低價、短缺藥品采購供應(yīng)長效機(jī)制改革思路

高環(huán)成 韓早遠(yuǎn) 王小勇

近年來，醫(yī)患沖突的事件常有發(fā)生。如2016年1月發(fā)生在北京的“女孩怒斥號販子”事件，2005年12月發(fā)生在哈爾濱的“550萬天價醫(yī)藥費”事件等。大量事實和觀點指出：醫(yī)患之間的矛盾，歸根結(jié)底是醫(yī)療管理部門的制度設(shè)置不合理造成的，而公立醫(yī)院日益嚴(yán)重的“盈利”趨勢導(dǎo)致的藥品回扣、醫(yī)生收紅包現(xiàn)象，開始扭曲醫(yī)患之間的信任關(guān)系。主要表現(xiàn)為：醫(yī)院高收費、高藥價、掛號難、住院難，即人們所說的“看病難、看病貴”問題。

一、山西省藥品供應(yīng)和消費狀況分析

1.醫(yī)藥消費旺盛，藥費偏高。據(jù)山西省醫(yī)療保險管理服務(wù)中心和山西省衛(wèi)生廳新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的數(shù)據(jù)表明：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用增長較快。以2012年為例，住院病人人均住院費5671.5元，藥費為2414元，藥費占住院費用的42.3%；同期天津市住院職工住院患者的藥費占住院費比例在45%以上，但發(fā)達(dá)國家一般為10%左右。說明醫(yī)藥領(lǐng)域科技含量較低，藥費所占的比重較大，壓縮藥品費用的空間較大。

2.藥品消費中，藥價偏高。上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)和管理學(xué)院教授俞衛(wèi)研究表明：我國醫(yī)療總費用按人均計算5年內(nèi)幾乎翻了一番，年平均增長率為17%。醫(yī)療費用高的主要原因是，臨床上醫(yī)生愿意采用高價的進(jìn)口藥、新藥、特效藥；較少采用低價的國產(chǎn)藥、中藥產(chǎn)品、常用藥，這與醫(yī)藥代表的高折扣政策有一定的關(guān)系，造成高價藥使用增多，藥費的比重較高，嚴(yán)重制約著人們的用藥水平。

二、低價、短缺藥品缺少的原因分析

1. 醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)積極性不高。一項對全國12城市40余家三甲醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，國家和地方增補(bǔ)的基本藥有500多種，短缺的已高達(dá)342種。藥企不愿生產(chǎn)質(zhì)優(yōu)低價的藥品主要原因有三：一方面是價格低，藥企生產(chǎn)的動力不足。如治療甲亢的國產(chǎn)藥“他巴唑”，由于過低的價格讓國內(nèi)的生產(chǎn)廠家感到無利可圖，它們紛紛選擇了停產(chǎn)；第二是來自醫(yī)院的壓力，國家規(guī)定，醫(yī)院可在購進(jìn)藥價之上最高加價15%賣給患者，由于購進(jìn)低價藥利潤低，因而醫(yī)院會考慮進(jìn)價格更高的藥品，從而獲得更大的絕對利潤。這也就造成低價藥被生產(chǎn)出來后沒有市場；第三方面來自于同行業(yè)的惡性競爭。一些中小藥企往往在招標(biāo)過程中過分壓低藥價，甚至以犧牲藥品質(zhì)量為代價，報出遠(yuǎn)低于藥品成本的價格，導(dǎo)致大型主流藥企退出競爭，無法將其生產(chǎn)的一些低價基本用藥推向市場。而中小藥企一旦競標(biāo)成功后，又無法保量供應(yīng)，往往只生產(chǎn)一段時間，就不再供應(yīng)該種低價藥，形成“中標(biāo)即死”的局面，最終的結(jié)果就是低價藥短缺。

2. 政府投入不足 。 由于政府投入力度不足，醫(yī)療從業(yè)人員薪資待遇較低，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。 “以藥養(yǎng)醫(yī)”造成醫(yī)院對藥品的過度依賴，產(chǎn)生了“藥品價格負(fù)調(diào)節(jié)”現(xiàn)象：即對于同類藥品，醫(yī)院傾向于選擇價格較貴的品種；醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)院在藥品使用中的壟斷地位，不完善的診療規(guī)范、用藥指南等制度建設(shè)上缺失，無法對醫(yī)生的處方行為進(jìn)行有效的引導(dǎo)、制約和監(jiān)督。中歐國際工商學(xué)院院長、衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南講：現(xiàn)在公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的90%來自市場的收入，政府投資極少。醫(yī)院藥品加成所得收入，占醫(yī)院收入的四到五成，基層醫(yī)院比例更高。以上原因?qū)е轮扑幤髽I(yè)無法通過積極有效的競爭實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，質(zhì)優(yōu)價廉的藥品處于競爭的劣勢，只能逐步退出市場。

3.政策系統(tǒng)性缺陷造成臨時藥品短缺。醫(yī)藥行業(yè)是與國民生命安全密切相關(guān)的行業(yè)，其行業(yè)特征性要求相應(yīng)的嚴(yán)格監(jiān)管。為了保證藥品的安全性，國家有關(guān)部門出臺了一些相關(guān)政策，存在系統(tǒng)性缺陷和部門間協(xié)調(diào)不力易導(dǎo)致藥品整個供應(yīng)鏈出現(xiàn)斷裂，造成臨時性短缺。國家相關(guān)部門對小品種藥品的管理實行定點生產(chǎn)、專門儲備、統(tǒng)一配送和報廢，但隨著醫(yī)藥行業(yè)改革，這類藥品的生產(chǎn)和供應(yīng)方式已發(fā)生變化，出現(xiàn)了無法滿足患者需求的情況。

4.招標(biāo)體制不健全。目前集中招標(biāo)體制存在主要問題有：首先，招標(biāo)主體錯位，不依法、不規(guī)范招標(biāo)現(xiàn)象依然存在。醫(yī)療單位是招標(biāo)主體，但在實際操作中，卻形成了政企不分、政事不分的格局。在這種大背景下，藥品招標(biāo)更強(qiáng)化了醫(yī)療單位在采購上的壟斷地位。盡管國務(wù)院、各級政府出臺了一系列規(guī)范性文件，但在利益驅(qū)動下，藥品采購過程中不依法、不規(guī)范現(xiàn)象依然存在。藥品價格越招越高；假藥劣藥越招越多，中標(biāo)價格比實際生產(chǎn)成本低，企業(yè)可能需要放寬質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)去生產(chǎn)，臨床用藥安全難以保證；常用經(jīng)典廉價藥品基本從市場上消失。其次，招投標(biāo)雙方地位不平等，背離了公開、公平、公正原則。醫(yī)療單位既是招標(biāo)的制定者，又是執(zhí)行者，而醫(yī)療企業(yè)則在買方市場下淪為“弱勢群體”，面對帶有部門利益取向的不平等、不公正招標(biāo)規(guī)則只能逆來順受，委曲求全。這種“單贏”的招標(biāo)體制，完全背離公開、公平、公正的原則。這種不健全的招標(biāo)體制，是以低價位作為評標(biāo)價值取向，加劇醫(yī)藥企業(yè)的惡性競爭；加劇了醫(yī)藥企業(yè)的經(jīng)營成本；加劇了醫(yī)藥企業(yè)難以承受的負(fù)擔(dān)；打亂了正常的藥品供購渠道，對我國醫(yī)藥業(yè)發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

三、針對以上問題的幾點建議

1.加強(qiáng)宏觀調(diào)控，鼓勵藥企生產(chǎn)低價、短缺藥品。一是放開對低價藥品價格控制，根據(jù)市場供求關(guān)系，適當(dāng)提高價格，保證藥企的利潤和生產(chǎn)積極性。二是建立低價藥品清單進(jìn)入和退出機(jī)制。國家相關(guān)部委以及各級相關(guān)部門應(yīng)向社會公開低價藥品清單，各級價格主管部門做好相關(guān)藥品生產(chǎn)成本和實際購銷價格監(jiān)測工作，密切跟蹤低價藥品市場價格變化，督促企業(yè)按照誠信守法，合法經(jīng)營原則形成價格。對低價藥品價格變動頻繁或變動幅度較大的，價格主管部門要展開專項調(diào)查。藥價放開后，一瓶地高辛售價從7元漲到65元，還有多種低價藥波動明顯，引發(fā)社會關(guān)注。加強(qiáng)價格監(jiān)督檢查，鼓勵社會各界對醫(yī)藥價格違法行為進(jìn)行舉報，價格主管部門將依法嚴(yán)肅查處價格違法行為，保護(hù)患者利益?？蓮囊韵滤姆矫鎸嵤海?）引導(dǎo)各級醫(yī)院提高低價藥品使用量，并將使用情況納入績效考核內(nèi)容。（2）加快推進(jìn)醫(yī)保付費方式改革，使藥品成為醫(yī)院運(yùn)行成本，提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動節(jié)約成本，控制費用的意識，調(diào)動其優(yōu)先使用低價藥品的積極性。（3）落實醫(yī)院合理用藥規(guī)范，充分發(fā)揮藥師作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)的藥品，鼓勵低價常用藥品的使用。（4）要加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點的人事薪酬制度，讓藥品回歸治病的本原。

2.取消現(xiàn)行的招標(biāo)模式，重構(gòu)采購、供應(yīng)機(jī)制。公立醫(yī)院使用的常用藥品由醫(yī)療機(jī)制與直接掛鉤生產(chǎn)企業(yè)議定成交，實行網(wǎng)上交易，陽光采購，確保采購過程、采購信息公開透明，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)制在采購中的參與度。鼓勵公立醫(yī)院聯(lián)合采購，發(fā)揮批量采購優(yōu)勢。采取量價掛鉤、單一貨源承諾、買贈結(jié)合、打包議價、稅價聯(lián)動等方式，實現(xiàn)談判效果最大化。

3.實行基本藥物制度，確保低價藥品的使用?；舅幬镏贫仁且豁椚轮贫龋瑥臒o到有，涉及到基本藥物遴選、生產(chǎn)、定價、招標(biāo)、配送、使用、報銷各個環(huán)節(jié)，是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障體系的根本性變革，同時也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者的用藥行為產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?；舅幬飳嵭屑胁少徥窃S多國家為了降低藥品價格、確保及時供應(yīng)采取的通行做法。在集中采購方面，要全面貫徹落實好國務(wù)院辦公廳關(guān)于《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2010〕56號），對經(jīng)多次采購價格基本穩(wěn)定的基本藥物實行國家統(tǒng)一定價；對獨家品種實行直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)議定采購數(shù)量和采購價格；對少數(shù)基層必需但用量小、市場供應(yīng)短缺的藥物，采取定點生產(chǎn)等方式確保供應(yīng)。在供應(yīng)配送方面，基本藥物配送原則上由中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)自行委托藥品批發(fā)企業(yè)進(jìn)行配送或直接配送，并強(qiáng)調(diào)做好偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送服務(wù)。對一些地方利用郵政等物流行業(yè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣的優(yōu)勢配送基本藥物的做法給予了肯定，要求各地支持其在符合有關(guān)規(guī)定的條件下參與藥品配送。

4.建立低價、短缺藥品的國家儲備制度，確保供應(yīng)。近期藥品市場上縮宮素注射液短缺、魚精蛋白注射液短缺、麝香保心丸等低價藥品短缺。30多年的臨床實踐和療效評價表明，這些低價藥，作為國家基本藥物，日治療費僅為1.81～3.62元/天，遠(yuǎn)低于同類藥品，且效果顯著，但這些藥都是臨床必需且無可替代的藥品。短缺會影響到臨床治療和人們的健康，甚至危及生命。為了保證治療疾病對低價藥物的需要，國家應(yīng)有足夠的應(yīng)急儲備，可采取定點生產(chǎn)，定量儲備。[基金項目：2014年山西省高等學(xué)校大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項目（項目編號： 2014504）（晉教高（2014）10號）階段性成果]

（作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院 山西汾陽醫(yī)院）