臨床1例支氣管哮喘淺析

崔娟

摘要：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，患者個體變應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為：生物機(jī)體、心理和社會是一個整體，社會環(huán)境會影響人體臟器，需要從人與環(huán)境的整體來分析病因；現(xiàn)通過臨床1例病例對支氣管哮喘的誘因及可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行相關(guān)分析、介紹。

關(guān)鍵詞：咳喘；個體；環(huán)境；多基因氣道慢性炎癥

1 臨床資料

1.1一般資料 女性，31歲。因咳嗽、咳痰20d，伴陣發(fā)性咳喘及呼吸困難1w，于2014年5月9日門診以"急性支氣管炎"收入院。

緣于20d前，患者于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，夜間明顯，咳少量白色黏液痰，不易咳出，伴聲音嘶啞，無發(fā)熱、咯血、胸痛及呼吸困難，院外給予頭孢菌素、左氧氟沙星等治療10d效果不佳，1w前患者咳嗽有所加重，夜間尤甚，并逐漸出現(xiàn)咳喘及呼吸困難，咳嗽時加重，輸液治療無緩解來我院進(jìn)一步診治。發(fā)病以來無體重變化，睡眠不佳。

既往史：既往身體健康，無特殊疾病史。家族史：哥哥患支氣管哮喘。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓110/70mmHg。急性痛苦病容，表情緊張，聲音稍嘶啞，咽部充血，口唇不發(fā)紺，頸軟對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓如常，雙側(cè)呼吸動度、語顫對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，深吸氣時氣管及胸部均能聞及干鳴音，兩肺無濕性啰音。心臟、腹部未見異常。

1.2入院初步診斷 ①急性支氣管炎；②支氣管結(jié)核？③咳嗽變異性哮喘？

1.3診治經(jīng)過 入院后給予患者止咳、祛痰、平喘和抗感染治療，同時完善有關(guān)檢查。入院時動脈血氣pH7.46，PaCO2 41mmHg，PaO2100mmHg（吸空氣條件下）。三大常規(guī)未見異常。PPD陰性、結(jié)核抗體陰性。胸部CT未見異常，纖維支氣管鏡檢查報告未見異常。入院后仍有上述癥狀，以夜間明顯，發(fā)作時患者表情緊張，精神不佳，呼吸急促，咽喉瘙癢不適伴頭暈。查體可聞及呼吸相干鳴音。持續(xù)數(shù)分鐘后能逐漸緩解，緩解后仍伴呼吸困難。2014年5月11日，患者接受肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙，4次檢查，流速容量曲線均顯示有明顯的凹跡。支氣管舒張實驗為陽性，給予甲潑尼龍80mg，vd，1/d，連續(xù)3d，效果不佳。仍有喘息間斷發(fā)作，喘息發(fā)作時兩肺散在干鳴音，以吸氣相為主，伴有煩躁、頭暈等不適?；颊呖人?、咳喘發(fā)作的時候，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)在吸氣相聲帶內(nèi)收。綜合分析患者合并聲帶功能障礙（發(fā)作時喉鏡示聲帶矛盾性運(yùn)動是診斷聲帶功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)；可發(fā)生于各年齡段，尤好發(fā)于年輕女性。此處不作重點介紹）。5月14日停用抗生素及糖皮質(zhì)激素，口服多索茶堿片、氟哌噻噸/美利曲辛，同時給予心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，20min/次，3次/d。2d后患者咳嗽及喘息基本緩解，5月18日復(fù)查，肺通氣功能提示流速-容量環(huán)形態(tài)基本正常未再出現(xiàn)凹跡。5月19日出院，出院后仍給予呼入糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動藥。電話隨訪1個月未再發(fā)作。

1.4最后診斷 ①支氣管哮喘；②聲帶功能障礙。

2 支氣管哮喘分析

2.1支氣管哮喘定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括氣道炎癥細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

2.2支氣管哮喘誘因 動物性誘因包括室塵螨；皮屑、毛發(fā)、羽毛；蟑螂；蠶絲等。植物性誘因包括風(fēng)媒花粉。此外，家庭內(nèi)的真菌也可稱為誘發(fā)哮喘的致敏源。

化學(xué)物質(zhì)也可誘發(fā)支氣管哮喘，如煙霧、煤油爐煙、烹飪油煙；二氧化硫、氨氣；涂料、油漆；滅蟲藥氣霧、蚊香、來蘇水；化妝品等。

冷空氣也是誘發(fā)支氣管哮喘的因素之一，尤其是氣候驟然變化。

可誘發(fā)支氣管哮喘的疾病包括：上呼吸道感染、過敏性鼻炎、胃食管反流、月經(jīng)期、妊娠、極度的精神波動、 心理因素、劇烈運(yùn)動、過度通氣等。

藥物性誘因包括阿司匹林、消炎痛、布洛芬、芬必得等。

食物性誘因包括魚蝦、蛋類、牛奶；芝麻、桃子；食品添加劑如酒石黃、亞硝酸鹽等。

2.3支氣管哮喘病理表現(xiàn)

2.3.1早期病理表現(xiàn)為支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多。

2.3.2后期病理表現(xiàn)為氣道重塑；基底膜增厚；支氣管平滑肌增生等。

2.3.3病理生理機(jī)制 氣道慢性炎癥；氣道高反應(yīng)性；氣流受限的可逆性；氣道重構(gòu)。

2.4支氣管哮喘機(jī)制的學(xué)說

2.4.1氣道炎癥學(xué)說

2.4.1.1炎癥相關(guān)細(xì)胞 參與氣道炎癥反應(yīng)的細(xì)胞有單核-巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞；嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞；氣道上皮細(xì)胞等。

2.4.1.2炎癥介質(zhì) 有組織胺，前列腺素，血小板活化因子，白三烯LT，緩激肽，腺苷，趨化因子。

2.4.1.3細(xì)胞因子 參與氣道炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子有白介素，粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子，干擾素， 腫瘤壞死因子。

2.4.2變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 外源性變應(yīng)原進(jìn)入患者體內(nèi)，產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的IgE的受體上。變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后，使肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺，白三烯，血小板活化因子，嗜酸粒細(xì)胞趨化因子等。

釋放的炎性介質(zhì)導(dǎo)致氣管平滑肌痙攣，微血管滲漏，黏膜水腫，分泌增多，導(dǎo)致支氣管腔狹窄，可引發(fā)速發(fā)相哮喘反應(yīng)。

2.4.3神經(jīng)-受體失衡學(xué)說 支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

2.5支氣管哮喘的診斷 ①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；②發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；④除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；⑤臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項：⑴支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；⑵支氣管舒張試驗陽性FEV1≥12% 以上，且FEV1增加絕對值≥200ml；⑶PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。

符合①～④條或符合④、⑤條者，可以診斷為支氣管哮喘。

2.6支氣管哮喘的鑒別診斷 支氣管哮喘需要和支氣管炎、COPD、急性左心衰、支氣管擴(kuò)張、上氣道阻塞病變等疾病相鑒別。需要注意個別患者僅有咳嗽的癥狀時，需要避免漏診咳嗽型哮喘。

3 結(jié)語

目前認(rèn)為：氣道炎癥是支氣管哮喘的本質(zhì)。隨著對變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素及其相互作用等方面研究的發(fā)展，對哮喘的認(rèn)識會更加深入全面，將為哮喘的防治提供更有效的方法。

編輯/哈濤