陳麗陽(yáng)，陳東

（紹興第二醫(yī)院，浙江　紹興　312000）

上皮樣神經(jīng)鞘瘤4例臨床病理分析

陳麗陽(yáng)，陳東

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興312000）

目的分析上皮樣神經(jīng)鞘瘤的臨床病理特征，有助于鑒別診斷。方法收集本院4例上皮樣神經(jīng)鞘瘤，分析其組織臨床病理特點(diǎn)。結(jié)果4例均表現(xiàn)為真皮或皮下緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊。大體上4例腫瘤均界限清楚；長(zhǎng)徑1.3～2.9cm，切面灰白灰黃，部分有光澤。鏡下，上皮樣腫瘤區(qū)域占60%～95%，其余為梭形細(xì)胞區(qū)域。上皮樣或多角形瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀、條索狀、小簇狀分布于多少不等的粘液和玻璃樣變間質(zhì)之中。4例均可見(jiàn)間質(zhì)厚壁血管聚集。瘤細(xì)胞胞漿較豐富，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，未見(jiàn)核分裂像及壞死。免疫組化染色，4例彌漫強(qiáng)表達(dá)S100，3例部分表達(dá)GFAP，2例局灶表達(dá)CD34；Ki67增殖指數(shù)均小于2%。3例隨訪(fǎng)平均25個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論上皮樣神經(jīng)鞘瘤在形態(tài)學(xué)上容易誤診為惡性腫瘤，尋找典型的梭形細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤區(qū)域并輔助免疫組化染色有助于其診斷和鑒別診斷。

上皮樣；神經(jīng)鞘瘤；臨床病理；免疫組化；鑒別診斷

上皮樣神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)鞘瘤一種罕見(jiàn)的組織學(xué)亞型，由Kindblom等［1］在1998年首先報(bào)道。上皮樣神經(jīng)鞘瘤在組織學(xué)上定義為腫瘤完全或大部分由具有上皮樣特征的神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞組成，在形態(tài)學(xué)上容易與具有相似特點(diǎn)的良惡性軟組織腫瘤混淆，而鑒別診斷具有重要的臨床診斷和治療意義。本文收集4例上皮樣神經(jīng)鞘瘤，對(duì)其臨床病理和免疫表型特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1　資料和方法

1.1一般資料2004年1月～2015年1月本院收治4例上皮樣神經(jīng)鞘瘤，男、女各2例，發(fā)病年齡19～57歲，平均41歲。4例腫瘤均發(fā)生于真皮或皮下組織，均為單發(fā)且與綜合征無(wú)關(guān)，臨床上均表現(xiàn)為緩慢增大的無(wú)痛性皮下腫塊，1例上肢，2例下肢，1例胸壁。依據(jù)Kindblom等［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，4例均行單純性腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未接受其它輔助治療。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4um切片，HE染色。免疫組化染色采用 EnVision兩步法，S100、CK、EMA、CD34、P63、 SMA、Desmin、HMB45、Calponin、GFAP以 及 Ki67等一抗及二抗均購(gòu)自北京中衫金橋公司。回顧性復(fù)習(xí)4例腫瘤的臨床病理資料；鏡下觀(guān)察腫瘤特點(diǎn)，包括瘤體界限、包膜、上皮樣成分的比例和分布、瘤組織的排列結(jié)構(gòu)、間質(zhì)變化等。

2　結(jié)果

2.1病理鏡下4例腫瘤與周?chē)M織均分界清楚，1例位于真皮，未見(jiàn)包膜；3例位于皮下均可見(jiàn)厚而完整的包膜；腫瘤長(zhǎng)徑1.3～2.9cm，平均1.9cm，切面灰白灰黃，部分有光澤。上皮樣腫瘤區(qū)域占所有腫瘤的比例為60%～95%，平均83%，其余為典型的梭形細(xì)胞區(qū)域。低倍鏡下，腫瘤無(wú)典型的神經(jīng)鞘瘤所見(jiàn)的富于細(xì)胞區(qū) （Antonli A區(qū)）和少細(xì)胞水腫區(qū)（Antonli B區(qū)）的分界。上皮樣細(xì)胞多角形，呈實(shí)性片狀、巢團(tuán)狀、條索狀、小簇狀（見(jiàn)圖1）分布于多少不等的粘液和玻璃樣變間質(zhì)之中（見(jiàn)圖2）。瘤細(xì)胞胞漿較豐富弱嗜酸性，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，偶見(jiàn)非典型性，核分裂像及壞死均未見(jiàn)（見(jiàn)圖3）。梭形細(xì)胞區(qū)呈致密的束狀排列，3例局灶可見(jiàn)核柵欄狀排列。腫瘤間質(zhì)血管較豐富，4例腫瘤均可見(jiàn)厚壁的玻璃樣變的血管伴局灶血栓形成（見(jiàn)圖4）。間質(zhì)內(nèi)散在肥大細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2免疫組化染色4例腫瘤彌漫強(qiáng)表達(dá)S100（見(jiàn)圖5），3例瘤細(xì)胞部分表達(dá)GFAP，2例瘤細(xì)胞局灶表達(dá) CD34；4例腫瘤均不表達(dá) EMA、CK、SMA、Desmin、HMB45、P63和 Calponin；Ki67增殖指數(shù)均小于2%。

2.3隨訪(fǎng)采用電話(huà)詢(xún)問(wèn)進(jìn)行隨訪(fǎng)，從初次手術(shù)至2015年1月，14～41個(gè)月，平均25個(gè)月。3例獲得隨訪(fǎng)資料，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3　討論

神經(jīng)鞘瘤是一種起源于外周神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的常見(jiàn)良性軟組織腫瘤，在2013年版的世界衛(wèi)生組織分類(lèi)中［2］，普通的神經(jīng)鞘瘤分為富于細(xì)胞性、叢狀型、微囊和網(wǎng)狀型等幾個(gè)組織學(xué)亞型，而上皮樣亞型并未歸入一個(gè)獨(dú)特的組織學(xué)亞型，主要原因除了在于少見(jiàn)之外，還包括對(duì)其明確的上皮樣成分比例閾值界定尚不明確。

圖1　瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀、巢團(tuán)狀、條索狀和小簇狀排列。（HE×100）

圖2　瘤細(xì)胞分布于多少不等的玻璃樣和粘液樣間質(zhì)之中（HE×100）

圖3　上皮樣瘤細(xì)胞胞漿豐富嗜酸性，核形態(tài)學(xué)溫和，染色質(zhì)細(xì)膩，偶見(jiàn)非典型性。（HE×400）

圖4　間質(zhì)厚壁血管玻璃樣變性伴出血（HE×100）

圖5　免疫組化染色瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)S100（EnVision×400）

上皮樣神經(jīng)鞘瘤罕見(jiàn)，自從Kindblom等［1］在1998年首次報(bào)道5例以來(lái)，目前文獻(xiàn)中報(bào)道的病例不超過(guò)50例［2-3］。與普通的神經(jīng)鞘瘤相比，上皮樣神經(jīng)鞘瘤在發(fā)病部位、年齡、與神經(jīng)纖維瘤病的相關(guān)性等臨床特點(diǎn)方面并無(wú)明顯差異，大多發(fā)生于肢體和軀干的真皮和皮下軟組織，發(fā)病年齡14～80歲不等（中位年齡約40歲），男女好發(fā)比例相似。本文4例腫瘤發(fā)病年齡19～57歲，男女各2例，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。大多數(shù)腫瘤可見(jiàn)厚而完整的包膜（神經(jīng)束膜），瘤體長(zhǎng)徑0.25～4.50cm，多為單灶發(fā)生，偶爾多發(fā)可與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)。組織學(xué)上，上皮樣成分的比例一般＞50%，通常與普通的梭形細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤逐漸過(guò)渡和融合。瘤細(xì)胞胞漿豐富，雙嗜性，界限不清楚，核小而不規(guī)則，類(lèi)似于組織細(xì)胞樣，偶爾可見(jiàn)非典型性和核內(nèi)假包涵體。瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀、條索狀、假乳頭狀和菊形團(tuán)樣。核分裂像罕，一般不超過(guò)3/10高倍鏡視野，未見(jiàn)非典型分裂像和腫瘤性壞死。間質(zhì)內(nèi)常見(jiàn)透明變性和粘液變性，特別是特征性的提示神經(jīng)鞘瘤的厚壁血管伴血管周玻璃樣變性，這一特征在本文的4例腫瘤中均可見(jiàn)。

免疫組化染色，上皮樣神經(jīng)鞘瘤與普通型神經(jīng)鞘瘤相似，瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)S100蛋白和SOX10蛋白［4］，局灶表達(dá)其它神經(jīng)分化標(biāo)志物包括GFAP和NFP等，CD34在梭形細(xì)胞瘤細(xì)胞區(qū)域可局灶陽(yáng)性，不表達(dá)黑色素細(xì)胞分化（HBM45、Melan-A），上皮性腫瘤分化（CK、EMA）、神經(jīng)束膜分化（Claudin、GLUT-1），肌上皮分化（P63、Calponin）以及肌源性分化（SMA、Desmin）等標(biāo)志物，腫瘤增殖指數(shù)低，一般不超過(guò)3%。本文4例的免疫組化染色特征與文獻(xiàn)報(bào)道相似，4例腫瘤彌漫強(qiáng)表達(dá)S100，3例部分表達(dá)GFAP，2例瘤細(xì)胞局灶表達(dá)CD34；4例均不表達(dá)EMA、CK、SMA、Desmin、HMB45、P63以及 Calponin；Ki67增殖指數(shù)均小于2%

免疫組化表達(dá)神經(jīng)鞘膜分化，組織學(xué)上尋找普通的梭形細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)以及特征性的厚壁血管等有助于上皮樣神經(jīng)鞘瘤與其他具有相似特點(diǎn)的良惡性軟組織腫瘤相鑒別：（1）上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（EMPNST），通常好發(fā)于深部軟組織，無(wú)包膜，周?chē)式?rùn)性生長(zhǎng)，上皮樣瘤細(xì)胞更密集，核異型性更顯著，常見(jiàn)明顯的壞死和核分裂像 （一般超過(guò)10/10個(gè)高倍鏡視野）。需要注意的是，免疫組化染色，EMPNST可彌漫表達(dá)S100，單純應(yīng)用這一標(biāo)注物無(wú)助于與上皮樣神經(jīng)鞘瘤的區(qū)分［5］；（2）惡性黑色素瘤，除了彌漫表達(dá)S100之外，還表達(dá)HMB45和Melan-A；（3）軟組織肌上皮腫瘤，表達(dá)S100、SMA、Calponin和P63等；（4）轉(zhuǎn)移性癌，瘤細(xì)胞罕見(jiàn)彌漫表達(dá)S100，一般強(qiáng)表達(dá)CK和EMA。

隨訪(fǎng)資料表明，上皮樣神經(jīng)鞘瘤是一種惰性的腫瘤，在Laskin等［3］報(bào)道的33例中，18例有隨訪(fǎng)資料的病例在平均隨訪(fǎng)13.5年后均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或與腫瘤相關(guān)的死亡證據(jù)。本文3例腫瘤平均隨訪(fǎng)25個(gè)月亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步證實(shí)其惰性或良性屬性。

總之，上皮樣神經(jīng)鞘瘤需與一系列具有相似特點(diǎn)的良惡性軟組織腫瘤區(qū)分，從形態(tài)學(xué)分析典型的神經(jīng)鞘瘤特征性表現(xiàn)，同時(shí)免疫組化染色更有助于其診斷和鑒別診斷。

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