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      根治幽門螺桿菌別過頭

      2016-12-07 13:36:52李增烈
      大眾健康 2016年10期
      關(guān)鍵詞:張女士根治三聯(lián)

      李增烈

      張女士43歲,因為劇烈嘔吐、上腹部不適5天前來看病。她在20天前因為“胃病”做了胃鏡,診斷淺表性胃炎,細(xì)菌陽性,接受了根治幽門螺桿菌(以下或簡稱Hp)的治療。具體藥物為:奧美拉唑40毫克,阿莫西林500毫克,克拉霉素500毫克,均為每日兩次,療程20天。據(jù)醫(yī)生說,為了加強治療效果,保證根治成功,口服完畢后,每天再靜脈點滴左氧氟沙星400毫克,連續(xù)7天。結(jié)果到第23天,因為明顯的消化道癥狀,她實在堅持不了了,而且出現(xiàn)腹瀉,每天3~4次軟便,整天頭腦昏昏沉沉,渾身無力。來到專家門診查肝功,報告兩種轉(zhuǎn)氨酶都有中等升高,白細(xì)胞在3000,血液分類和大便常規(guī)無異常。我給她做了一番解釋與對癥處理,包括服用益生菌,并囑咐她不要再服用任何藥,1個月后來復(fù)查肝功。

      幽門螺桿菌該不該根治

      張女士的慢性淺表性胃炎癥狀原不重,也沒經(jīng)過系統(tǒng)治療,雖然Hp陽性,并非一定要根治細(xì)菌,可以先對癥治療。

      近年來由于經(jīng)驗積累,不少專家認(rèn)為,如果慢性胃炎癥狀重,又經(jīng)過系統(tǒng)中西醫(yī)治療仍然無效時,Hp陽性患者加以根治,可能收到很好的效果。如果Hp陽性,又做了病理切片,報告有活動性炎癥,也應(yīng)該根治細(xì)菌,即便臨床癥狀并不重,因為炎癥是可以發(fā)展的。

      此外,下面這些情況必須根治幽門螺桿菌:

      (1) Hp陽性的十二指腸潰瘍病、胃潰瘍?。?/p>

      (2) Hp陽性的潰瘍病出血、梗阻、穿孔者,即便外科手術(shù)后;

      (3) Hp陽性胃癌患者手術(shù)以后,早期胃癌非手術(shù)治療者,都應(yīng)該根治細(xì)菌;

      (4)胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤;胃癌高發(fā)地區(qū)Hp陽性的萎縮性胃炎;Hp陽性的兒童發(fā)作性腹痛;重度營養(yǎng)不良。

      幽門螺桿菌為何這么頑固

      其實,接診醫(yī)生給張女士用了多種抗生素,并非完全沒有道理。幽門螺桿菌確實非常頑固,一經(jīng)入胃,絕不自動“投降”。迄今為止,沒有任何單一抗生素或中藥能根治它,必須多種藥物聯(lián)合治療才行。即便這樣,大多數(shù)根治率也只能達到70%~80%左右。

      首先,幽門螺桿菌鉆過兩層稠稠的胃黏液后,緊緊粘附在胃上皮表面,這兩層黏液自然就成了它的“保護傘”,使它免受胃里抗生素的攻擊;其次,它可以產(chǎn)生氣體氨,把自己包裹起來,活像又穿上了一身鎧甲,刀槍不入,使抗生素很難接近,更不說進入細(xì)菌體內(nèi)了。另一方面的問題在藥物。抗生素進入胃內(nèi)后,必然受到胃內(nèi)環(huán)境各種因素的影響,會失去或降低活性。治療過程中,細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性,以及患者對某些藥物過敏,都會使問題變得復(fù)雜,皆對細(xì)菌有利,而對根治不利。

      “多管齊下”:聯(lián)合用藥要科學(xué)

      專家們?yōu)槁?lián)合用藥設(shè)計了多種方案,這就是平常所說的二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)療法,所用藥物種類、劑量、療程各異,根治成功率也有高低。應(yīng)該根據(jù)患者臨床情況,因人而異地選用。

      藥物選擇是關(guān)鍵

      在決定應(yīng)用哪些藥物組成聯(lián)合療法之前,了解患者過去經(jīng)常使用何種抗生素,對哪種藥物過敏,接受過根治沒有,用的是哪些藥,治療成功否,都有參考價值。一般說來,三聯(lián)方案采用得比較多,因為根治率高,有鉍劑+兩種抗生素的,也有質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等)+兩種抗生素的,根治效果大致相同。而四聯(lián)療法,即鉍劑+奧美拉唑+兩種抗生素(四環(huán)素+甲硝唑)根治效果雖然高于三聯(lián),不良反應(yīng)明顯增加。張女士接受的是三聯(lián)療法,但又后續(xù)了靜脈給抗生素,這種用法少見。筆者查閱了國內(nèi)外數(shù)百個方案,還沒見過使用靜脈給抗生素根治的,也許原因很簡單,有近道可走,為什么非要繞遠(yuǎn)路呢?

      療程長短細(xì)斟酌

      兩周療法時間比一周療法時間雖然長一倍,但兩者療效接近,而花費至少多一倍。加上其他因素的考慮,臨床上根治細(xì)菌,多采用1周療程。張女士后來的吊針?biāo)坪跤悬c多余了。雖然國外報告中偶有某一種藥物連用4周,而很少全部藥物連用4周。國內(nèi)有三聯(lián)、甚至四聯(lián)藥物全部連用4周的,這樣的用法,可能利少弊多??梢员A暨m當(dāng)延長的四聯(lián)療法作為難治性感染的根治。

      不良反應(yīng)??紤]

      常言道,“是藥三分毒”,何況藥物種類越多,療程越長,出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性當(dāng)然越大,結(jié)合到根治率的要求,對于多數(shù)患者,采用三聯(lián)一周療法,這樣既可可“趨利”,同時又可“避害”根治療法藥物不良反應(yīng)主要發(fā)生在應(yīng)用抗生素之后,一般消化道反應(yīng)較常見,就如張女士出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和消化不良等,發(fā)生腹瀉,應(yīng)該注意有無腸道菌群失調(diào)。偶有白細(xì)胞降低,甚至肝腎功能異常,更需要警惕霉菌感染。應(yīng)該告訴患者復(fù)查隨診,可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生,和得到及時處理。

      花費配合要平衡

      藥物種類多,治療時間長,不但花費大,患者的配合和堅持就更難一些,對于具體的人來說,譬如經(jīng)濟狀況、文化程度、其他疾病和復(fù)診難易等,在治療時也是應(yīng)該加以考量的。

      認(rèn)識到幽門螺桿菌難治其實是件好事,但治療過頭就成了壞事。筆者總結(jié)了順口溜一首,也許可對大家做個提醒:嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,精心選擇好方案。療程長短多講究,不良反應(yīng)莫忘記。

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