公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量改進研究

[摘要]提升公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量能夠有效降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。本研究通過對深圳市屬11家公立醫(yī)院患者就醫(yī)體驗的調(diào)查，分析了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在就醫(yī)成本高、就醫(yī)流程復(fù)雜和康復(fù)保健建議缺失等質(zhì)量問題，論述了改進項目優(yōu)先排序、建立現(xiàn)代化的醫(yī)院診療服務(wù)模式、實行預(yù)約就醫(yī)、通過優(yōu)化就醫(yī)流程降低就醫(yī)成本和重視醫(yī)療服務(wù)功能質(zhì)量五個方面的改進措施。

[關(guān)鍵詞]顧客感知服務(wù)質(zhì)量 患者體驗 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

[作者簡介]王曉望（1971-），安徽淮南人，深圳技師學(xué)院國際商務(wù)系高級講師，商務(wù)基礎(chǔ)教研室主任，客戶服務(wù)管理師，澳大利亞新南威爾士大學(xué)商科碩士，研究方向：服務(wù)營銷與管理。

引言

綜合近些年來的相關(guān)新聞報道，人們不難感受到醫(yī)患矛盾成為日益尖銳的社會現(xiàn)象，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量已經(jīng)成為關(guān)系居民基本權(quán)益的持續(xù)熱點問題。

本文通過患者體驗調(diào)查對深圳11家公立醫(yī)院進行了研究和分析，有針對性地提出了公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量改進措施，以期為衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)提升公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量參考。

一、公立醫(yī)院“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”模型分析

北歐學(xué)者格羅魯斯（Gronross）在20世紀(jì)80年代從心理學(xué)角度提出了顧客感知服務(wù)質(zhì)量（Customer Perceived Service Quality）概念。指出服務(wù)質(zhì)量是一個主觀范疇，取決于顧客對服務(wù)質(zhì)量的期望（顧客期望）同實際感知到的服務(wù)水平（顧客感知）之間的對比，顧客期望與顧客感知之間的差距，決定了顧客對服務(wù)質(zhì)量的認知和評價，顧客對服務(wù)質(zhì)量所形成的感覺狀態(tài)，被稱為滿意水平。即當(dāng)顧客實際感知與其內(nèi)心期望相符時，就會感到滿意。

格羅魯斯還認為，服務(wù)質(zhì)量主要包括技術(shù)/結(jié)果質(zhì)量和功能/過程質(zhì)量兩個方面的內(nèi)容，技術(shù)質(zhì)量是指服務(wù)結(jié)果或產(chǎn)出的質(zhì)量，即在服務(wù)交易或服務(wù)過程結(jié)束后顧客的“所得”，功能質(zhì)量是指顧客是如何接受或得到服務(wù)的。顧客對于服務(wù)的期望受到廣告、形象等傳統(tǒng)營銷活動以及口碑、公共關(guān)系等的影響，而服務(wù)的技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量則會影響公司的形象從而進一步影響顧客對于服務(wù)的感知。顧客感知服務(wù)質(zhì)量模型見圖1，本文將以此作為量表設(shè)計和措施提出的理論依據(jù)。

二、公立醫(yī)院門診服務(wù)質(zhì)量測量體系的建立

顧客感知服務(wù)質(zhì)量提出以后，專業(yè)研究者隨即運用該理念開發(fā)服務(wù)質(zhì)量測評工具，其中最有影響力的包括，（1）美國服務(wù)管理研究組合帕拉蘇拉曼（Parasuraman）、澤斯曼爾（Zeithaml）和貝瑞（Berry）（簡稱PZB）開發(fā)的SERVQUAL量表，它測量的是顧客期望與顧客實際感知之間的差距；（2）克羅寧和泰勒（Croin and Taylor）開發(fā)的SERVPERF量表，SERVPERF量表較之于SERVQUAL量表，它僅測量顧客感知，不考慮顧客期望。Bou lding進而指出患者的期望，相比其它行業(yè)的顧客期望具有更加明顯的不確定性，采用顧客感知單一指標(biāo)進行服務(wù)質(zhì)量的評價更能反映顧客的真實情感。方宇通（2012年）對SERVPERF和SERVQUAL兩種測量方法進行的實證比較研究，也發(fā)現(xiàn)兩種評價方法所得的服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果基本一致，而SERVPERF量表平均答題時間短、穩(wěn)定性高、測量誤差更小。有鑒于此，本文以SERVPERF量表為基礎(chǔ)，通過定性研究和定量研究相結(jié)合的方法（文獻分析法、問卷調(diào)查法、焦點訪談法、專家座談法、數(shù)理統(tǒng)計法）制定門診顧客體驗度評估指標(biāo)體系（見表1）以及相應(yīng)的調(diào)查量表，用來測量公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量測量設(shè)計和分析

（一）問卷設(shè)計

問卷一共包括四個部分，分別為個人就醫(yī)信息5項，總體感知3項（分別為就醫(yī)總體感受、是否再次到本院就醫(yī)和是否向朋友推薦），就醫(yī)體驗測評25項（21項由評估指標(biāo)體系中的三級指標(biāo)轉(zhuǎn)化而來，4個開放式問題）和個人基本信息7項。指標(biāo)評價值采用4級Likert量表表示。就醫(yī)體驗測評依據(jù)SERVPERF量表只測量顧客感知的服務(wù)質(zhì)量（見表2）。

（二）調(diào)查與分析

1.樣本結(jié)構(gòu)及調(diào)查方式

門診顧客采用定點攔截一對一訪問的調(diào)查方式，訪問地點：醫(yī)院各樓層主要通道口、門診大廳、各科室附近、醫(yī)院大門出口。本次調(diào)查對數(shù)據(jù)的采集實行嚴格的監(jiān)控。在現(xiàn)場調(diào)查過程中，現(xiàn)場督導(dǎo)采取分時間段、分地點、即時查驗的方式進行：督導(dǎo)每次只發(fā)給每位訪問員4份問卷，讓每位訪問員每小時最多只能完成4份問卷，使每位訪問員每天最多訪問25份樣本。住院顧客采用電話訪問的方式。

樣本采集數(shù)量和分布的具體情況見表3。

2.內(nèi)容與結(jié)構(gòu)分析（以門診為例）

以2013年第四季度至2014年前三季度的深圳市11家市屬公立醫(yī)院的門診患者5596名的數(shù)據(jù)為研究對象，采用SPPS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，探索性因素分析取樣適合性KMO值為0.872，Bartlett球形檢驗顯著（x2=1184.152，P<0.001），21項三級指標(biāo)的共同度均高于0.5，公因子能夠較好地解釋測評指標(biāo)信息，說明市級公立醫(yī)院門診顧客體驗度評估指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)基本合理。

門診患者就醫(yī)體驗調(diào)查問卷的信度系數(shù)a=0.874>0.70，具體各項因子的信度系數(shù)均高于0.7，表明本量表的可信性較強，能很好地詮釋影響患者感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要方面。同時應(yīng)用Amos7.0對樣本數(shù)據(jù)進行驗證性因素分析，經(jīng)檢驗各項指標(biāo)系數(shù)估計結(jié)果（P<0.01）均通過檢驗，同時從常見擬合指數(shù)計算結(jié)果來看也呈現(xiàn)較好的擬合優(yōu)度。由此可見，本研究確定的門診就醫(yī)體驗指標(biāo)體系具有較好的結(jié)構(gòu)效度，研究能滿足實際調(diào)查工作的需要。

3.相關(guān)性分析

在就醫(yī)環(huán)境（0.6284）、就醫(yī)效率（0.5983）、醫(yī)護的專業(yè)素質(zhì)（0.8341）、醫(yī)護人員態(tài)度（0.7653）、就醫(yī)成本（0.6004）5個維度與患者就醫(yī)體驗相關(guān)性的分析中，就醫(yī)成本和就醫(yī)效率與患者體驗的相關(guān)性較低，醫(yī)護專業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)護人員態(tài)度與患者體驗的相關(guān)性最高。endprint

四、問題小結(jié)

在市屬11家公立醫(yī)院門診顧客二級指標(biāo)中，顧客對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度（85.64分）、就醫(yī)效率（84.44分）和醫(yī)護的專業(yè)素養(yǎng)（83.79分）等三項指標(biāo)感知評價較好，以上三項指標(biāo)體驗度高于門診顧客總體體驗度（83.20分）；相對而言，就醫(yī)環(huán)境（82.23分）和就醫(yī)成本（74.57分）兩項指標(biāo)體驗度較低。

在市屬11家公立醫(yī)院門診顧客三級指標(biāo)年度評價中，預(yù)約掛號便利（90.86分）、咨詢服務(wù)（87.35分）、檢查合理性（85.97分）、及時響應(yīng)（85.89分）和傾聽訴求（85.77分）等指標(biāo)體驗度較高，在同級別指標(biāo)評價中排名前五位；相對而言，保健建議（81.11分）、衛(wèi)生間干凈舒適（78.30分）、就診流程便捷（78.01分）、交通便利（77.08分）和物有所值（74.57分）等指標(biāo)體驗度較低，在同級別指標(biāo)評價中位居后五位。

以觀測指標(biāo)體驗度（患者實際感知）得分為橫坐標(biāo)，以指標(biāo)相關(guān)性（患者認為的重要程度）分析為縱坐標(biāo)，可以得出深圳市公立醫(yī)院門診戰(zhàn)略性資源優(yōu)先配置圖（見圖2）。

五、改進公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量建議

（一）區(qū)分服務(wù)質(zhì)量改進工作中的輕重緩急，提升工作效率

質(zhì)量管理理論中的PDCAm環(huán)質(zhì)量管理工具推崇持續(xù)改進的質(zhì)量管理理念。通過發(fā)現(xiàn)并優(yōu)先解決首要關(guān)鍵質(zhì)量問題，完成一次循環(huán)，服務(wù)質(zhì)量上一個臺階，隨即進入下一個循環(huán)，再解決另一個質(zhì)量問題，不斷循環(huán)形成階梯式的上升路徑，從而形成持續(xù)改善的質(zhì)量管理理念。

從資源配置圖可以清晰地看出就醫(yī)成本、就醫(yī)流程便捷和保健建議屬于亟待改進的問題。就醫(yī)成本相關(guān)性較低，而且就醫(yī)成本的改進涉及因素多、需要時間長。就醫(yī)流程歸屬就醫(yī)效率二級指標(biāo)，相關(guān)性也較低。而保健建議歸屬醫(yī)護專業(yè)素養(yǎng)二級指標(biāo)，醫(yī)護專業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)性最高，因而保健建議的相關(guān)屬性在PDCA循環(huán)質(zhì)量管理中被確定為首要關(guān)鍵質(zhì)量問題，其次是優(yōu)化就醫(yī)流程，再次是促進就醫(yī)成本趨于合理。

（二）建立現(xiàn)代化的醫(yī)院診療服務(wù)模式

1.“以患者為中心”的診療服務(wù)模式

保健建議從專業(yè)上屬于醫(yī)護診療服務(wù)模式范疇，可以通過建立“以患者為中心”的診療服務(wù)模式解決這個首要關(guān)鍵質(zhì)量問題。有些城市的三甲醫(yī)院已經(jīng)率先更新醫(yī)療服務(wù)模式，極大地提升了患者滿意程度，降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理者應(yīng)采用培訓(xùn)、宣講方式，讓更多的醫(yī)護人員了解和接受現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)正由以疾病為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡脑\療理念；運用政策導(dǎo)向引導(dǎo)醫(yī)護人員診療服務(wù)模式向預(yù)防、保健、治療、康復(fù)型轉(zhuǎn)變。

在引導(dǎo)并激勵醫(yī)護人員建立“以患者為中心”服務(wù)模式的同時，公立醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)護個體能夠?qū)崿F(xiàn)此診療理念提供系統(tǒng)支持?？砷_發(fā)“診療一卡通”自助模式?；颊咴陂T診就診過程中，以磁卡、IC卡等為載體，通過計算機系統(tǒng)自助建卡、發(fā)卡、付費、掛號、打印清單，并通過自助系統(tǒng)及銀行終端設(shè)備共同傳遞患者的基本信息、醫(yī)療信息、費用信息等，實現(xiàn)診療全過程的自動化和診療記錄的數(shù)字化。可實現(xiàn)預(yù)約服務(wù)并建立移動醫(yī)療云平臺，患者可以隨時隨地掛號、繳費、查詢檢驗檢查結(jié)果及處方信息，為縮短等候時間、改善就醫(yī)體驗開辟新的途徑。

2.以醫(yī)師主導(dǎo)的服務(wù)模式

Health It Now網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)療類APP銷售同比上升了約250%。預(yù)計到2015年，全球會有超過5億人手機中裝有至少一款醫(yī)療類APP。目前的移動互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境為“以醫(yī)院主導(dǎo)的”傳統(tǒng)服務(wù)模式，向“以醫(yī)師主導(dǎo)的”服務(wù)模式轉(zhuǎn)變提供了技術(shù)支持。

推進以醫(yī)師為主導(dǎo)的服務(wù)模式，一是建立全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師不同的培養(yǎng)模式和入職途徑。全科醫(yī)生在社區(qū)服務(wù)大眾，提供包括疾病的診斷、治療、保健、傳染病預(yù)防監(jiān)測、慢性病管理、健康咨詢和病人轉(zhuǎn)診服務(wù)；?？漆t(yī)師則需要在某一特定疾病領(lǐng)域進行持續(xù)的研究和實踐。二是建立社區(qū)醫(yī)院和?？漆t(yī)院分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診合作機制。社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)首診門診任務(wù)，社區(qū)醫(yī)生可以和?？漆t(yī)師（即住院醫(yī)師1通過移動醫(yī)療服務(wù)形成穩(wěn)定的聯(lián)系和溝通。社區(qū)醫(yī)生帶上移動醫(yī)療診斷設(shè)備，就可以隨時請專科醫(yī)師進行遠程會診，對確定需要?？漆t(yī)師治療的患者立即進行上轉(zhuǎn)，經(jīng)?？漆t(yī)師診斷明確或者經(jīng)治療病情穩(wěn)定而“下轉(zhuǎn)”的患者返回社區(qū)后，可以在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)進行治療和康復(fù)管理。三是幫助人們形成自己的私人醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，實現(xiàn)一對一的實時動態(tài)健康管理和慢性病治療管理模式。

（三）預(yù)約就醫(yī)，提升患者就醫(yī)體驗

就醫(yī)效率中的三級指標(biāo)，預(yù)約掛號便利得分（90.83分）遠高于患者總體體驗度（82.77分）。近年來，深圳醫(yī)療行業(yè)管理部門為改進患者就醫(yī)效率，大力建設(shè)預(yù)約所需的基礎(chǔ)設(shè)施，實現(xiàn)了網(wǎng)上、電話、現(xiàn)場多種預(yù)約渠道。使用過預(yù)約服務(wù)的87.29%的患者體驗感受都選“好”，97.71%使用過預(yù)約服務(wù)的患者表示還會再次使用預(yù)約服務(wù)，這說明使用醫(yī)療預(yù)約服務(wù)對提高患者就醫(yī)感受有正向作用。

但是使用預(yù)約服務(wù)就醫(yī)的患者在本次調(diào)研中只占37.22%，沒有使用預(yù)約服務(wù)的原因如表4所示。

分析不使用預(yù)約的原因，可以發(fā)現(xiàn)市民認為“無需預(yù)約”和“就醫(yī)習(xí)慣”占了68%。另外表示“不清楚預(yù)約方式和此項服務(wù)”的市民也占了20%多的比例。

推進預(yù)約就醫(yī)，一要利用公共媒體和醫(yī)院現(xiàn)場加大就診預(yù)約服務(wù)的宣傳；二要組建由信息技術(shù)工程師、商業(yè)分析師和醫(yī)管專家組成的團隊，開發(fā)更為先進的預(yù)約系統(tǒng)，能在幾分鐘之內(nèi)為患者得出一個最優(yōu)的預(yù)約安排，滿足患者個性化服務(wù)的需求；三是醫(yī)院管理者要逐步擴大預(yù)約放號就醫(yī)的比例，并保證預(yù)約服務(wù)的就醫(yī)有效性并逐步形成非急診不預(yù)約不能就醫(yī)的制度；四是完善預(yù)約網(wǎng)站中的專業(yè)輔助信息。18.05%的被調(diào)查者選擇了不清楚預(yù)約方式，這可能與患者根據(jù)網(wǎng)站信息無法確定自己將要就診的科室有關(guān)，預(yù)約網(wǎng)站應(yīng)依據(jù)使用者的體驗來完善網(wǎng)站的輔助信息，同時對預(yù)約客服中心的代表進行專業(yè)化的培訓(xùn)，以便給預(yù)約者有效的預(yù)約指導(dǎo)。endprint

（四）優(yōu)化就醫(yī)流程，節(jié)省就醫(yī)者時間和精力

就醫(yī)效率中的三級指標(biāo)，就診流程便捷得分（78.14分）遠低于患者總體體驗度（82.77分）。就醫(yī)成本不僅包括費用支出還包括時間導(dǎo)致的精力和體力付出。因而提升就醫(yī)流程便捷程度，減少患者的精力支出也是減少就醫(yī)成本的途徑之一。

要“以患者為中心”，合理安排專業(yè)科室的位置和輔助功能科室的數(shù)量；為改變各專業(yè)科室間垂直分隔管理造成的患者多次奔波，主管部門應(yīng)做出長遠規(guī)劃，引導(dǎo)各醫(yī)院分步驟建設(shè)團隊合作醫(yī)療系統(tǒng)、綜合性病歷管理系統(tǒng)和專家團隊綜合醫(yī)療治療系統(tǒng)，實現(xiàn)主要醫(yī)生負責(zé)制的就診模式；利用新技術(shù)進一步完善醫(yī)院管理信息化水平，普及“診療一卡通”，創(chuàng)新性地推出診療服務(wù)云平臺，為患者提供隨時隨地掛號、獲取診療信息的便利等。

（五）重視醫(yī)療服務(wù)的功能質(zhì)量

格羅魯斯認為服務(wù)質(zhì)量主要包括技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量兩個方面。本課題研究也印證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量。如表1所示，在21個三級指標(biāo)中，技術(shù)性指標(biāo)5個，其它都是非技術(shù)性指標(biāo)。這說明患者不僅關(guān)注醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，同時對醫(yī)療服務(wù)的功能質(zhì)量的需求也日益增強。劉蕓在2013年進行的中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量核心影響因素的研究中，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素劃分為醫(yī)療服務(wù)可獲取性、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化能力及醫(yī)療服務(wù)效果。與功能質(zhì)量相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)可獲得性因素與醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化能力在因子累計效率上已超過74%，而與技術(shù)質(zhì)量相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)效果的因子貢獻率為13%左右，該研究得出結(jié)論功能質(zhì)量比技術(shù)質(zhì)量對于當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響力更大。該研究進一步指出中國目前醫(yī)療效果的水平已經(jīng)取得不錯的成績，因此提高技術(shù)質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的幫助不明顯，而在功能質(zhì)量上投人更多的重視會明顯提升患者的就醫(yī)感受。這在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價中表現(xiàn)尤為明顯。周蒙滔2008年在浙江省溫州市的4家醫(yī)院開展的調(diào)研和伍志剛在湖南省10家三甲醫(yī)院開展的相關(guān)調(diào)研也得出了相近的結(jié)論。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者應(yīng)在專業(yè)培訓(xùn)以外，開發(fā)與人際關(guān)系管理相關(guān)的培訓(xùn)課程，比如醫(yī)院服務(wù)價值觀、“以患者為中心”服務(wù)理念養(yǎng)成的課程，和促進醫(yī)患間有效溝通的技巧養(yǎng)成課程；塑造本醫(yī)院獨有的、專業(yè)的、充滿善意的文化環(huán)境?，F(xiàn)在公立醫(yī)院的環(huán)境力求做到了整潔，但外在環(huán)境大多蒼白無力，不能傳遞出任何代表本醫(yī)院文化的氣息和醫(yī)院的關(guān)愛之情；借助志愿者的幫助滿足病患在就醫(yī)過程中的精神需求。endprint