李亞琴 肖黎明 王慶霞

【摘要】目的：評估腹膜陰道延長術(shù)及心理干預(yù)對早期宮頸癌患者性生活質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響。 方法：選擇2012年6月年至2014年6月的早期宮頸癌患者40例作為研究組，實施開腹廣泛子宮切除術(shù)加腹膜陰道延長術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，輔以心理干預(yù)。選擇在同期住院的宮頸癌患者30例實施廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)作為對照組。術(shù)后對性生活相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，并采用性生活和陰道變化（SVQ）問卷及Olson婚姻質(zhì)量問卷對患者性生活狀態(tài)及生命質(zhì)量進(jìn)行評估，評價陰道延長及心理干預(yù)對早期宮頸癌患者性生活及生命質(zhì)量的影響。結(jié)果：研究組與對照組在陰道長度、術(shù)后恢復(fù)規(guī)律性生活的時間、影響性生活的因素方面比較，差異有顯著性（P<0.05），而術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無顯著性（P>0.05）。術(shù)后SVQ問卷提示兩組患者均存在陰道潤滑度降低、性交痛。而在自覺陰道太小而性交不適、因無性生活而不滿意、從未或很少在性生活后感到放松、性伴侶低性欲或無性欲、親密度、對自我形象不滿意等方面，兩者比較，差異有顯著性（P<0.05）。Olson婚姻質(zhì)量問卷中夫妻交流、性生活、角色平等、婚姻滿意度4方面研究組與對照組比較，差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論：對早期宮頸癌患者實施陰道延長術(shù)，可延長患者陰道長度，加用心理干預(yù)，可明顯改善患者的性生活質(zhì)量。臨床醫(yī)師在宮頸癌治療的過程中，應(yīng)為患者實施陰道延長，并重視患者性生活的指導(dǎo)及心理狀態(tài)的干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；陰道延長；心理干預(yù)

【Abstract】Objectives： To evaluate the effect of vaginal lengthening of peritoneum and of psychological intervention on sexual life and quality of life for patients with the early cervical cancer. Methods： 40 patients of early-stage （Ib1-Ib2） cervical cancer were included in study group， who underwent vaginal extension following class radical hysterectomy （RH） and pelvic lymphadenecomy， and psychological intervention as well， while 30 patients with radical hysterectomy and pelvic lymphadenecomy only during the same period were allocated as control group. Case-control and Questionnaire-based method was employed in this study. Patients were assessed retrospectively by Sexual Function and Vaginal changes Questionnaire （SVQ） and Oslons marriage quality questionnaire mainly for quality of sexual life and sexual function as well as quality life at least 6 months after treatment. The key performance indicators of postoperative sexual life were analyzed and compared as well. Results： Postoperative vaginal length acquired by pelvic examination genecologic oncologists was （9.65±0.64）cm an（4.99±0.86）cm in the study group and the control group respectively （P<0.05）. 92.3%（36/39） of the cases in the study group and 63.3% （19/30） in the control group had resumed sexual activity， and the mean time interval between treatment and regular sexual activity was 6 months （range 2-6 months） and mean 6 months （range 4-16 months） in the study group and the control group respectively. Factors affecting sexual life were reduced in the study group， in which there was of significant difference， while there was no significant difference in postoperative complications between the study group and control group. Both groups presented with vaginal lubrication and painful sex. While the reduced vagina size and shorter vagina， low enjoyment or relaxation after sex， diminished sexual desire of sex partner， family cohesion， self-image satisfaction in the study group were more prominent than the control group with statistical significance （P< 0.05）. There was significant difference in that of the intercommunion of the couple， sexual life， equal role， satisfaction of marriage between the two groups （P<0.05） from the Oslonmarriage quality questionnaire. Conclusion： Early stage cervical cancer patients with vaginal lengthening， prolongs the vagina length， and combined with psychological intervention can significantly improve the quality of sexual life and psychological status of patients. In the course of treatment for cervical cancer， it is recommended that vaginal extension following RH should be performed with the guide of sexual life and psychological intervention.

【Key words】Cervical cancer； Vaginal lengthening； Psychological intervention

【中圖分類號】R737.33【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

宮頸癌是女性最常見的生殖器惡性腫瘤，研究表明宮頸癌的發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢，并逐漸趨向年輕化[1]。由于宮頸癌早期癥狀明顯，越來越多的宮頸癌在早期即被發(fā)現(xiàn)并接受規(guī)范治療，使得宮頸癌患者的生存期有了明顯延長。宮頸癌患者術(shù)后常存在較多不良心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，會嚴(yán)重加劇和影響到患者的生存質(zhì)量[2]。自2012年6月起，我們對Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌患者在廣泛子宮切除術(shù)中行腹膜陰道延長術(shù)，并進(jìn)行心理干預(yù)，對患者術(shù)后性生活狀態(tài)及生命質(zhì)量進(jìn)行評估?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月至2014年6月江蘇省如皋市人民醫(yī)院和南京市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的宮頸癌患者70例，作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡<45歲，Ⅰb-Ⅱa期，有性伴侶和性生活的需求，術(shù)前月經(jīng)周期正常，無圍絕經(jīng)期癥狀等。排除標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤分期>Ⅱa，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無性伴侶或性生活需求，合并嚴(yán)重臟器功能衰退等。

將患者分成研究組和對照組，每組分別為40例和30例；年齡25～45歲，平均（39.7±7.3）歲；病程3.4～7.2月，平均（5.6±1.3）月。經(jīng)患者及其家屬知情同意選擇，并經(jīng)所在醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)。研究組實施開腹廣泛子宮切除術(shù)加腹膜陰道延長術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并進(jìn)行心理干預(yù)；對照組實施廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。將兩組患者在年齡、臨床分期、受教育程度、病理類型、治療方式、卵巢處理等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

1.2研究方法

1.2.1陰道延長術(shù)方法研究組在完成廣泛子宮切除術(shù)后，0號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端1周，用0/2可吸收線將陰道后壁與直腸子宮反折腹膜間斷縫合，陰道前壁與子宮膀胱反折腹膜間斷縫合，在陰道斷端上4～6cm處間斷縫合膀胱后壁腹膜及直腸前壁漿膜層，再造形成陰道頂端，使用改良自制的水囊陰道模具，將22號雙腔氣囊導(dǎo)尿管的球囊剪破，尿管外面套雙層避孕套，用絲線結(jié)扎尾端，從尿管尾部導(dǎo)管內(nèi)注入約40mL的生理鹽水，制成一只長度約10cm、直徑約3cm的圓柱狀模型，檢查無滲漏、經(jīng)消毒后備用。術(shù)后每日擴(kuò)張操作3次，逐漸增大水囊至45cm；出院后每日擴(kuò)張1次，連續(xù)3個月[3]。

1.2.2心理干預(yù)方法設(shè)安靜的獨立診室，由經(jīng)過心理醫(yī)師專門技術(shù)指導(dǎo)的專人實施。心理干預(yù)方法：針對患者文化水平、性格、心理特點等對患者及家屬進(jìn)行一對一的支持性心理干預(yù)。干預(yù)期3個月以上。利用傾聽、解釋、保證、建議、疏泄、鼓勵、促進(jìn)等7種支持性心理治療方法，根據(jù)患者提出的問題進(jìn)行個體化幫助指導(dǎo)，包括術(shù)后性生活的指導(dǎo)。同時對患者丈夫進(jìn)行宮頸癌相關(guān)知識教育，解除患者及配偶對性生活的憂慮和偏見，并鼓勵患者丈夫?qū)ζ淦拮颖磉_(dá)愛意和關(guān)懷，給予充分的情感支持[4]。出院后利用電話、網(wǎng)絡(luò)等對患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，解答其生活中的困惑，提出個性化解決方案，消除影響生活質(zhì)量的不利因素。

1.2.3問卷調(diào)查方法術(shù)后6個月后進(jìn)行性生活質(zhì)量問卷檢查。采用女性性功能指標(biāo)量表（FSFI）和Olson婚姻質(zhì)量問卷。FSFI包含女性性功能障礙5大方面[5]：性欲、陰道潤滑度、性高潮、性交痛、性生活滿意度，同時包含性伴侶相關(guān)情況、親密度、自身形象滿意度。采用二分法進(jìn)行記分。Olson婚姻質(zhì)量問卷：選取其中與性生活質(zhì)量相關(guān)的4個分量表進(jìn)行評估；夫妻交流、性生活、婚姻滿意度、角色平等。采用5級評分制，總分為所有因子得分之和，得分越高表明生活質(zhì)量及婚姻質(zhì)量越高。

1.3隨訪觀察

所有患者均進(jìn)行定期隨診。術(shù)后每月1次，持續(xù)6個月，然后改為每2個月1次，持續(xù)6個月，隨后每3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：手術(shù)并發(fā)癥、癥狀、盆腔檢查、盆腹腔彩超檢查、陰道細(xì)胞學(xué)檢查、胸部平片等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率描述，組間比較用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1陰道的比較

研究組40例手術(shù)中，有1例因盆腔粘連未行陰道延長術(shù)，其余39例均獲得成功。術(shù)前測量兩組的陰道長度，研究組為（10.32±1.38）cm、對照組為（10.22±1.46）cm；術(shù)后3個月測陰道長度分別為（9.56±0.64）cm、（4.99±0.86）cm。對照組患者術(shù)后3～6個月陰道長度較術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組術(shù)前術(shù)后陰道比較，差異無顯著性（P>0.05）；術(shù)后研究組較對照組陰道明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組性生活相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組有36例恢復(fù)規(guī)律性生活，恢復(fù)規(guī)律性生活的時間是2～6個月，中位時間3個月。對照組有19例恢復(fù)規(guī)律性生活，恢復(fù)規(guī)律性生活時間是4～16個月，中位時間6個月。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。未恢復(fù)性生活者研究組為3例，對照組為11例。未恢復(fù)性生活原因主要是擔(dān)心HPV感染、擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、性交不適。未恢復(fù)性生活原因三方面比較研究組與對照組之間差異有顯著性（P<0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥的比較

術(shù)后2個月婦科檢查發(fā)現(xiàn)研究組有1例出現(xiàn)陰道息肉，行激光治療，1個月后檢查陰道殘端愈合好，黏膜光滑。兩組患者在尿潴留、膀胱排空不全、尿頻、排便次數(shù)減少等方面，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組生活質(zhì)量及性生活狀態(tài)的比較

2.4.1SVQ問卷結(jié)果兩組患者均存在陰道潤滑度降低，研究組發(fā)生率為43.6%（17/39），對照組的發(fā)生率為56.7%（17/30）；性交痛，研究組為23.1%（9/39），對照組的發(fā)生率為40%（12/30）。而在自覺陰道太小而性交不適、因無性生活而不滿意、從未或很少在性生活后感到放松、性伴侶低性欲或無性欲、親密度、對自我形象不滿意等方面，兩者比較，差異有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.4.2Olson婚姻質(zhì)量問卷結(jié)果研究組與對照組比較，在性生活、夫妻交流、角色平等、婚姻滿意度4方面均有顯著性差異。見表4。

3討論

對Ⅰb-Ⅱa期子宮頸癌患者，廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者予以保留，為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式。廣泛子宮切除術(shù)需切除陰道壁3～4cm以上，術(shù)后約55%出現(xiàn)陰道功能改變，33%出現(xiàn)陰道干燥、性交痛等性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的性生活質(zhì)量[6]。加上宮頸癌患者不同程度的存在焦慮、恐懼、悲觀、失望等不良心理，擔(dān)心術(shù)后無法進(jìn)行性生活或影響性生活的質(zhì)量，進(jìn)一步影響到患者術(shù)后性生活質(zhì)量及婚姻生活質(zhì)量，使得宮頸癌患者術(shù)后的夫妻間性生活不和諧[7]。由于性生活的私密性，而且受傳統(tǒng)文化及風(fēng)俗的影響，我國女性常常不愿意公開討論個人性生活方面的問題，而醫(yī)生則僅僅關(guān)注腫瘤的治療效果，而忽略了對患者性生活的指導(dǎo)及心理狀態(tài)的干預(yù)。尤其是近年來宮頸癌呈現(xiàn)不斷年輕化的趨勢，患者及家屬在腫瘤治療結(jié)束后開始關(guān)注性生活質(zhì)量的提高。如何在治療腫瘤同時保留患者的器官和生理功能，恢復(fù)其功能的完整性，最大程度的恢復(fù)患者的性生活，提高生命質(zhì)量，并通過心理干預(yù)等手段維持患者心理功能的平衡性已成為子宮頸癌康復(fù)中的一個重要問題。

影響宮頸癌術(shù)后生命質(zhì)量的因素是多方面的，并且各方面相互交織。針對患者存在陰道縮短、潤滑度降低、性交疼痛等方面，國內(nèi)外已有較多機(jī)構(gòu)在開展陰道延長術(shù)。本研究行廣泛子宮切除術(shù)后施行腹膜陰道延長術(shù)后，陰道長度延長3～4cm，既不增加手術(shù)難度，又能延長陰道長度，而術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加，有研究證實宮頸癌根治術(shù)、卵巢移位和陰道延長術(shù)后，卵泡刺激素和雌二醇等垂體分泌的相關(guān)性激素不受影響[8]。陰道延長術(shù)為宮頸癌患者恢復(fù)正常性生活提供了解剖學(xué)保障，從生理上改善了宮頸癌患者術(shù)后的性生活質(zhì)量，減少了術(shù)后化療引起的卵巢功能喪失[9]。李晶晶等[10]對早期宮頸癌患者實施陰道延長術(shù)，并進(jìn)行生命質(zhì)量及性生活評價，結(jié)果顯示術(shù)后患者性生活滿意度和生活質(zhì)量均明顯改善。本研究顯示：研究組在性生活恢復(fù)時間、擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、擔(dān)心感染等方面與對照組比較，差異有顯著性（P<0.05），提示僅僅行陰道延長是不夠的，患者及家屬存在宮頸癌術(shù)后性生活方面知識匱乏、存在影響性生活狀態(tài)的不良心理問題。Oslon婚姻質(zhì)量問卷方面，研究組在夫妻交流、性生活、婚姻滿意度、角色平等4方面得分均有提高，兩組比較，差異有顯著性（P<0.05）。提示陰道延長加用心理干預(yù)可改善宮頸癌患者術(shù)后的性生活質(zhì)量，可以得到良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[11]。

葉雙等[12]對早期宮頸癌患者實施陰道延長術(shù)，并進(jìn)行生命質(zhì)量及性生活評價，結(jié)果顯示術(shù)后患者性生活滿意度及愉悅感未見明顯改善。姚岳紅[13]研究證實宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合卵巢移位術(shù)，可保留卵巢功能，術(shù)后卵泡刺激素和雌二醇等性激素?zé)o明顯變化，提高了患者的生活質(zhì)量，因此臨床上除了陰道延長、心理干預(yù)等方法，建議盡可能地同時行卵巢移植術(shù)。但在我國，相應(yīng)的治療措施相對薄弱，患者及家屬羞于提及，醫(yī)師對此重視不夠，但隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，關(guān)注患者的生命質(zhì)量及性生活狀態(tài)已經(jīng)成為評價腫瘤治療效果的重要指標(biāo)。醫(yī)師在對患者治療中盡可能行陰道延長術(shù)，可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，但對患者的內(nèi)分泌功能無明顯的影響[14]。并主動與患者及家屬對性生活方面的相關(guān)問題進(jìn)行溝通與交流，加強(qiáng)對宮頸癌治療和性生活相關(guān)知識的宣教，對患者進(jìn)行個體化的心理干預(yù)，針對不同的問題給予個體化的指導(dǎo)[15]。

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（收稿日期：2015-10-08）