189例早補(bǔ)救ICSI患者的精液參數(shù)分析

張 娜 張 軼 乜照燕 趙靜云 趙世彬 唐 嵐

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院（石家莊 050011）

189例早補(bǔ)救ICSI患者的精液參數(shù)分析

張 娜 張 軼 乜照燕 趙靜云 趙世彬 唐 嵐

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院（石家莊 050011）

目的 探討早補(bǔ)救ICSI患者精液參數(shù)的分布規(guī)律，從而為有效選擇受精方式提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。方法 回顧分析早補(bǔ)救ICSI的患者189例和IVF受精的患者446例，對比兩組患者不同精液參數(shù)的分布情況。結(jié)果 R-ICSI組患者不同程度精子數(shù)量、活力的分布與IVF組相比存在明顯差異（P＜0.05）。R-ICSI組少精子癥、弱精子癥的比例明顯高于IVF組，而精子數(shù)量正常、精子活力正常的比例明顯低于IVF組。R-ICSI組少精子癥且同時(shí)存在弱精子癥的比例明顯高于IVF組。R-ICSI組患者不同程度精子形態(tài)的分布與IVF組相比無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 遇到精子參數(shù)異常的情況，尤其是在精子數(shù)量和活力同時(shí)出現(xiàn)異常時(shí)，提示患者可能存在受精障礙，應(yīng)行早去顆粒細(xì)胞以便觀察第二極體的出現(xiàn)。有針對性地實(shí)行早補(bǔ)救ICSI，就可以在不擴(kuò)大ICSI指征的同時(shí)，又避免受精失敗的發(fā)生。

精子注射， 細(xì)胞質(zhì)內(nèi)； 精液

在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）助孕過程中，體外受精的失敗不可避免，發(fā)生率為5%～15%［1］。受精失敗的原因有很多，包括：超促排造成不利的激素環(huán)境以及精子、卵子本身存在缺陷等等［2］。低受精的發(fā)生大大降低了卵子的利用率，而完全受精失敗使患者的助孕過程提前中斷，造成患者經(jīng)濟(jì)及精神的雙重傷害。為了進(jìn)一步明確受精失敗的原因，本文回顧性分析了我科2013年1月至2014年12月實(shí)行早補(bǔ)救ICSI的病例資料，從男性精液參數(shù)方面為選擇恰當(dāng)?shù)闹蟹绞教峁┮恍?shí)驗(yàn)室依據(jù)。

材料與方法

一、研究對象

回顧分析2013年1月至2014年12月于我科首次接IVF-ET助孕且行早補(bǔ)救ICSI（Rescue ICSI， R-ICSI）的原發(fā)不育夫婦189例的助孕資料，同期行IVF受精且受精率≥70%的繼發(fā)不育夫婦446例作為對照組。兩組患者均排除結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥及宮腔病變，近3個(gè)月未應(yīng)用過激素類藥物，既往無自然流產(chǎn)史，夫婦雙方染色體正常。

二、控制性促排卵

采用長方案控制性促排卵：于月經(jīng)周期第2天或排卵后7d給予1.3mg亮丙瑞林（北京博恩特藥業(yè)有限公司）皮下注射，進(jìn)行降調(diào)節(jié)。給藥后第21天左右測定血LH、FSH、E2水平，并B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，若達(dá)到降調(diào)水平（LH≤5 IU/L，F(xiàn)SH≤5 IU/L，E2≤50 pg/mL，子宮內(nèi)膜厚度≤5mm），則給予果納芬（Merk Serono）或麗申寶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）啟動促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡有2個(gè)直徑達(dá)20mm或3個(gè)達(dá)18mm，且血E2水平達(dá)到每個(gè)卵泡約200～300pg/mL時(shí)，當(dāng)晚8：00肌肉注射艾澤250μg，36～37h后經(jīng)陰道超聲指導(dǎo)下取卵。

三、精液參數(shù)測定

取卵當(dāng)日男方手淫法取精。按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）制定的《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊第五版》［3］進(jìn)行精液參數(shù)檢測及判定。正常精液參數(shù)被定義為：精子總數(shù)≥39×106被定義為精子數(shù)量正常；前向運(yùn)動精子（PR）所占比例≥32%被定義為精子活力正常；正常形態(tài)精子所占比例≥4%被定義為精子形態(tài)正常。精液參數(shù)異常按程度分為輕度、中度、重度。精子數(shù)量異常被定義為少精子癥：輕度少精子癥為精子總數(shù)≥26×106～39×106；中度少精子癥為精子總數(shù)≥13×106～26×106；重度少精子癥為精子總數(shù)＜13×106。精子活力異常被定義為弱精子癥：輕度弱精子癥為PR≥21%～32%；中度弱精子癥為PR≥10%～21%；重度弱精子癥為PR＜10%。精子形態(tài)異常被定義為畸精子癥：輕度畸精子癥為正常形態(tài)精子≥2.5%～4%；中度畸精子癥為正常形態(tài)精子≥1%～2.5%；重度畸精子癥為正常形態(tài)精子＜1%。由于重度少精子癥和重度弱精子癥是ICSI的絕對適應(yīng)證，不能進(jìn)行IVF受精，因此本文不涉及重度少精子癥和重度弱精子癥。

四、體外受精

取卵當(dāng)日在卵冠丘復(fù)合物（OCCC）取出后2～4h進(jìn)行常規(guī)IVF加精，按精卵20 000～50 000：1的比例混合進(jìn)行授精。原發(fā)不育患者在授精后5h剝除卵周顆粒細(xì)胞進(jìn)行鏡下觀察，少于30%的卵母細(xì)胞排出第2極體的患者編入R-ICSI組，對未排出第2極體的卵母細(xì)胞進(jìn)行早補(bǔ)救ICSI。同期的繼發(fā)不育患者在授精后5h不剝除卵周顆粒細(xì)胞，直接將OCCC轉(zhuǎn)移至新的受精培養(yǎng)液中，這些患者作為對照，編入IVF組。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、R-ICSI組和IVF組之間一般情況的比較

R-ICSI組共189例，IVF組共446例。兩組間除不孕年限有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）外，女方年齡、BMI、Gn天數(shù)、Gn用量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、男方年齡等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1　R-ICSI組和IVF組的基本資料（±s）

表1　R-ICSI組和IVF組的基本資料（±s）

與R-ICSI組比較，*P＜0.05

組別　n 不孕年限（年）男方年齡（歲）R-ICSI組　189　4.51±2.95　29.77±3.65　23.47±4.14　12.42±2.40 3008.11±916.93　4215.66±2801.04　13.31±6.70　30.44±3.76 IVF 組　448　3.32±2.57*　30.31±3.92　24.02±5.59　12.59±2.58 2888.75±968.88 4094.07±2670.54　13.68±7.26　31.09±4.47女方年齡（歲） 女方BMI　Gn天數(shù)（d）Gn用量（IU）HCG日E2水平（nmol/L）獲卵數(shù)（n）

二、兩組患者不同程度精子數(shù)量分布情況

R-ICSI組患者不同程度精子數(shù)量的分布與IVF組相比存在明顯差異（P＜0.05）。R-ICSI組少精子癥（包括中度和輕度）的比例明顯高于IVF組，而精子數(shù)量正常的比例明顯低于IVF組，見表2。

表2　兩組患者不同程度少精子分布情況的比較［n，（%）］

三、兩組患者不同程度精子活力分布情況

R-ICSI組患者不同程度精子活力的分布與IVF組相比存在明顯差異（P＜0.05）。R-ICSI組弱精子癥（包括中度和輕度）的比例明顯高于IVF組，而精子活力正常的比例明顯低于IVF組，見表3。

表　兩組患者不同程度弱精子癥分布情況的比較［n，%）］

四、兩組患者不同程度精子數(shù)量及活力分布情況

R-ICSI組患者不同程度精子數(shù)量及活力的分布與IVF組相比存在明顯差異（P＜0.05）。R-ICSI組少精子癥且同時(shí)存在弱精子癥的比例明顯高于IVF組，見表4。

表4　兩組患者不同程度精子數(shù)量及活力分布情況的比較

五、兩組患者不同程度精子形態(tài)分布情況

R-ICSI組患者不同程度精子形態(tài)的分布與IVF組相比無明顯差異（P＞0.05），見表5。

表5　兩組患者不同程度精子形態(tài)分布情況的比較［n，（%）］

討 論

2003年Chen等［4］首次提出早補(bǔ)救ICSI（R-ICSI）的概念并用于臨床，基本原理是在加精4～6h如卵母細(xì)胞受精，則會排出第二極體，如未受精，則不會排出第二極體。Chen等通過觀察第二極體的排出情況初步判斷是否受精，進(jìn)而對無第二極體的卵母細(xì)胞在IVF后6h左右行R-ICSI，有效地避免了完全受精失敗。國內(nèi)近年來越來越多的生殖中心開始實(shí)施短時(shí)受精，需行R-ICSI的情況時(shí)有發(fā)生。我們實(shí)施的方法是在IVF-ET加精后5h去除卵母細(xì)胞外圍顆粒細(xì)胞，觀察是否出現(xiàn)第二極體，對第二極體出現(xiàn)數(shù)量少于30%的患者實(shí)施R-ICSI。但是，如果對每個(gè)體外受精周期均行早期去顆粒細(xì)胞，勢必會增加實(shí)驗(yàn)室人員的工作量。那么，我們是否可以在既防止不受精發(fā)生的同時(shí)又可以有選擇性地進(jìn)行早期去顆粒細(xì)胞呢？基于以上想法，我們對2013年1月至2014年12月于我中心實(shí)行早期補(bǔ)救ICSI的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，力圖從男性精液參數(shù)方面找到一些規(guī)律，從而為有效選擇受精方式提供一些實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

我們的資料顯示，R-ICSI組患者的不育年限要高于IVF組，提示不育年限越高的患者越容易出現(xiàn)受精障礙。因此，對于那些不育年限較長的患者我們要給予足夠的重視。

在我們的資料中還發(fā)現(xiàn)，R-ICSI組患者中，精子總數(shù)少或者精子活力差的比例明顯增加，尤其是對于那些既有精子總數(shù)少同時(shí)又合并精子活力差的患者來說進(jìn)行R-ICSI的幾率也增加。從數(shù)據(jù)中可以看出，中度少精子癥合并中度弱精子癥的患者幾乎全部施行了R-ICSI，可以認(rèn)為這樣的患者更容易發(fā)生受精障礙。這提示我們，一份精液標(biāo)本是否具有受精能力，可以參考精子數(shù)量和活力這兩個(gè)參數(shù)。這兩種精液參數(shù)可以作為單獨(dú)因素獨(dú)立存在，也可以作為合并因素共同存在，如果作為合并因素存在時(shí)更能反應(yīng)精子的受精能力。

本研究中，兩組患者不同程度精子形態(tài)的分布無明顯差異。這與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究不盡相同［5-7］。不同結(jié)論的出現(xiàn)可能與各實(shí)驗(yàn)室存在不同的實(shí)驗(yàn)條件、技術(shù)人員對精子形態(tài)參照標(biāo)準(zhǔn)、判讀標(biāo)準(zhǔn)不同而存在差異有關(guān)。精子畸形包括頭部、頸部、尾部等畸形，而關(guān)乎受精的主要部分是頂體，頂體功能是選擇助孕方式的重要參數(shù)。精子的畸形率并不能完全反應(yīng)頂體的功能，因此在精子形態(tài)的研究中就會出現(xiàn)不同的結(jié)論。

綜上所述，遇到精子參數(shù)異常的情況，尤其是在精子數(shù)量和活力同時(shí)出現(xiàn)異常時(shí)，提示患者可能存在受精障礙，應(yīng)行早去顆粒細(xì)胞以便觀察第二極體的出現(xiàn)。盡管早補(bǔ)救ICSI的操作有可能增加對卵母細(xì)胞的額外干擾，具有一定潛在的風(fēng)險(xiǎn)，但如果我們有選擇性地實(shí)行早補(bǔ)救ICSI，就可以在不擴(kuò)大ICSI指征的同時(shí)，又避免受精失敗的發(fā)生。但是，造成受精失敗的原因不除了精子因素外，還有卵子、促排方案等因素存在，因此，尚需總結(jié)更多的經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)來全面評估早補(bǔ)救ICSI技術(shù)。

1 Zhu L， Xi Q， Nie R， et al. Rescue intracytoplasmic sperm injection： a prospective randomized study. J Reprod Med 2011； 56（9-10）：410-414

2 Krog M， Prior M， Carlsen E， et al. Fertilization failure after IVF in 304 couples-a case-control study on predictors and long-term prognosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015； 184（1）： 32-37

3 WHO編， 谷翊群， 陳振文， 盧文紅， 等譯. 世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊， 第五版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社 2011： 10-86

4 Chen C， Kattera S. Rescue ICSI of oocytes that failed to extrude the second polar body 6h post-insemination in conventional IVF. Hum Reprod 2003； 18（10）： 2118-2121

5 Nallella KP， Sharma RK， Aziz N， et al. Significance of sperm characteristics in the evaluation of male in fertility. Fertil Steril 2006； 85（3）： 629-634

6 武婧， 于曉偉， 王軒， 等. 精子頂體形態(tài)分析在體外受精方式選擇中的作用. 中華臨床醫(yī)師雜志·電子版 2013；7（15）： 185-186

7 潘家坪， 陳智勤， 王羽， 等. 精子形態(tài)與體外受精中受精率的關(guān)系. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐 2012； 11（3）： 249-251

（2015-10-18收稿）

Semen analysis of 189 early rescue ICSI cycles

Zhang Na， Zhang Yi， Nie Zhaoyan， Zhao Jingyun， Zhao Shibin， Tang Lan
The Fourth Hospital of Hebei Medical University， Shi Jiazhuang 050011， China

Objectivee To investigate the semen parameters of early rescue ICSI patients and provide a laboratory basis for fertilization way selection. Metthhooddss One hundred and eighty-nine early rescue ICSI（R-ICSI） cycles and four hundred forty-six conventional IVF cycles were enrolled in this retrospective study. The difference of semen parameters were compared between two groups. Ressuullttss There were signifi cant differences in sperm quantity and sperm vitality between R-ICSI and IVF（P＜0.05）. The ratio of oligospermia and asthenospermia was signifi cantly higher in R-ICSI group than that in IVF group， and the ratio of normal sperm quantity and vitality was signifi cantly lower. The ratio of oligospermia with asthenospermia co-exist was signifi cantly higher in R-ICSI group than that in IVF group. There was no signifi cant difference in sperm morphology between R-ICSI group and IVF group（P＞0.05）. Concluussiioonn Observing the second polar body at early time should be carried out if the semen parameters were abnormal， especially oligospermia with asthenospermia coexisted suggesting fertilization barriers. Selectively R-ICSI could avoid fertilization failure occurrence.

sperm Injections， intracytoplasmic； semen

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.010

R 321-33