鐘 欣 李 凌 秦志宏 李國峰 朱愛琴

(青海省人民醫(yī)院老年病研究所，青海 西寧 810007)

?

不同高海拔地區(qū)年齡相關黃斑變性的患病特點及相關因素

鐘 欣 李 凌1秦志宏1李國峰 朱愛琴

(青海省人民醫(yī)院老年病研究所，青海 西寧 810007)

目的 探討高原地區(qū)年齡相關黃斑變性(AMD)患病特點及相關因素。方法 采用回顧性分析法，對三個不同海拔地區(qū)，青海西寧(海拔2 260 m)、海南地區(qū)(海拔3 300 m)、玉樹地區(qū)(海拔4 000 m)的AMD 185例(288眼)臨床資料及相關因素進行比較。結(jié)果 40歲組和70歲及以上組AMD 患者分別為10.27%和52.97%，隨著年齡增加患AMD有增高趨勢；男性AMD 109例(58.92%)高于女性76例(41.08%)；干性AMD 162眼明顯高于濕性AMD126眼；血色素180 g/L組83例(44.86%)為最多；AMD患眼中漢族125例(67.57%)最多、藏族32例(17.3%)次之。海拔2 260 m AMD122例(65.94%)最多；在全身疾病中高血壓所占比例最高；可控因素中，按對AMD影響由大到小依次為甘油三脂(TG)、血細胞比容(HCT)、血糖(BGS)、尿酸(UA)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。結(jié)論 高原地區(qū)AMD患者年輕化，且隨年齡、血色素、高血壓及高脂血癥的增加而增加。黃斑變性仍是高原最主要的致盲眼底病變。

黃斑變性；海拔；血色素

年齡相關性黃斑變性(AMD)是視網(wǎng)膜色素上皮細胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性變而造成一種不可逆性視力下降或喪失的疾病。臨床上分為干性AMD和濕性AMD，本病作為歐美國家的首要致盲疾病而受到關注，在亞洲其發(fā)病率亦呈逐漸增多的趨勢。國內(nèi)西藏、青海等地眼科醫(yī)師對高原人群AMD有少量報道〔1,2〕。本研究探討高原地區(qū)AMD患病的特點及相關因素。

1 對象和方法

1.1 臨床資料 我院2010年1月至2013年10月門診和住院AMD患者185例(288眼)，其中59例80眼合并有白內(nèi)障,這些患者均來自青海西寧(省會)及州縣海拔2 260～4 000 m的青藏高原地區(qū)，平均海拔3 100 m。年齡40～86〔平均(68.79±11.86)〕歲,男109例，女76例。主要為藏、漢、回等民族。職業(yè)包括工人、農(nóng)民、牧民、教師、離退休人員和家庭婦女等。文化程度以小學為主。患者>70歲者98例 (52.97 %)。

1.2 方法 本研究回顧性分析所觀察患者眼科臨床資料，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、眼底彩色照相、眼底血管熒光素造影。應用眼底照相機進行眼底熒光血管造影檢查。用稀釋熒光素鈉靜脈注射行過敏試驗，對10 min后無反應者行造影，10%熒光素鈉5 ml注射于肘前靜脈，2～5 s快速注射完畢，眼底熒光血管造影檢查實時連續(xù)拍片，觀察15～30 min。所有檢查均由固定眼科醫(yī)師進行,保證檢查方法和結(jié)果可靠。全部患者由老年病科專家采用問卷調(diào)查的方式詳細詢問年齡、性別、職業(yè)、眼和全身病史、個人生活和飲食習慣等?；颊呒氨O(jiān)護人知情同意。

1.3 AMD 診斷及分類標準 AMD 臨床診斷依據(jù)1988年第2屆眼底學術會議制度的相關診斷標準〔3〕。排除標準:①矯正視力≥1.0。②熒光素眼底血管造影不支持AMD。③熒光素眼底血管造影檢查顯示黃斑部或后極部有單個或散在色素上皮漿液性脫離，脫離灶少于 1/3 視盤。④存在其他眼底疾病無法看清眼底者。⑤既往有黃斑部病變史，無法辨別是否為 AMD。視力損失分類標準:以視力較好眼為結(jié)果，檢查如果矯正視力<0.05 診斷為盲，矯正視力≥0.05 但是<0.3為低視力。

1.4 實驗室測定方法 AMD患者空腹采10 ml靜脈血。以4 000 r/min離心，離心半徑8 cm分離血清，置-70℃冰箱保存。進行血細胞比容(HCT)和血色素測定。乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，采用日本東亞分類血球分析儀進行測定。應用日本產(chǎn)日立-7170 s全自動生化分析儀檢測尿酸(UA)、血糖(BGS)和甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),試劑盒由英國朗道公司提供。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS16.0 軟件行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 AMD患者中,40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲以上者分別為10.27%、14.05%、22.71%、52.97%。隨著年齡增加患AMD有增高趨勢。本組中男性109例(58.92%),女76例(41.08%)，男性AMD明顯高于女性(P<0.05)。干性多于濕性，單眼少于雙眼，見表1。

2.2 AMD與海拔高度的關系 青海西寧(海拔2 260 m)AMD患者122例占65.94%；海南地區(qū)(海拔3 300 m)AMD患者51例占27.57%；玉樹地區(qū)(海拔4 000 m) AMD患者12例占6.49%，見表1。

2.3 AMD與血色素的關系 4個不同濃度血色素組中，血色素180 g/L組AMD患病者83例占44.86%為最多。見表1。

2.4 AMD 與全身疾病史 AMD患者中有高血壓病史者為40.08%、糖尿病史為20.54%、心血管疾病為14.05%、慢性阻塞性肺疾病11.35%。在可控因素中，按對AMD影響由大到小依次為TG、HCT、BGS、UA、LDL、TC及HDL。在生活習慣中，吸煙41例(22.16%)高于飲酒35例(18.91%)。

表1 AMD年齡、性別、海拔、血色素的關系〔n(%)〕

2.5 不同民族的AMD患病及視力損傷情況 AMD患眼中漢族AMD 125例(67.57%)、藏族32例(17.3%)、回族21例(11.35%)、蒙古族5例(2.7%)、土族2例(1.08%)。視力檢查發(fā)現(xiàn)致盲與低視力的比例較高,AMD 患者中26只(9.03%)盲眼，82只(28.47%)低視力眼。在漢族AMD患者中,視力為0.3以上者163眼(82.16%)。藏族AMD患者中,視力為0.3以上者23眼(46.00%)。回族AMD患者中,視力為0.3以上者23眼(76.67%)。蒙古族和土族AMD中,視力為0.3～0.5者以上和0.05～0.29者均占50.00%。藏族患者低視力僅低于漢族位居第二,而且視力減退也較之明顯，見表2。

表2 不同民族AMD患眼視力〔眼數(shù)(%)〕

3 討 論

AMD是引起中老年嚴重視力喪失最主要的原因。盡管進行了大量的基礎和臨床研究,其發(fā)病機制仍不清楚,大多數(shù)學者認為可能由遺傳、慢性光損害、營養(yǎng)缺乏、中毒、代謝、種族、飲食、免疫等多種因素作用導致視網(wǎng)膜色素上皮細胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜發(fā)生退行性變從而造成不可逆性視力下降或喪失〔4,5〕。目前AMD在歐美國家是老年人致盲的主要原因之一〔6〕,雖然AMD現(xiàn)在尚未成為中國人群致盲的首要原因,但是隨著年齡增長,AMD發(fā)病率逐漸上升已躍居我國第三大致盲原因，其危害作用正隨著我國人口的老年化而增加〔7,8〕。青海位于青藏高原東北部,緯度36°37′,平均海拔3 500 m以上,年平均氣溫在2℃～9℃,日照時間2 762 h,為高原大陸性氣候，具有氣溫低、晝夜溫差大、日照長、太陽光輻射強,氧分壓低等特點。海拔4 000 m處空氣中的氧分壓為55 mmHg,海拔3 000 m處空氣中的氧分壓則為67 mmHg。海拔2 200 m處空氣中的氧分壓則為77 mmHg。高原地區(qū)氣壓低、缺氧、氣候干燥寒冷、日照時間長、太陽紅外線及紫外線輻射較強、部分地區(qū)終年積雪,這些獨特環(huán)境對人體與視覺器官均有不同影響。國內(nèi)學者〔9，10〕觀察高原低氧主要對視網(wǎng)膜血液循環(huán)影響,眼底改變主要為血管改變,即動脈痙攣、靜脈擴張彎曲及早期視網(wǎng)膜出血等表現(xiàn)。陳玉華等〔11～13〕研究也顯示AMD在西藏和高海拔地區(qū)AMD有較高的發(fā)生率,認為與日照時間延長,地面輻射量增加等有關。

AMD是50歲以上人群最常見的致盲眼病,據(jù)統(tǒng)計在50～65歲人群中發(fā)病率是11.6%,75歲以上則上升為30%〔13,14〕。與我們此次回顧性病例調(diào)查的結(jié)果相似,不論是何民族,其發(fā)病都是與年齡密切相關,資料發(fā)現(xiàn)青海地區(qū)AMD患者年輕化40歲年齡組(10.27%)，70歲以上者年齡組(52.97%)明顯增高,AMD有隨年齡的增加而增加趨勢。通過資料分析發(fā)現(xiàn)無論是干性和濕性AMD男性明顯高于女性2倍以上，這可能與高原地區(qū)地勢高,日照輻射量大，男性接觸光照和戶外用眼長和吸煙等高危因素概率高于女性有關〔15〕。而我國平原地區(qū)普查男女無差異〔16〕。本組AMD 185例中，雙眼患病比例均高于單眼。干性AMD患者明顯高于濕性AMD,占56.25%,與青海省河南縣相同〔17〕,而與Wu〔10〕和陳玉華等〔11〕報道的高原地區(qū)AMD以濕性為主不同。

本組資料表明,隨海拔增高,日照時延長,地面的輻射亦增加,但AMD構成比在高海拔組無增高的趨勢。可能與高海拔偏遠地區(qū)、經(jīng)濟落后,交通相對滯后、信息傳播緩慢、醫(yī)療條件差,當?shù)剞r(nóng)牧民對眼疾病認知的意識以及傳統(tǒng)觀念的制約,造成高海拔偏遠地區(qū)患者來我院就診率低有關系。

在4個不同濃度血色素組中，血色素180 g/L組AMD患者83例為最多占44.86%。可能高海拔地區(qū)老年人隨海拔升高、血色素升高和留居高海拔地區(qū)時間增長引起機體一系列改變,包括本文所見AMD改變。缺氧導致紅細胞增多,血色素升高,血液黏滯度增加,血流阻力增大,血管擴張和紅細胞聚集引起微血栓形成,造成海拔越高,眼底改變發(fā)生率就越高〔18〕。

近年來研究〔19〕發(fā)現(xiàn) AMD存在大量危險因素,主要包括個體因素、全身因素、眼部因素、環(huán)境因素以及基因因素，心血管疾病是AMD的危險因素,各種類型的動脈硬化癥和高血壓可增加AMD危險性，可導致脈絡膜血管壁變硬變厚,內(nèi)徑減少,血流阻力增加,組織內(nèi)血供減少,導致視網(wǎng)膜色素上皮功能損傷,錐體和桿體外節(jié)分離,誘發(fā)AMD的發(fā)生。糖尿病是心血管病發(fā)病的危險因素，且常常與心血管疾病并發(fā)且相互影響。 但Keilhauer等〔20〕的研究結(jié)果相反，認為高脂血癥、心肌梗死與 AMD 的發(fā)病沒有相關性。在其他全身疾病中，Klein等〔21〕發(fā)現(xiàn)有肺氣腫病史者發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮脫失的危險增加1.20倍,肺氣腫是獨立于吸煙和年齡之外的危險因素；有痛風病史者發(fā)生AMD的危險增加2.48倍。本研究結(jié)果分析認為AMD 發(fā)病的危險因素是多方面的，高原地區(qū)氧分壓降低,飲食中維生素含量少而蛋白質(zhì)、脂類增多,可能也起一定作用。

本組AMD 185例患者來自五個不同民族,漢族最多，藏族患者僅低于漢族位居第二。這和當?shù)鼐幼∪丝诜植济芏扔忻芮嘘P系。不同民族AMD患病不同之處,藏族和蒙古族患者的AMD患眼視力減退較明顯,而漢族和回族患者的患眼視力較好,表明其視功能受損也較輕。這可能與民族素質(zhì)及生活的地理條件不同有關?；刈迮c漢族居住的地理環(huán)境基本接近,故這兩個民族的發(fā)病情況基本相近,但藏族和蒙古族居民居住在海拔高、日照輻射量大的低氧環(huán)境,長期反復光照后,黃斑部對光損傷的易感性增加。加之其民族飲食偏肉食,高脂肪、高能量,這些都是探討高原地區(qū)AMD患病中值得注意的問題。

本調(diào)查結(jié)果顯示隨年齡增加屈光間質(zhì)混濁影響眼底病的檢出率,所報告的檢出率實際上是患病率的最低估計。所以臨床上及時進行眼底熒光血管造影，有助于發(fā)現(xiàn)早期的視網(wǎng)膜下新生血管，對于防止嚴重視力損害具有一定價值。青海省位于高海拔偏遠地區(qū),經(jīng)濟落后,醫(yī)療條件差,受教育程度低,醫(yī)療救治意識差,大部分患眼已發(fā)展到晚期,失去治療機會,眼底病診治工作任重而道遠。對高原地區(qū)進行AMD的調(diào)查及相關因素分析以期能為本地區(qū)開展防盲、治盲提供參考。

1 吳樂正，陳又昭，曹心嫄，等.藏族和漢族的老年黃斑變性〔J〕.眼科學報,1987;3(3):179-81.

2 張招德,林文雅,羅布次仁.高原地區(qū)年齡相關黃斑變性特點與診治體會〔J〕.西藏醫(yī)藥雜志,2008;29(3)：9-11.

3 中華眼科學會眼底病組.老年性黃斑變性臨床診斷標準〔J〕.眼科新進展，1986;6(4):14-5.

4 Tomany SC,Wang JJ,van Leeuwen R,etal.Risk factors for incident age-related macular degeneration:pooled findings from 3 continents〔J〕.Ophthalmology,2004;111(7):1280-7.

5 Lim LS,Mitchell P,Seddon JM,etal.Age-related macular degeneration〔J〕.Lancet,2012;379(9827):1728-38.

6 Li WJ，Peng QH.Research progress in age-related macular degeneration etiology〔J〕.Int J Ophthalmol,2011;11(9):1558-60.

7 楊 立,陳芝清.年齡相關性黃斑變性的流行病學調(diào)查〔J〕.中國老年學雜志,2012;10(32):4569-70.

8 Wu LG,Sun XH,Zhou XT,etal.Cause and 3-year-incidence of blindness in Jing-An district,Shanghai,China2001-2009〔J〕.BMC Ophthalmol,2011;11(1)：1-22.

9 黃儀平,黃淑欣,張景文.高海拔地區(qū)缺氧所致眼底改變〔J〕.高原醫(yī)學雜志,1997;7(2):B31-3.

10 Wu LZ.Study of aging macular degenaration in China〔J〕.Jpn J Ophthalmol,1987;31(3):B349-53.

11 陳玉華,申濟奎,張寧弘,等.高原地區(qū)老年性黃斑變性〔J〕.高原醫(yī)學雜志,1993;11(1):B41-2.

12 武正清，曹金娥，姚香衡，等.老年性黃斑變性的流行病學調(diào)查〔J〕.中華眼科雜志,1992;28(4):246-7.

13 El Matri L,Bouraoui R,Chebil A,etal.Prevalence and risk factors of age-related macular degeneration(AMD)in a Tunisian hospital population〔J〕.Bull Soc Belge Ophtalmol,2012;319:35-41.

14 Margherio RR,Margherio AR,De Santis ME.Laser treatments with verteporfin therapy and it spotential impaction retinal practices〔J〕.Retina,2000;20(4):325-30.

15 吳樂正.老年黃斑變性的研究〔J〕.眼科學報,1989;5(3/4):67-74.

16 曹翠萍,王 菡,任廣運，等.老年黃斑變性的患病情況〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(4):1956-7.

17 Shi K,Zhang W,Zhou XY,etal.Epidemiological investigation of ocular funds disease in Mongol above 40 years in Henan county〔J〕.Chin Ophthal Res,2009;27(3):239-42.

18 郭靈常，蘇公祥，齊 梅,等.高原紅細胞增多癥眼球結(jié)膜微循環(huán)改變的觀察〔J〕.中華眼科雜志,1994;30(1):68-9.

19 van Leeuwen R,Ikram MK,Vingerling JR,etal.Blood pressure,atherosclerosis,and the incidence of age-related maculopathy:the Rotterdam Study〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci,2003;44(9):3771-7.

20 Keilhauer CN,Fritsche LG,Guthoff R,etal.Age-related macular degeneration and coronary heart disease:evaluation of genetic and environmental associations〔J〕.Eur J Med Genet,2013;56(2):72-9.

21 Klein R,Klein BE,Tomany SC,etal.Association of emphysema,gout,and inflammatory markers with long-term incidence of age-related maculopathy〔J〕.Arch Ophthalmol,2003;121(5):674-8.

〔2015-03-14修回〕

(編輯 馮 超/曹夢園)

朱愛琴(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事高原老年疾病研究。

鐘 欣(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事高原老年疾病研究。

R77

A

1005-9202(2016)21-5429-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.098

1 青海省人民醫(yī)院眼科