PICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)管路的病原學(xué)分析

王文超，張玉俠，賀 駿，胡 靜，鄭 冬，侯添彧

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PICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)管路的病原學(xué)分析

王文超，張玉俠，賀 駿，胡 靜，鄭 冬，侯添彧

[目的]分析兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)通氣的患兒一次性呼吸機(jī)管路及下呼吸道病原菌的分布情況及與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)性,為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防提供臨床依據(jù)。[方法]選擇我院PICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患兒42例,分別在患兒進(jìn)行機(jī)械通氣的插管當(dāng)天、48 h、第7天和第14天對(duì)其呼吸道管路和下呼吸分泌物進(jìn)行采樣檢測(cè)。分析機(jī)械通氣時(shí)間與呼吸機(jī)管路污染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率之間的相關(guān)性。[結(jié)果]研究階段共發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎20例(47.62%)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與通氣時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.575,P=0.000)。共采集標(biāo)本1 008份,獲得細(xì)菌、真菌菌株210株。下呼吸道標(biāo)本以腦膜敗血性金黃桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主,其次為多枝梭菌和溶血性葡萄球菌；呼吸機(jī)管道以腦膜敗血性金黃桿菌為主,其次為鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血性葡萄球菌；下呼吸道標(biāo)本與呼吸機(jī)管路菌株一致(P>0.05)。[結(jié)論]PICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率高,應(yīng)采用行之有效的措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，提高PICU護(hù)理人員預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的依從性,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

兒童；機(jī)械通氣；病原學(xué)分析；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；PICU

有創(chuàng)機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房最常使用的生命支持技術(shù)。但是,有創(chuàng)機(jī)械通氣在延長(zhǎng)病人生命的同時(shí),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。有研究表明：兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率每千個(gè)機(jī)械通氣日為2.5～11.6[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生不僅延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間,增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至可能會(huì)導(dǎo)致病人死亡。因此,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作的重中之重。本研究通過(guò)對(duì)PICU進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒的呼吸道管路及下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè),為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2015年5月在上海市某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患兒75例,均為經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，呼吸機(jī)型號(hào)為西門子SERIVOI呼吸機(jī)。排除上機(jī)后7 d內(nèi)拔管及死亡患兒、高頻呼吸機(jī)輔助通氣患兒、更換過(guò)氣管插管的患兒及數(shù)據(jù)資料不全的患兒等33例，最后納入研究病例42例。其中男24例，女18例；年齡2個(gè)月至16歲(3.33歲±3.96歲)；通氣時(shí)間21.17 d±16.00 d；疾病種類以重癥肺炎、呼吸衰竭為主,占66.7%,其余疾病為重癥肌無(wú)力、病毒性腦炎、外傷以及顱內(nèi)占位術(shù)后等。

1.2 方法

1.2.1 采樣方法 呼吸機(jī)管道均采用一次性無(wú)菌管道,濕化罐、延長(zhǎng)管(呼吸機(jī)管道與人工氣道連接處)及接口(連接呼吸機(jī)管道與人工氣道)均由消毒供應(yīng)室采用高頻水沖洗消毒方式進(jìn)行消毒。分別在有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒插管當(dāng)日、48 h、第7天和第14天采樣。采樣人員均為本課題組成員,采樣前洗手、戴口罩和帽子,穿無(wú)菌衣,雙人配合進(jìn)行采樣。采樣部位分別為接口、Y型管下積水杯、濕化罐、吸入口(呼吸機(jī)管道與呼吸機(jī)吸入口相連處)以及下呼吸道分泌物,呼吸道管路采樣時(shí)均用無(wú)菌棉簽在管路內(nèi)側(cè)涂擦3圈,以便整個(gè)棉簽充分接觸管腔。

1.2.2 標(biāo)本處理 采樣完成后所有標(biāo)本在20 min內(nèi)立刻送檢至檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科人員在接收到標(biāo)本后立即進(jìn)行標(biāo)本的質(zhì)量檢查及菌種的培養(yǎng)。培養(yǎng)基采用羊血瓊脂平板培養(yǎng),接種好的培養(yǎng)基在培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h,48 h后由檢驗(yàn)科人員進(jìn)行菌落的鑒定并登記菌落情況。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果由檢驗(yàn)科人員登記在自制呼吸機(jī)管路細(xì)菌培養(yǎng)登記表上，包括患兒性別、年齡、疾病種類、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管插管方式及插管當(dāng)日、48 h、第7天和第14天呼吸機(jī)管道和下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)??；與機(jī)械通氣前胸片比較肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；肺實(shí)變體征和(或)濕羅音,并具有下列條件之一者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L。伴或不伴核左移；體溫>38.0 ℃,呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。描述性分析呼吸機(jī)管路細(xì)菌分布情況；分析機(jī)械通氣時(shí)間與呼吸機(jī)管路污染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率之間的相關(guān)性；下呼吸道分泌物與呼吸機(jī)管路菌株的一致性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同通氣時(shí)間患兒的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況 共發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎20例,發(fā)生率為47.62%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.575,P=0.000)。不同通氣時(shí)間患兒的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 不同通氣時(shí)間患兒的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況 例

2.2 細(xì)菌分布情況 本次研究共收集標(biāo)本1 008份,除正常標(biāo)本和口咽部正常定值菌外,培養(yǎng)獲得細(xì)菌、真菌共210株，呼吸機(jī)管路共培養(yǎng)得到菌株147株，下呼吸道分泌物共得到菌株63株。見(jiàn)表2。

表2 所有標(biāo)本細(xì)菌分布情況

2.3 下呼吸道分泌物與呼吸機(jī)管路菌種的一致性比較 患兒下呼吸道分泌物標(biāo)本中培養(yǎng)得出細(xì)菌75%以上與在呼吸機(jī)管路中培養(yǎng)得到的細(xì)菌菌種相同。通過(guò)一致性檢驗(yàn)得出呼吸機(jī)管道(接口、咽拭子和Y形管下積水杯)與下呼吸道分泌物的細(xì)菌菌種的構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.193,P=0.551)。而濕化罐中培養(yǎng)得出的細(xì)菌菌種與下呼吸道分泌物的標(biāo)本一致率為38.46%,與下呼吸道分泌物的菌種構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.501,P=0.037)。

2.4 不同時(shí)間段呼吸機(jī)管路及下呼吸道分泌物標(biāo)本陽(yáng)性結(jié)果分布(見(jiàn)表3)

表3 不同時(shí)間段呼吸機(jī)管路及下呼吸道分泌物標(biāo)本陽(yáng)性結(jié)果分布情況

3 討論

3.1 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的規(guī)范化管理

3.1.1 呼吸機(jī)管道更換時(shí)間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示：在納入的42例病人中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為47.62%,與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相近[3]；隨著時(shí)間的延長(zhǎng),呼吸機(jī)管路的污染率逐漸升高,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率也逐漸升高；且下呼吸道分泌物培養(yǎng)得到的細(xì)菌菌種與呼吸及管路中細(xì)菌菌種在構(gòu)成比上有較高的一致性。因此,加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的規(guī)范化管理是控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要方式。本研究發(fā)現(xiàn)Y形管下積水杯在第7天時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)到峰值52.4%。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為,第7天更換呼吸機(jī)管道與第3天更換呼吸機(jī)管道沒(méi)有明顯差異[2]。張萍等[4]研究認(rèn)為在第7天更換管道與在第2天時(shí)更換管道對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生并無(wú)明顯影響。而國(guó)外對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化管理中認(rèn)為在非必要時(shí)更換呼吸機(jī)管道可能會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5]。一項(xiàng)關(guān)于呼吸機(jī)管道更換時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生相關(guān)性的Meta分析指出7 d更換呼吸機(jī)管道與1 d～3 d更換管道的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率沒(méi)有明顯差異[6]。也有韓國(guó)學(xué)者提出呼吸機(jī)管道在7 d～14 d更換不會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率[7]。結(jié)合本研究結(jié)果和國(guó)內(nèi)外各學(xué)者的研究認(rèn)為,呼吸機(jī)管路在7 d左右更換較為合適。

3.1.2 呼吸機(jī)管道的日常清潔與消毒 除濕化罐及接口之外,我科室均采用一次性呼吸機(jī)管道。濕化罐及接口均由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一進(jìn)行消毒處理。但是,本研究發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路接口部位在機(jī)械通氣的48 h細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率即得到峰值。這可能是因?yàn)樽o(hù)理人員進(jìn)行吸痰操作時(shí)沒(méi)有保護(hù)好接口,造成外源性污染。濕化罐的細(xì)菌培養(yǎng)在第14天時(shí)達(dá)到峰值,這可能與呼吸機(jī)管路中冷凝水倒流入濕化罐有關(guān)；且呼吸機(jī)管道隨時(shí)間延長(zhǎng)污染率增高。因此,護(hù)理人員在護(hù)理氣道時(shí)必須用含乙醇成分的洗手液洗手,可有效避免氣道污染[5]。在進(jìn)行氣管插管的過(guò)程中要做到無(wú)菌規(guī)范操作,從源頭上解決管路的污染。在呼吸機(jī)管路的日常使用過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)掌握呼吸機(jī)管道的細(xì)菌污染情況。當(dāng)呼吸機(jī)管路發(fā)生污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換,這與國(guó)外多數(shù)研究的結(jié)果相同。

3.2 推進(jìn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的集束化護(hù)理策略

3.2.1 明確有效的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化干預(yù)對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有積極作用。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理措施較多,因此,應(yīng)針對(duì)本科室情況有目的地選擇相應(yīng)地護(hù)理措施。目前呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略主要包括一般性護(hù)理策略和管道的護(hù)理措施。一般的護(hù)理措施包括：在接觸病人及氣道護(hù)理前均應(yīng)使用含乙醇的洗手液洗手[8]；病人頭抬高30°～45°；8 h進(jìn)行氯己定口腔護(hù)理1次；為病人更換體位之前清除口腔分泌物；采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)行少量多次或持續(xù)喂養(yǎng)并定期檢測(cè)pH[9]。呼吸機(jī)管道的護(hù)理措施包括：常規(guī)檢測(cè)氣管插管氣囊壓力[10]；推薦使用熱濕交換器進(jìn)行氣道濕化；呼吸機(jī)管道有明確污染時(shí)進(jìn)行管道更換；采用持續(xù)的聲門下吸引。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療改進(jìn)中心的建議,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化干預(yù)策略包括床頭抬高、口腔護(hù)理、鎮(zhèn)靜喚醒、消化道潰瘍的預(yù)防和深靜脈栓塞的預(yù)防。

3.2.2 提高臨床護(hù)理人員預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理的知曉度和依從性 呼吸機(jī)管道的護(hù)理是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的一部分,提高臨床護(hù)理人員實(shí)施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的依從性,是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的重中之重。對(duì)歐洲22個(gè)國(guó)家的調(diào)查顯示,臨床護(hù)理人員對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理策略的知識(shí)掌握率為22.6%～45.1%[11]。國(guó)外學(xué)者研究顯示對(duì)護(hù)理進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的培訓(xùn)后,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率可降低31%～57%,這與相關(guān)研究的結(jié)果相同[12-13]。因此,提高重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理人員對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理策略知識(shí)的知曉率和依從性是非常重要的。

本研究通過(guò)對(duì)呼吸機(jī)管路及下呼吸道的細(xì)菌培養(yǎng),探尋呼吸機(jī)管路的細(xì)菌分布情況及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況,為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供臨床依據(jù)。PICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率仍較高,應(yīng)采用行之有效的措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。采用明確的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理策略,為臨床提供相應(yīng)指導(dǎo)。由于本研究采樣時(shí)間較少,樣本例數(shù)僅為42例,希望可以進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本研究來(lái)補(bǔ)充本次研究的不足之處。

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Etiologic analysis of ventilator pipeline in patients accepting mechanical ventilation in PICU

Wang Wenchao,Zhang Yuxia,He Jun,et al

(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 201102 China)

(收稿日期:2015-10-16;修回日期:2016-08-02) (本文編輯蘇琳)

2013年—2014年國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目。

王文超,護(hù)師,碩士研究生,單位：201102,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；張玉俠、賀駿、胡靜、鄭冬、侯添彧單位：201102,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.035

1009-6493(2016)11C-4198-04

引用信息 王文超，張玉俠，賀駿，等.PICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)管路的病原學(xué)分析[J].護(hù)理研究，2016，30(11C)：4198-4201.