楊攀 諶繼鵬

(解放軍第413醫(yī)院康復(fù)科，浙江 舟山 316000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

針灸加高壓氧治療腦外傷昏迷患者療效觀察

楊攀*諶繼鵬

(解放軍第413醫(yī)院康復(fù)科，浙江 舟山 316000)

針灸; 高壓氧治療; 顱腦外傷; 昏迷

顱腦損傷是一種常見(jiàn)的外傷，常使腦組織發(fā)生不同程度、范圍的損害，引起腦缺氧、出血和腦細(xì)胞壞死，導(dǎo)致腦水腫、顱壓增高等病理和生理改變。根據(jù)病情輕重，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、記憶力減退、偏癱失語(yǔ)、不同程度的昏迷、植物人或危及生命。本研究為回顧性研究，研究對(duì)象為我科自2011年1月至2014年1月，采用在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)下加用針灸配合高壓氧治療腦外傷后昏迷患者，并與單純藥物治療比較，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：選取重度腦外傷后昏迷患者142例，均為意外傷，CT顯示有不同程度的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，經(jīng)神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)126例，保守治療16例。上述病例均來(lái)自我科病房，時(shí)間自2011年1月至2014年1月。

2.分組：142例樣本共可根據(jù)治療方法進(jìn)行分組，共分為四組，針灸組28例，男15例，女13例，年齡41～53歲，平均48.6歲，治療前GCS評(píng)分5 11分，平均8.3分。高壓氧組24例，男12例，女12例，年齡43～53歲，平均48.2歲，治療前GCS評(píng)分4 12分，平均8分。 聯(lián)合組50例，男28例，女22例，年齡45～55歲，平均48歲，治療前GCS評(píng)分3～11分，平均7.8分。對(duì)照組40例，男22例，女18例，年齡42～54歲，平均47.9歲，治療前GCS評(píng)分5～11分，平均7.8分。觀察時(shí)間為3個(gè)月。具體分組如表1所示，采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較用t檢驗(yàn)，經(jīng)相關(guān)同質(zhì)性檢驗(yàn)，各組間在性別、年齡、疾病狀況等方面均無(wú)顯著性差異(P值gt;0.05)，具有可比性。

3.治療方法：針灸組：取穴：主穴采用石學(xué)敏院士的醒腦開(kāi)竅方：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，在此基礎(chǔ)上加用翳風(fēng)穴[1,2]。輔穴：極泉(手少陰心經(jīng)，疏通肢體經(jīng)絡(luò)，以上肢為主)、委中(足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，疏通肢體經(jīng)絡(luò)，以下肢為主)、尺澤(手太陰肺經(jīng)，疏通上肢前臂經(jīng)絡(luò))、十宣(有開(kāi)竅啟閉之效)。配穴：吞咽障礙加廉泉、風(fēng)府；手指握固加合谷；語(yǔ)言不利加上廉泉，金津、玉液；足內(nèi)翻加丘墟透照海[3]。手法：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，斜刺1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，施手法2 min；繼刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.4寸，強(qiáng)刺激；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)為度。極泉，原穴沿經(jīng)絡(luò)下移2寸，避開(kāi)腋毛。直刺1～1.5寸，用提插瀉法，使患側(cè)上肢抽動(dòng)為度。委中，仰臥直腿屈髖取穴，直刺1寸，用提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)為度。翳風(fēng)向鼻尖方向進(jìn)針1～1.5寸，廉泉刺向喉結(jié)，進(jìn)針1.5～2寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每穴施手法1 min。合谷針刺1～1.5寸，采用提插瀉法，強(qiáng)刺激。金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺放血，出血1.5 ml。風(fēng)府，向下頜方向刺入1.5寸，采用小幅度高頻率的捻轉(zhuǎn)手法1 min，不留針；輪流點(diǎn)刺十宣，每次點(diǎn)刺1amp;2部位出血3～5滴。針灸治療為每日1 次，15 次為1 療程，患者平均治療4個(gè)療程[4,5]。

高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)組：將人體置于一個(gè)特殊環(huán)境中(高壓氧艙)，呼吸超過(guò)100 kpa，ATA的純氧治療疾病的方法，稱(chēng)為高壓氧療法或高壓氧治療。吸氧方式為面罩給氧法。我院采用山東煙臺(tái)宏遠(yuǎn)有限公司生產(chǎn)的單開(kāi)門(mén)醫(yī)用多人艙(XYC 2000/6)，壓力為0.25 MPa，20 min×3，5 min×2，每日1 次，10次為1 療程，患者平均治療6 個(gè)療程。

聯(lián)合組：在針灸治療的基礎(chǔ)上配合高壓氧治療。

對(duì)照組：給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水劑、腦細(xì)胞保護(hù)劑、改善微循環(huán)、活血、抗感染、自由基清除劑等西醫(yī)常規(guī)治療。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法：治療前患者均行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1所示。按GOS預(yù)后評(píng)估，主要關(guān)心患者蘇醒情況。治愈：蘇醒，癥狀體征消失，生活能自理；顯效：蘇醒，癥狀體征基本消失，生活基本自理；有神經(jīng)功能障礙；有效：蘇醒，癥狀體征好轉(zhuǎn)，生活不能自理；無(wú)效：仍呈昏迷，癥狀體征無(wú)改善。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0分析軟件包對(duì)所得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理 ，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗(yàn) ，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

二、結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療后聯(lián)合組50例患者中蘇醒48例 ，蘇醒時(shí)間中最長(zhǎng)為49 d，最短為30 d ， 治療根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分析，其中治愈為9例，顯著為20例 ，有效為19例 ，其余2例患者昏迷3個(gè)月以上仍然沒(méi)有蘇醒，患者家屬要求自動(dòng)出院。針灸組28例，蘇醒23例，蘇醒時(shí)間中最長(zhǎng)為51 d，最短為32 d，治療根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分析，其中治愈為3例，顯著為10例，有效為10例，其余5例患者昏迷3個(gè)月以上仍然沒(méi)有蘇醒，患者家屬要求自動(dòng)出院。高壓氧組24例，蘇醒21例，蘇醒時(shí)間中最長(zhǎng)為55 d，最短為34 d，治療根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分析，其中治愈為2例，顯著為9例，有效為10例，其余3例患者昏迷3個(gè)月以上仍然沒(méi)有蘇醒，患者家屬要求自動(dòng)出院。對(duì)照組40例，蘇醒30例，蘇醒時(shí)間最長(zhǎng)為51 d，最短為39 d，治療后根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分析其中治愈為3例，顯著為10例，有效為17例，其余10例患者昏迷3個(gè)月以上仍然沒(méi)有蘇醒，患者家屬要求自動(dòng)出院，聯(lián)合組與其他組均存在顯著差異，針灸組以及高壓氧組分別與對(duì)照組存在顯著性差異(Plt;0.05 )，結(jié)果見(jiàn)表2。聯(lián)合組患者的蘇醒率為96%，針灸組蘇醒率為82%，高壓氧組蘇醒率為87%，對(duì)照組患者的蘇醒率為75%，聯(lián)合組組患者的蘇醒比例明顯優(yōu)于針灸組、高壓氧組以及對(duì)照組(表2)。

表1 樣本臨床資料(例數(shù)，%)

組別例數(shù)(%)年齡(歲)治療前GCS評(píng)分高血壓糖尿病心梗開(kāi)顱手術(shù) 針灸組28(19．71%)41～535～119(32．14%)5(17．86%)1(3．57%)25(89．29%) 高壓氧組24(16．90%)43～534～127(29．17%)4(16．67%)0(0．00%)21(87．50%) 聯(lián)合組50(35．21%)45～553～1117(34．00%)9(18．00%)2(4．00%)46(92．00%) 對(duì)照組40(28．16%)42～545～1113(32．50%)7(17．50%)3(7．50%)34(85．00%)

表2 各組治療顱腦外傷后昏迷療效比較(例數(shù)，%)

組別例數(shù)治愈顯效有效無(wú)效總有效 聯(lián)合組509(18．00%)20(40．00%)19(38．00%)2(4．00%)48(96．00%) 針灸組283(10．71%)10(35．71%)10(35．71%)5(17．86%)23(82．00%)a 高壓氧組242(8．33%)9(37．50%)10(41．67%)3(12．50%)21(87．50%)b 對(duì)照組403(7．50%)10(25．00%)7(42．50%)10(25．00%)30(75．00%)c

aPlt;0.05,vs聯(lián)合組；bPlt;0.03,vs聯(lián)合組；cPlt;0.01,vs聯(lián)合組

三、討論

腦外傷后昏迷該證屬中醫(yī)學(xué)“神昏”等證范疇，屬心腦神智性病變，其病機(jī)為氣機(jī)逆亂，瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)。針灸采用活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，醒腦開(kāi)竅為基本原則進(jìn)行治療。針灸治療可改善病灶區(qū)的腦血流灌注和腦細(xì)胞的功能，刺激腦細(xì)胞活性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，顱腦CT發(fā)現(xiàn)盡早行針灸治療的患者血腫消退快，針灸可促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，改善神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而調(diào)節(jié)人體的生理機(jī)能針刺能擴(kuò)張血管，增強(qiáng)血漿纖溶系統(tǒng)活性，改善血液黏度，降低紅細(xì)胞聚集性，抑制血小板聚集，促進(jìn)血栓及出血塊的溶解吸收，改善腦及肢體的微循環(huán)，增強(qiáng)病損組織的血氧供應(yīng)，提高新陳代謝，并能激活神經(jīng)細(xì)胞，從而促進(jìn)昏迷患者的蘇醒?！靶涯X開(kāi)竅”針刺治療腦外傷后昏迷的研究基于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的循經(jīng)取穴主要原則。醒腦：使萎縮變性的腦細(xì)胞恢復(fù)正常的形態(tài)結(jié)構(gòu)，保證組織存活；并增強(qiáng)日漸衰弱的腦生物電活動(dòng)，使其能發(fā)出正確的神經(jīng)信號(hào)。陰經(jīng)穴為主，督脈穴為主，以“醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎”為主，因此著重取內(nèi)關(guān)、三陰交、人中；“疏通經(jīng)絡(luò)”為輔，故輔穴取以疏通肢體經(jīng)絡(luò)的委中、尺澤、極泉、十宣等。開(kāi)竅：“竅”指人的七竅，包括眼、耳、口、鼻等，中風(fēng)后會(huì)出現(xiàn)竅閉現(xiàn)象，比如偏盲、口眼歪斜、流口水、失語(yǔ)、耳鳴等，開(kāi)竅就是使這些竅恢復(fù)正常的功能，故對(duì)癥取配穴金津、玉液、廉泉等。有研究認(rèn)為，醒腦開(kāi)竅針?lè)芴岣呱窠?jīng)細(xì)胞的應(yīng)激能力和對(duì)腦缺血損傷產(chǎn)生適應(yīng)性變化。增強(qiáng)腦細(xì)胞修復(fù)能力，改善腦循環(huán)[6]。其作用環(huán)節(jié)為，①促進(jìn)血及腦組織一氧化氮(nitric oxide,NO)合成，提高NO含量，改善微血管自律運(yùn)動(dòng)，改善微循環(huán)。②提高超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)活性，降低過(guò)氧化脂質(zhì)(lipid peroxides,LPO)含量，從而減輕腦組織氧化損傷。③減少鈣離子細(xì)胞內(nèi)流，改善腦組織鈣離子的超負(fù)荷。④良性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的異常代謝，減輕腦細(xì)胞的壞死或凋亡。因此醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄊ秋B腦損傷、腦出血后持續(xù)意識(shí)障礙促醒的重要手段之一[7]。

HBO治療的基本原理：①提高血氧張力、增加血氧含量；②增加組織的氧含量和儲(chǔ)氧量；③提高血氧擴(kuò)散和增加組織內(nèi)氧有效擴(kuò)散距離。因此其治療不僅改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，而且改善腦微循環(huán)和血流變性的同時(shí)，增強(qiáng)超氧化物歧化酶-1(SOD-1)的活性，清除自由基。同時(shí)線粒體和細(xì)胞質(zhì)中酶的活性也相應(yīng)增強(qiáng)[8]。另外，腦外傷昏迷患者能否蘇醒取決于患者的年齡，腦損傷的時(shí)間程度，是否有腦干損傷，高熱、低氧血癥等，一般來(lái)說(shuō)年齡小，治療早，不伴有腦積水、腦干損傷患者預(yù)后更理想。高壓氧下紅細(xì)胞膜上未飽和和類(lèi)脂質(zhì)過(guò)度氧化，使紅細(xì)胞脆性增加，促進(jìn)溶血發(fā)生，有利于血栓的溶解吸收，促進(jìn)腦出血及腦血栓的吸收。椎動(dòng)脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張，血流量明顯增加，加之高氧分壓環(huán)境,大大提高了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行性激活系統(tǒng)的興奮性[5]，有利于腦干功能恢復(fù)，促進(jìn)昏迷患者蘇醒和神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。

通過(guò)我們臨床觀察研究顯示針灸結(jié)合高壓氧治療腦外傷后昏迷有效率達(dá)到96%，針灸組有效率82%，高壓氧組有效率87.5%，都高于對(duì)照組75%，其中聯(lián)合組顯著高于其他組，說(shuō)明針灸與高壓氧結(jié)合治療比單純的使用針灸或高壓氧治療效果更加顯著，且比單一傳統(tǒng)藥物療法有更好的臨床療效，應(yīng)早期介入治療。

1石學(xué)敏,傅立新,趙銘輝,等. "醒腦開(kāi)竅"針?lè)▽?duì)實(shí)驗(yàn)性腦缺血大鼠心肌超微結(jié)構(gòu)損傷的保護(hù)作用 [J]. 中國(guó)針灸,1998,18(7):405-408.

2湯冬旋,何啟,黃小惠. 針刺治療對(duì)昏迷病人的促醒效果觀察 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(4):296-297.

3王承明,王紀(jì)新. 電針配合電刺激治療腦出血昏迷患者20例 [J]. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,12( 11):71.

4曾永蕾,肖偉,孔紅兵,等. 醒腦開(kāi)竅針刺法治療頸性眩暈臨床觀察 [J]. 中醫(yī)藥臨床雜志,2011,12 (6):78-79.

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6劉朝生,周暉,唐曉萍,等. 針灸與高壓氧促醒顱腦損傷昏迷患者45例療效觀察 [J]. 上海針灸雜志,2006,25(6):21-22.

7高春錦,楊捷云,主編. 實(shí)用高壓氧學(xué) [M]. 北京:學(xué)苑出版社,1997,10(7):46-51.

8薛磊,張曉梅,王美蘭,等. 高壓氧治療重型閉合性顱腦損傷對(duì)血清脂質(zhì)過(guò)氧化物和超過(guò)氧化物歧化酶的影響 [J]. 中華理療雜志,1999,22(4):198-200.

9蘇海濤,徐敏,趙立智,等. 高壓氧治療外傷性顱內(nèi)血腫臨床療效觀察 [J]. 高壓氧醫(yī)學(xué)雜志,1997,4(1):45-46.

1671-2897(2016)15-369-03

R 454.9; R 605

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楊攀，副主任醫(yī)師，E-mail:2026665805@qq.com

*通訊作者：楊攀，副主任醫(yī)師，E-mail:2026665805@qq.com

2015-10-13；

2016-04-20)