黃劍梅　杜國平

【摘要】 十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy， EST）作為內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）核心診療技術(shù)之一，因其具有無需開腹、創(chuàng)傷小、療效顯著、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，深受患者及家屬歡迎。然而，EST屬侵入性技術(shù)，不可避免地會帶來相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上限制了該技術(shù)的發(fā)展。本文將EST術(shù)后遠期并發(fā)癥及防治的研究進展綜述如下，以期在EST術(shù)達到治療效果的同時，為減少近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生所借鑒。

【關(guān)鍵詞】 EST術(shù)； 遠期并發(fā)癥； 研究進展

The Research Progress on EST Late Postoperative Complications and Its Prevention/HUANG Jian-mei， DU Guo-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：142-145

【Abstract】 Duodenal papilla sphincterotomy （Endoscopic sphincterotomy， EST）， as one of the core technologies of diagnosis and treatment of ERCP， is welcomed by patients and families because of without open abdominal trauma， no significant effect， faster recovery， shorter hospital stay and other advantages. However， the EST is invasive technology， it inevitably brings some complications， postoperative complications in some extent restricted the development of the technology. This research progress summarized prevention and treatment of postoperative complications of EST， with a view to EST patients to achieve a therapeutic effect， at the same time， in order to reduce short-term and long-term complications of reference.

【Key words】 EST surgery； Long-term complications； Research progress

First-authors address： Guangdong Medical University， Zhanjiang 524023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.041

眾所周知，有關(guān)EST術(shù)后早期（0～3個月）并發(fā)癥，如出血、穿孔等，經(jīng)過治療，一般能治愈，并且隨著器械設(shè)備的發(fā)展及醫(yī)生技術(shù)的日趨成熟，EST術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比往年大大降低，大致為6.3%～11.0%[1-3]。近年來，隨著人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求越來越高，EST術(shù)后的遠期（≥3個月）并發(fā)癥也受到了越來越多學者的關(guān)注，如逆行性膽管炎、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)等[4-8]。有學者曾做過報道，EST術(shù)后患者隨訪時間>10年，其并發(fā)癥的發(fā)生率是5.8%～24.0%[6，9]。

1 逆行性膽管炎

Hawes等[10]報道過EST術(shù)后膽道系統(tǒng)細菌感染率可高達60%，胰液及腸道內(nèi)容物反流至膽管，細菌入侵，便可引起細菌的逆行感染。Sherman等[11]對肝移植術(shù)后并發(fā)膽瘺的患者成功完成了EST加支架置入術(shù)，術(shù)后跟蹤隨訪9個月，發(fā)現(xiàn)膽道并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，其中1例并發(fā)癥為輕度膽道炎，考慮是支架阻塞引起，取出支架以及對癥抗感染后炎癥消失。有關(guān)EST術(shù)與膽道細菌感染的關(guān)系，Mandryka等[12]做過相關(guān)的預(yù)測評估，得出的結(jié)論是基本全部的EST術(shù)患者膽管內(nèi)都會有細菌感染，且定殖的細菌大部分是革蘭氏陰性菌，其中以大腸桿菌最為多見。張博等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后感染的病原菌大部分具有耐藥性，因此，當感染發(fā)生時，首先應(yīng)該做的是對病原菌進行分離培養(yǎng)及進行藥敏實驗，根據(jù)得出結(jié)果再選用恰當抗菌藥物進行治療。

2 膽管結(jié)石復(fù)發(fā)

對于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的概念，Dong等[14]對其的定義為原發(fā)結(jié)石證實被完全清除后的6個月以上再次被發(fā)現(xiàn)的膽管結(jié)石。EST術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率高達4%～24%[10，15-16]。Tanaka等[17]發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)中的30%是發(fā)生于內(nèi)鏡取石術(shù)的5年之后。劉淵等[18]分析EST術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的成因主要歸結(jié)于以下幾點：（1）膽管手術(shù)史；（2）喪失乳頭括約肌功能及膽囊功能；（3）膽總管擴張；（4）術(shù)后殘留的原發(fā)結(jié)石；（5）膽管有寄生蟲感染。目前對EST術(shù)后的患者是否常規(guī)行膽囊切除術(shù)仍存在很大爭議，認為EST術(shù)后應(yīng)常規(guī)切除膽囊的學者推測保存膽囊是術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生的促成因素之一，故為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)行膽囊切除術(shù)。但是，Schreurs等[19]對437例患者進行了長達13年的對照研究，得出的結(jié)論是無論切除膽囊與否，對EST術(shù)后遠期結(jié)石的復(fù)發(fā)并無影響，而且認為無需預(yù)防性行膽囊切除，只有并發(fā)癥確實出現(xiàn)后才有必要切除膽囊。由此可知，保留膽囊不但不是造成膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素，重要的是，它可以提供正常的膽汁分泌，減少了患者術(shù)后消化不良等癥狀，與此同時，膽汁排泌還可以起到清潔膽道的作用，進而有效防止了膽道結(jié)石的形成。

3 術(shù)后膽管末端狹窄

當充氣為2 mL的球囊無法通過十二指腸乳頭時就可以診斷為乳頭狹窄，這通常發(fā)生于膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者[17]。EST術(shù)后發(fā)生乳頭再狹窄的幾率是單純膽總管結(jié)石患者的5倍左右，乳頭的再狹窄主要發(fā)生于EST術(shù)后的第1年[20]。行EST術(shù)時，手術(shù)部位有可能會出現(xiàn)瘢痕攣縮，從而引起乳頭狹窄，進而導致膽汁流出通道不通暢，隨之一系列的并發(fā)癥也會接踵而至。有報道指出，十二指腸乳頭狹窄的患者EST術(shù)后出現(xiàn)乳頭再狹窄的發(fā)生率比單純膽管結(jié)石患者高，十二指腸乳頭狹窄患者，采用中小切開就足以解決梗阻問題；而對于乳頭功能不全或者喪失的患者，為了防止出現(xiàn)膽汁排泄不暢以及結(jié)石形成等癥狀，一般要求要行大切開[21]。然而，雖然大切開解決了當前的問題，但隨著對括約肌破壞的增大，并發(fā)癥發(fā)生的幾率也相對增高，因為切口越大，乳頭括約肌本身形成的屏障抗反流作用喪失，腸內(nèi)容物向著相反方向反流，繼而容易引起一系列膽道炎癥甚至癌癥的發(fā)生。

4 膽道癌癥

有相關(guān)研究報道，對EST術(shù)患者進行術(shù)后跟蹤隨訪，8年后膽囊癌的發(fā)病率為0.7%～2.5%[22]。而對于采用外科手術(shù)治療的膽石癥患者，跟蹤隨訪5年后，膽囊癌的發(fā)病率為0.1%～0.8%[23]，男女的比率為1∶4，多見于婦女。Hammarstrom等[24]跟蹤隨訪了35例患者18個月，這些患者均為采用EST術(shù)后保留膽囊，最后發(fā)現(xiàn)死于膽囊癌患者的有2例（5.7%），因此，他們提出為了預(yù)防膽囊癌，建議術(shù)后即行膽囊切除術(shù)。另外，也有學者對EST術(shù)后患者隨訪10～20年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽管癌的發(fā)生率高于普通人，其發(fā)病機制可能是Oddi括約肌遭受破壞后，其抗反流作用喪失，長期的膽汁刺激會促進膽管癌細胞的生長。

5 術(shù)后胰腺炎

術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis， PEP）是ERCP術(shù)后最常見而且嚴重的并發(fā)癥，占了ERCP術(shù)后并發(fā)癥的一半多。大多數(shù)學者認為治療性ERCPPEP發(fā)生率高于診斷性的ERCP[25-26]，但是，也有學者研究發(fā)現(xiàn)兩者的發(fā)生率并沒有明顯的差異。Cheng[27]做過一個相關(guān)研究，得出的結(jié)論是小切開容易出現(xiàn)急性胰腺炎，相反，大切開則很少出現(xiàn)，進而推測，出現(xiàn)這種并發(fā)癥的原因與切開充分與否有關(guān)，倘若切開不夠充分，一旦切開出現(xiàn)充血水腫時，胰液無法順利流出，胰管壓力增高，則容易出現(xiàn)PEP。應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(shù)（Endoscopic papillary balloon dilatation， EPBD），不但可以保留乳頭括約肌的功能，而且減少了EST術(shù)后所引發(fā)的出血風險。但是有學者通過研究認為，EPBD比EST有著較高胰腺炎發(fā)生率，主要是因為擴張的球囊反復(fù)進出牽拉，對括約肌造成一定的機械性損害。然而，Lin等[28]對膽管結(jié)石患者進行過對照研究，將病例隨機分成EPBD術(shù)與EST術(shù)兩組，均檢測病例術(shù)后血淀粉酶水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者檢測水平無明顯差異。錢東等[29]通過研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性胰管支架植入術(shù)可以有效地降低ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生率，并減輕胰腺炎的嚴重程度。

6 消化不良

行乳頭括約肌大切開的患者，因其整體性遭到破壞，其膽囊功能也會受到損害，進而導致膽汁在消化間期無法正常儲存，沒有足夠的膽汁在進食后幫助消化，長此以往足以引發(fā)消化不良等癥狀[30]。

作為一種簡單易行且微創(chuàng)的手術(shù)，EST術(shù)發(fā)展方興未艾，在膽總管結(jié)石及十二指腸乳頭狹窄等疾病的處理方法中，EST術(shù)仍作為大多數(shù)患者的首選。然而，隨著對治療性ERCP術(shù)后遠期并發(fā)癥的認識逐漸深入，醫(yī)務(wù)工作者開始思考探索是否能找到一種方法，既能取出結(jié)石解除梗阻，又能不破壞括約肌，并取得了一些成就，如乳頭括約肌成形術(shù)、內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)、腹腔鏡下膽總管探查等。然而，近年來開展的這些新技術(shù)，并不是適合每一位膽總管結(jié)石或者乳頭狹窄的患者，而更適合的是凝血功能障礙患者[31]。因此，對于沒有凝血功能障礙的膽管結(jié)石患者，其首選治療措施仍然是EST術(shù)。用EST術(shù)治療膽總管結(jié)石后的并發(fā)癥僅為4.9%[9]，相反，用外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石患者則更容易出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥[24]，由此可知，EST術(shù)治療膽管結(jié)石是相對安全及有效的方法，在一定程度上可以代替外科手術(shù)，但是不能輕易忽視其遠期并發(fā)癥。

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（收稿日期：2015-10-10） （本文編輯：王宇）