸機或簡單的人工呼吸機給氧，控制呼吸頻率和潮氣量。運輸時應(yīng)密切觀察患者生命體征，連續(xù)心電監(jiān)測，警惕發(fā)生心律失常和心衰癥狀。以下為四種常見情況的處理原則：1）急性冠狀動脈綜合征：①若心電圖提示心肌缺血或損傷，盡快給予負荷劑量阿司匹林和氯吡格雷各300mg；②在轉(zhuǎn)運中可以通過電話通知區(qū)域醫(yī)療中心（胸痛中心）的遠程會診醫(yī)生，并利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)（胸痛中心微信）確認心電圖的診斷；③若診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），且患者同意行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），則追加氯吡格雷300mg，院前急救醫(yī)生立即進行知情同意過程，遠程會診醫(yī)生啟動導(dǎo)管室準備；④如患者不同意PCI但同意溶栓，則電話聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生，準備溶栓藥品到急診搶救室后立即溶栓；⑤若診斷患者為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-elevation ACS，NSTE-ACS），且生命體征平穩(wěn)，則聯(lián)系胸痛中心遠程會診醫(yī)生，送入CCU；如生命體征不穩(wěn)定，則聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生，直接送入急診搶救室，根據(jù)情況收治ICU或EICU；⑥如為高危NSTE-ACS，且患者同意急診行PCI，則聯(lián)系胸痛中心遠程會診醫(yī)生，并追加氯吡格雷300mg，院前急救醫(yī)生立即進行知情同意過程，遠程會診醫(yī)生啟動導(dǎo)管室準備。2）主動脈夾層：①囑患者絕對臥床，告病危；②應(yīng)用血管擴張劑控制血壓；③應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率；④必要時用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑；⑤聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生啟動增強CT，患者到達醫(yī)院后直接進行CT血管造影檢查。3）急性肺栓塞：①囑患者絕對臥床，告病危；②肝素或低分子肝素應(yīng)用；③對癥處理；④聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生啟動增強CT，患者到達醫(yī)院后直接進行CT血管造影檢查。4）張力性氣胸：①告病危；②立即進行胸部穿刺排氣減壓，有條件時再做胸腔閉式引流。

1.4 與醫(yī)院的無縫對接：轉(zhuǎn)移到醫(yī)院后，將患者送至手術(shù)臺/CT室/床旁，向院內(nèi)醫(yī)師清晰準確地交代患者病情，告知轉(zhuǎn)運前的各種處理，藥物的輸入以及輸注速率，并對各種管道進行檢查。

1.5 120急救車器械和藥物的準備：

1.5.1 器械：體溫表、快速血糖監(jiān)測儀、聽診器、血壓計、帶血壓和血氧監(jiān)測的心電監(jiān)護儀、心電圖機、手電筒、氣管插管套裝、簡易呼吸氣囊或呼吸機、氧氣瓶、除顫儀；

1.5.2 耗材：注射器、輸液器、消毒碘伏、止血帶、輸液架、采血試管（具體見上述需要的樣本量）；

1.5.3 藥物：阿司匹林片、氯吡格雷片、杜冷丁針、嗎啡針、肝素或低分子肝素針、硝酸甘油針劑和片劑、倍他樂克片、鹽酸腎上腺素針、去甲腎上腺素針、異丙腎上腺素針、鹽酸多巴胺針、硫酸阿托品針、地塞米松針、西地蘭針、氨茶堿針、尼可剎米針、洛貝林針、呋塞米針、利多卡因、5%碳酸氫鈉針、10%葡萄糖酸鈣針、50%葡萄糖針、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉針；

1.5.4 紙質(zhì)文書及其他物品：時間管理表，PCI術(shù)前知情書，急診溶栓治療知情同意書，胸痛患者離院知情同意書，心內(nèi)科介入材料告知同意書，委托授權(quán)書，跟隨患者的小手表。

2 基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診

2.1 STEMI患者：生命體征穩(wěn)定的STEMI患者可實施轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運中院前急救人員應(yīng)給予STEMI患者監(jiān)護、吸氧及相關(guān)藥物治療。對于溶栓患者，轉(zhuǎn)運中應(yīng)加強心電圖和血壓的監(jiān)護，注意觀察心律失常的發(fā)生并采取相應(yīng)措施。對于溶栓成功患者，轉(zhuǎn)運到PCI醫(yī)院后進入CCU進行初步評估；對于溶栓失敗患者，進行補救PCI，做好術(shù)前藥物準備，到達醫(yī)院前30min啟動導(dǎo)管室準備。對于未溶栓患者，使用12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖遠程實時傳輸監(jiān)護系統(tǒng)，與PCI醫(yī)院聯(lián)系，明確診斷，指導(dǎo)轉(zhuǎn)運緊急處理，并口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，到達醫(yī)院前30min啟動導(dǎo)管室準備，進行PCI治療[4]。所有患者均應(yīng)攜帶胸痛患者紙質(zhì)文書和跟隨患者的小手表。

2.2 NSTE-ACS患者：對于NSTE-ACS患者，轉(zhuǎn)診前應(yīng)進行初步的危險分層：低?；颊呔偷赜^察24～72h決定是否需要轉(zhuǎn)診；中高?；颊咝枇⒓崔D(zhuǎn)診，給予阿司匹林和氯吡格雷各300mg及其他相關(guān)藥物，轉(zhuǎn)運途中注意生命體征和癥狀的變化；極高?；颊?，且同意行PCI治療的，使用具有移動ICU功能的救護車轉(zhuǎn)運，完成術(shù)前藥物準備，2h內(nèi)實施PCI[5]。到達目標醫(yī)院后最好繞行急診直接進入CCU，或繞行急診直接進導(dǎo)管室，特別危重的直接進入EICU。所有患者均應(yīng)攜帶胸痛患者紙質(zhì)文書和跟隨患者的小手表。

以上是紹興市人民醫(yī)院與紹興市急救中心協(xié)同開展的區(qū)域協(xié)同胸痛患者院前轉(zhuǎn)運模式，在縮短胸痛患者急救和轉(zhuǎn)診時間上取得了一定的成效，但以上流程受限于目前的醫(yī)療條件和信息，尚需在以后的工作中進一步改進。

參考文獻

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[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.