謝進東陳景宇黃棟強岳巍巍鄭金華陳烈鉗

作者單位：516000惠州廣東惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

后腹腔鏡腎癌根治術治療老年腎癌的臨床療效

謝進東陳景宇黃棟強岳巍巍鄭金華陳烈鉗

作者單位：516000惠州廣東惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

目的探討后腹腔鏡腎癌根治術治療老年腎癌的臨床療效。方法回顧性分析68例老年早期腎癌患者的臨床資料，其中35例行后腹腔鏡腎癌根治術（后腹腔鏡組），33例行傳統(tǒng)開放性手術（開放手術組）。比較兩組患者手術時間、術后住院時間、術后進食時間、下床活動時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果兩組患者均順利完成手術。后腹腔鏡組手術時間、術后住院時間、術后進食時間、下床活動時間和術中出血量分別為（90.24±22.27）min、（7.14±3.25）d、（1.25± 0.25）d、（1.02±0.48）d和（134.28±21.25）mL，均低于開放手術組的（121.78±30.64）min、（10.52±4.05）d、（2.48±0.37）d、（2.78± 0.28）d和（198.79±24.08）mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。后腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，低于開放組的21.21%（P＜0.05）。結論相對于傳統(tǒng)開放性手術，后腹腔鏡腎癌根治術治療老年早期腎癌出血少、術后并發(fā)癥較少，恢復較快。

腎腫瘤；老年腎癌；后腹腔鏡；腎癌根治術；療效

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，老年人群發(fā)病率較高［1，2］。血尿、疼痛及腫塊是腎癌的三聯(lián)征，但臨床上僅少數(shù)患者出現(xiàn)典型的三聯(lián)征，發(fā)現(xiàn)時大多已屬晚期［3］。老年腎癌患者由于機體免疫力和系統(tǒng)功能減退，常并發(fā)高血壓病、支氣管炎、冠心病等多種疾病，從而影響治療及恢復［4，5］。腹腔鏡下腎癌根治術已被較多應用于臨床，與開放性腎癌根治性手術相比，具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢［6］。本研究回顧性分析2009年1月至2013年1月本院收治的68例老年早期腎癌患者的臨床資料，比較后腹腔鏡腎癌根治術和傳統(tǒng)開放性手術的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月至2013年1月本院收治的老年早期腎癌患者68例，腫瘤臨床分期T1N0M0期28例，T2N0M0期40例。術前檢查均未發(fā)現(xiàn)合并其他嚴重心腦血管及肝腎疾病。35例行后腹腔鏡下腎癌根治術（后腹腔鏡組），其中男性18例，女性17例，平均年齡（67.98±5.42）歲；腫瘤平均直徑（6.51±0.98）cm；腫瘤位于左腎19例，右腎16例；T1N0M0期14例，T2N0M0期21例。33例行傳統(tǒng)開放性手術（開放性手術組），其中男性15例，女性18例，平均年齡（68.12±5.69）歲；腫瘤平均直徑（6.36±0.87）cm；腫瘤位于左腎17例，右腎16例；T1N0M0期13例，T2N0M0期20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

手術均采用全身麻醉、氣管插管和健側臥位。常規(guī)消毒、鋪巾后，開放性手術組采用傳統(tǒng)開放手術治療，步驟如下：于11肋間腰部切開15～20 cm，推開腹膜，進入腹膜后腔。分離后腹膜反折部位與腎周筋膜，在腎周筋膜外電凝分離腎臟。先結扎腎臟背側腎動脈，然后將腹側、上極和下極游離。分離鉗夾切斷結扎輸尿管和性腺靜脈。游離腎靜脈，待清晰見到腎蒂時上腎蒂鉗。雙重結扎并縫扎腎蒂，切除腎臟。取出腎臟放置引流管，縫合切口。

后腹腔鏡組采用后腹腔鏡腎癌根治術治療，具體步驟如下：腋后線12肋緣下切開皮膚約2 cm，鈍性分離肌層和筋膜后，進入后腹腔并推開腹膜，分離腹膜后間隙。置入自制擴張水囊，并注入約500 mL生理鹽水擴張間隙。隨后用手指于腋后線12肋緣下、腋中線髂嵴上1 cm及腋前線肋緣下行Trocar穿刺，并縫合切口，防止漏氣。三處Trocar穿刺點分別放置超聲刀、監(jiān)視鏡和操作鉗，同時開通氣腹，將CO2氣體充入后腹腔間隙，氣體壓力維持在1.60～1.87 kPa。于腰大肌前方打開Gerota′s筋膜及其周圍脂肪，操作器械沿腎動脈血流流向橫向游離，暴露腎動脈后將其夾閉。在腎臟背側沿Gerota′s筋膜與腰大肌間隙游離，再于腎臟腹側沿腹膜與Gerota′s筋膜之間游離，切除部分腹膜后脂肪（避免切開腹膜），見到輸尿管后將其夾閉并離斷。將夾閉的腎動脈靠腎臟處上鈦夾后離斷，并于腎動脈下方腎靜脈近端夾閉，靠腎臟上夾閉離斷。將Gerota′s筋膜、腹膜和腰大肌三者間隙進一步游離后，切除Gerota′s筋膜、腎周脂肪、腎臟、輸尿管上端及部分脂肪，放入標本袋。止血后放置引流管，縫合切口。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床療效比較

兩組患者均順利完成手術，后腹腔鏡組均無需輸血，開放性手術組3例需輸血。后腹腔鏡組手術時間、術后住院時間、術后進食時間、下床活動時間及術中出血量均低于開放性手術組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較（±s）

表1　兩組患者臨床療效比較（±s）

組別n手術時間（min）術后住院時間（d）術后進食時間（d）下床活動時間（d）術中出血量（mL）后腹腔鏡組3590.24±22.277.14±3.251.25±0.251.02±0.48134.28±21.25開放性手術組33121.78±30.6410.52±4.052.48±0.372.78±0.28198.79±24.08 t P 4.82＜0.05 2.79＜0.05 3.96＜0.05 3.48＜0.05 5.82＜0.05

2.2兩組患者術后并發(fā)癥的比較

后腹腔鏡組術后發(fā)生切口感染1例，皮下血腫1例，腹膜損傷2例，未發(fā)生十二指腸損傷、出血、腎上腺危象、休克等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43%（4/35）；開放性手術組術后發(fā)生切口感染2例，出血1例，腎上腺危象1例，休克1例，腹膜損傷2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.21%（7/33），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.02，P＜0.05）。

2.3兩組患者隨訪情況

后腹腔鏡組患者隨訪3～38個月，平均隨訪（21.40±7.56）個月，術后無復發(fā)或遠處轉移，腎功能下降3例；開放性手術組隨訪3～36個月，平均隨訪（22.40±6.32）個月，肺轉移2例，腎功能不全1例。

3　討論

腎癌是老年人群常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約為全身惡性腫瘤的1%［7，8］。腎臟屬于腹膜后臟器，位置隱蔽，且腎癌癥狀不典型，患者就診時易誤診，從而影響早期治療［9，10］。對于老年早期腎癌患者，主要行根治性切除術治療，亦可根據(jù)病情采用綜合治療［11］。傳統(tǒng)腎癌手術方法為開腹切除術，但術后感染、切口疼痛、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率較高［12，13］。1991年Clayman等［14］完成了首例腹腔鏡腎切除術。近年隨著腹腔鏡器械及手術技術不斷提高，后腹腔鏡腎癌根治術在老年腎癌患者中的應用得以不斷推廣，且取得良好療效［15］。

多項研究報道，與開放腎癌根治術相比，后腹腔鏡下腎癌根治術出血少、恢復快、術后并發(fā)癥少，已成為局限性腎癌的首選治療方法［16～18］。本研究分析后腹腔鏡腎癌根治術治療老年早期腎癌患者的臨床療效，并與同期采用傳統(tǒng)開放手術治療的患者比較，結果顯示，后腹腔鏡腎癌根治術治療患者的手術時間和術后住院時間較短，術后進食時間和術后下床活動時間提前，術中出血量減少，切口感染、出血、腎上腺危象、休克等術后并發(fā)癥較少。主要原因可能是后腹腔鏡腎癌根治術視野清晰，切口小，肌肉損傷少，出血少，能充分暴露病灶組織；開放性手術由于切口較大，視野相對不清晰，難以分離正常組織和病灶組織，導致出血量增加，且易損害周圍正常組織，從而增加了術后并發(fā)癥。此外，與開放性手術相比，后腹腔鏡入路位置與病灶組織的位置較近，可最大程度避免對腹腔內其他臟器的干擾，減少正常臟器受損風險。而手術時間縮短，亦可減少患者機體受麻醉和手術疼痛的影響，間接減少了并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術后進食和恢復。

后腹腔鏡下腎癌根治術治療老年早期腎癌與傳統(tǒng)開放性手術比較，具有手術時間較短、術中出血量和術后并發(fā)癥較少、恢復較快等優(yōu)點，是一種微創(chuàng)、安全的治療方法。

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［2016-07-08收稿］［2016-09-09修回］［編輯羅惠予］

R737.11

A

1674-5671（2016）05-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.05.11