右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤對鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

王鵬，李慶豐，林紅，黃慶先，楊德軍

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科，南陽473012）

經(jīng)驗交流

右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤對鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

王鵬，李慶豐，林紅，黃慶先，楊德軍

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科，南陽473012）

右美托咪定；羅哌卡因；鼻內(nèi)鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)中常見的一種微創(chuàng)手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其位置深、不易止血等原因術(shù)后常需填塞止血。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后創(chuàng)面以及鼻腔填塞所引發(fā)的疼痛和不適常影響患者術(shù)后康復(fù)，因此鼻內(nèi)鏡術(shù)后如何進行規(guī)范、有效的鎮(zhèn)痛成為臨床工作中的一項課題。本研究旨在觀察鼻內(nèi)鏡手術(shù)前右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤對該類手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院耳鼻喉科擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，男36例，女24例，年齡18～50歲。將患者隨機分入右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組（DR組）、羅哌卡因組（R組）和對照組（N組），每組20例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2麻醉方法患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后連接麻醉機以IPPV模式機械通氣，維持PETCO2在35～40 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），按需追加羅庫溴銨0.1 mg/kg。3組患者在全身麻醉下先用浸滿局部麻醉藥的棉片填塞鼻腔10 min，并于手術(shù)前在后鼻甲處、鼻中隔雙側(cè)黏骨膜下各注射局部麻醉藥3 mL，手術(shù)中必要時再用浸滿局部麻醉藥的棉片填塞鼻腔。DR組的局部麻醉藥為0.4%羅哌卡因10 mL+右美托咪定0.8 μg/kg（含1∶200 000腎上腺素），R組的局部麻醉藥為0.4%羅哌卡因10 mL（含1∶200 000腎上腺素），N組的局部麻醉藥為生理鹽水10 mL。為確保術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，手術(shù)結(jié)束時再在后鼻甲處局部注射局部麻醉藥2 mL。術(shù)畢行適量膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔。術(shù)畢如果患者疼痛視覺模擬評分（VAS）≥7分，肌注鹽酸布桂嗪100 mg后使其VAS評分≤5分。

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時間、蘇醒時間及拔管時間，記錄術(shù)后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛視覺模擬評分（VAS），同時采用舒適評分（BCS）判斷患者對鎮(zhèn)痛的滿意度［1］。記錄患者呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）VAS評分：取10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示難以忍受的劇烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號表示疼痛的程度。（2）BCS評分：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或吞咽時疼痛嚴(yán)重；2分，安靜時無痛，深呼吸或吞咽時疼痛輕微；3分，深呼吸或吞咽時無痛；4分，咳嗽時無痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以±s±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

所有患者一般資料及手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。與N組相比，T1、T2時R組、DR組和T3、T4時DR組VAS評分明顯降低，BCS評分明顯升高（P＜0.05）。與R組相比，DR組T2、T3、T4時VAS評分明顯降低，BCS評分明顯升高（P＜0.05）。C組3例VAS評分≥7分，肌注鹽酸布桂嗪100 mg后VAS評分≤5分（表2）。3組患者無一例發(fā)生呼吸抑制。DR組無一例患者發(fā)生惡心嘔吐，N組有3例（15%）、R組有1例（5%）患者發(fā)生惡心嘔吐，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　3組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較（±s±s）

表1　3組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較（±s±s）

組別例數(shù)年齡/歲體質(zhì)量/ kg拔管時間/ min DR組20 31.2±7.0 68.8±7.1 81.6±13.4 5.5±3.4 8.5±2.2 R組20 34.2±7.1 70.3±8.2 79.1±15.8 5.8±2.9 9.1±2.8 N組20 32.2±7.3 65.1±6.8 80.3±14.3 5.1±3.7 8.7±2.6手術(shù)時間/ min蘇醒時間/ min

表2　3組患者VAS和BCS評分的比較（分，±s±s）

表2　3組患者VAS和BCS評分的比較（分，±s±s）

與N組比較，aP＜0.05；與R組比較，bP＜0.05

指標(biāo)組別例數(shù)T1T2T3T4VAS DR組20 2.3±0.7a2.2±0.4ab2.3±0.6ab2.2±0.7ab評分R組20 2.1±0.5a2.9±0.6a3.2±0.7 2.5±0.8 N組20 4.0±0.8 3.8±0.5 3.5±0.8 2.6±0.6 BCS DR組20 3.3±0.9a3.6±0.7ab3.4±0.3ab2.6±0.4ab評分R組20 3.2±0.6a2.8±0.8a2.1±0.5 1.6±0.2 N組20 2.5±0.7 2.0±0.6 1.8±0.7 1.5±0.6

3　討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)以其“微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快”等優(yōu)點目前已經(jīng)成為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉最重要的手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)部位神經(jīng)豐富，痛覺敏銳，手術(shù)損傷、術(shù)后鼻腔填塞以及術(shù)后患者精神緊張等因素相互作用，彼此疊加，導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者產(chǎn)生劇烈的痛感，這種疼痛和不適常影響患者術(shù)后康復(fù)，因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)后需要實施良好的鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因以其作用時間長、鎮(zhèn)痛作用完善、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性低等優(yōu)點目前已應(yīng)用于多種方法術(shù)后鎮(zhèn)痛。Likar等［2］報道羅哌卡因進行局部麻醉可以為扁桃腺摘除術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。周全紅等［3］報道全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)開始前羅哌卡因局部浸潤具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?？紤]到局麻藥濃度也是其神經(jīng)阻滯時間長短的重要影響因素，故本研究中試驗組采用0.4%羅哌卡因。與N組相比，R組VAS評分T1、T2時顯著降低，T3、T4時兩者比較無統(tǒng)計學(xué)意義，提示羅哌卡因有一定的鎮(zhèn)痛作用，但其作用時間有限。

本研究參照文獻［4］，采用0.8 μg/kg右美托咪定輔助羅哌卡因局部麻醉，DR組2、6、12、24 h患者VAS評分明顯降低，其中術(shù)后6、12、24 h時點VAS評分與R組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行超前鎮(zhèn)痛較單獨使用羅哌卡因能進一步降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后12～24 h的疼痛評分。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，表明右美托咪定作為輔助用藥應(yīng)用于區(qū)域阻滯中是可行的。但是本研究沒有比較不同劑量右美托咪定對羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，今后我們將對右美托咪定和羅哌卡因的最佳配比劑量做進一步研究。

目前已經(jīng)有將右美托咪定局部用藥用于神經(jīng)阻滯的報道［5～7］，右美托咪定局部用藥可以顯著增強局麻藥的阻滯效果并延長阻滯時間，但其作用機制還不是很清楚。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，其作用于中樞和脊髓的α2R，抑制傷害性刺激和疼痛信號的傳遞［8］。Brummett等［9］發(fā)現(xiàn)右美托咪定混合羅哌卡因局部用于神經(jīng)阻滯其作用不能被α1以及α2腎上腺素能受體拮抗劑所拮抗，證明了右美托咪定增強神經(jīng)阻滯的效應(yīng)可能是通過外周機制介導(dǎo)的，該學(xué)者的其他研究也證實右美托咪定本身無神經(jīng)阻滯作用［10］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可樂定可增強利多卡因?qū)ι窠?jīng)C纖維動作電位的抑制作用，提示右美托咪定增強局麻藥作用的機制與此相似［11］。已有動物實驗證實右美托咪定通過阻斷鉀通道，抑制神經(jīng)細胞膜動作電位的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生了局麻藥樣效應(yīng)［12-13］。但右美托咪定局部用藥加強羅哌卡因阻滯效果的機制仍有待進一步研究。

綜上所述，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)前予以右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，方法簡單，效果可靠，在臨床上值得推廣。

［1］夏小萍，朱蓓蓓，梁櫻，等.右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：973

［2］Likar R，Morianz U，Wieser S，et al.Pre-emptive analgesia with ropivacaine in adult tonsillectomy［J］.Anaesthesist，1999，48（6）：373

［3］周全紅，秦惠莉，江偉，等.羅哌卡因與利多卡因用于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.上海醫(yī)學(xué)，2009，32（6）：503

［4］李露，王曉林，周海濱，等.右美托咪定局部用藥對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（3）：328

［5］Marhofer D，Kettner S C，Marhofer P，et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolonge peripheral nerve block：a volunteer study［J］.Brit J Anaesthe，2013，110（3）：438

［6］Rancourt M P，Albert N T，C?té M，et al.Posterior tibial nerve sensory blockade duration prolonged by adding dexmedetomidine to ropivacaine［J］.Anesth Analg，2012，115（4）：958

［7］Fritsch G，Danninger T，Allerberger K，et al.Dexedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacainealone：A single -center，prospective，triple -blind， randomized controlled trial［J］.Reg Anaesth Pain Med，2014，39：37

［8］Fairbanks C A，Kitto K F，Nguyen H O，et al.Clonidine and dexmedetomidine produce antinociceptive synergy in mouse spinal cord［J］.Anesthesiology，2009，110（3）：638

［9］Brummett C M，Hong E K，Janda A M，et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current［J］.Anesthesiology，2011，115（4）：836

［10］Brummett C M，Norat M A，Palmisano J M，et al.Perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine enhances sensor and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat［J］.Anesthesiology，2008，109（3）：502

［11］Dorothee M，Gaumann M D，Pascale C，et al.Clonidine enhances the effects of lidocaine on C-fiber action potential［J］.Anaesth Analg，1992，74：719

［12］Chen B S，Peng H，Wu S N.Dexmedetomidine，an alpha2-adrenergic agonist，inhibits neuronal delayed-rectifier Potassium current and Sodium current［J］.Br J Anaesth，2009，103（2）：244

［13］Kosugi T，Mizuta K，F(xiàn)ujita T，et al.High concentrations of dexmedetomidine inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves without alpha（2）adrenoceptor activation［J］.Br J Pharmacol，2010，160（7）：1662

（2016-01-25收稿）

R614

B

1006-8147（2016）05-0457-03

王鵬（1985-），男，主治醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：疼痛治療機制研究和圍手術(shù)期臟器保護；E-m ail：wp3076704@126.com。