陳琛 朱才新 張儀 陳輝 陳?;?/p>
支氣管異物1例
陳琛 朱才新 張儀 陳輝 陳?;?/p>
目的:患者中年女性,支氣管異物,病程8年,我科在復(fù)合麻醉下配合氣管切開(kāi)術(shù),采用硬性氣管鏡明視下自氣管切開(kāi)處行氣管鏡探查及異物取出術(shù),取出成功,治療效果滿意。氣管支氣管異物可經(jīng)直接喉鏡或支氣管鏡由口腔、或在個(gè)別情況下經(jīng)氣管切開(kāi)處取出異物,療效顯著。
支氣管;異物;氣管切開(kāi);硬性氣管鏡
患者,女性,52歲,因反復(fù)咳嗽、氣喘8年于2016年7月收住我院?;颊哂谌朐呵?年,進(jìn)食排骨時(shí)突然出現(xiàn)嗆咳,刺激性咳嗽。之后無(wú)明顯原因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽,有時(shí)伴氣喘,在聞及油煙時(shí)癥狀明顯加重,有時(shí)咳黃痰、伴胸痛,發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流涕、咽癢。曾在我院內(nèi)科門診多次就診,拍胸片未見(jiàn)異常,均被診為“支氣管肺炎”給予“阿莫西林、氨茶堿”等藥物對(duì)癥治療,癥狀可緩解,每次癥狀緩解后均未行其他特殊處理。1月以前患者在我院門診行胸部CT檢查示:左肺下葉內(nèi)段少量炎癥,左主支氣管處不能排除異物,肝右葉多發(fā)囊性病灶。門診醫(yī)師以“支氣管異物?”為診斷收我院呼吸內(nèi)科住院治療。入院后完善相關(guān)輔助檢查血尿便常規(guī),凝血全項(xiàng)未見(jiàn)異常。常規(guī)心電圖示竇性心律、正常心電圖,腹部彩超示肝囊腫,膽囊、胰脾、雙腎未見(jiàn)異常。明確診斷:左支氣管肺炎、左下肺炎。遂行纖維支氣管鏡檢查鏡下可見(jiàn)左主支氣管異物,左下肺已有肉芽腫形成,局部分泌物比較多,考慮存在感染,給予氨芐西林氯唑西林抗炎治療,試取異物未能取出。為進(jìn)一步治療該患者由呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科,擬行硬質(zhì)支氣管鏡探查術(shù)及異物取出術(shù)。入科后繼續(xù)給予抗感染(氨芐西林氯唑西林注射液)、霧化吸入(地塞米松磷酸鈉注射液、慶大霉素注射液、糜蛋白酶)、化痰止咳(鹽酸氨溴索、氨茶堿)等對(duì)癥處理后,行纖維支氣管鏡探查術(shù),術(shù)中左主支氣管、左上葉支氣管口處未見(jiàn)異物,粘膜輕度腫脹,左下葉支氣管口處水腫明顯,并有肉芽樣組織阻塞,用纖維支氣管鏡反復(fù)試探后仍未能進(jìn)入左肺下葉支氣管,考慮異物存留導(dǎo)致該處炎癥反應(yīng)所致,遂退出纖維支氣管鏡。繼續(xù)以上藥物對(duì)癥治療。一周后復(fù)查胸部CT檢查(圖1)示:左肺下葉炎癥;左側(cè)主支氣管異物;肝右葉多發(fā)囊性病灶;雙側(cè)乳腺病變,請(qǐng)結(jié)合臨床其他檢查。
繼續(xù)給其抗感染、減輕水腫、霧化吸入、止咳化痰等對(duì)癥處理。于2016年8月2日在復(fù)合麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)+氣管鏡探查及異物取出術(shù)。手術(shù)過(guò)程:病人平臥位,肩下墊枕頭后仰,充分暴露喉部,0.5%碘伏常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾;用2%利多卡因注射液5ml做頸前甲狀軟骨下緣到胸骨上窩浸潤(rùn)麻醉;自環(huán)狀軟骨下緣下方約1.5cm處橫行切開(kāi)皮膚,沿中線逐層向下縱行分離皮下組織、淺筋膜、帶狀肌,到甲狀腺峽部后將其稍向上分離,暴露氣管前筋膜,稍分離后顯露氣管,倒"U"形切開(kāi)氣管,吸除氣管內(nèi)血液及分泌物,氣管切開(kāi)完成順利,無(wú)并發(fā)癥;氣管切開(kāi)完成后,配置利多卡因10ml加腎上腺素3滴的麻藥備用,由麻醉師實(shí)施靜脈麻醉,麻醉滿意后,自氣管切開(kāi)處導(dǎo)入纖維支氣管鏡探查:氣管、左主支氣管、左上葉支氣管口處未見(jiàn)異物,左下葉支氣管口處水腫,可見(jiàn)一黃褐色異物嵌頓于外側(cè)底段支氣管內(nèi),見(jiàn)一尖端向上,周邊有膿性分泌物及肉芽樣物,吸除膿性分泌物,并上述混合麻藥灌洗,將6.3mm硬性氣管鏡明視下自氣管切開(kāi)處送達(dá)氣管內(nèi),沿著氣管邊進(jìn)鏡邊探查,到達(dá)氣管隆突后,變換頭位,將氣管鏡引入左側(cè)主氣管探查異物,繼續(xù)深入約6~7cm,見(jiàn)一黃褐色異物嵌頓于下葉外側(cè)底段支氣管內(nèi),以異物鉗夾住該異物近端,連同氣管鏡一并退出體外,再次導(dǎo)入纖維支氣管鏡檢查并吸除膿液及血液,未見(jiàn)異物殘留,見(jiàn)下葉各段支氣管口周圍腫脹明顯,自氣管切開(kāi)處放置6.0cm氣管套管,氣囊充氣,固定,術(shù)畢;取出異物為一長(zhǎng)約2.0cm,寬約1.0cm,厚約0.2cm不規(guī)則骨片;手術(shù)順利,出血約5ml,術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)抗感染、減輕水腫、霧化吸入、止咳化痰等對(duì)癥處理。手術(shù)后住院觀察治療8天出院。術(shù)后1月隨訪,患者臨床癥狀不明顯。
圖1 左側(cè)主支氣管異物CT掃描
氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥之一,患者常出現(xiàn)咳嗽、憋氣、肺內(nèi)炎癥等臨床表現(xiàn),病史長(zhǎng)達(dá)8年者臨床上并不多見(jiàn)。雖然成人氣管、支氣管的直徑較大,異物發(fā)生氣道阻塞引起呼吸困難或造成窒息等生命危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)較小兒少,但長(zhǎng)期的異物滯留仍會(huì)產(chǎn)生下呼吸道感染、肺不張、肺氣腫、氣胸及縱隔氣腫等并發(fā)癥,因此應(yīng)該及時(shí)診斷、治療。為防止出現(xiàn)誤診,下面幾點(diǎn)有助于成人氣道異物的診斷:①詳細(xì)詢問(wèn)異物吸入史,對(duì)于可疑成人氣管支氣管異物,雖臨床表現(xiàn)不典型或無(wú)法提供異物吸入史的,也應(yīng)進(jìn)一步行輔助檢查,如X線胸片、胸部CT或纖維支氣管鏡檢查,提高對(duì)氣管支氣管異物的診斷意識(shí)。②對(duì)于反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰甚至咳血的患者經(jīng)對(duì)癥處理效果不佳時(shí),應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,重視追究有無(wú)異物吸入史。③對(duì)于胸部X線未發(fā)現(xiàn)異物時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行胸部CT掃描。CT分辨率高,可清楚顯示異物部位、大小、形態(tài),可提高診斷率[1]。
該患者病程長(zhǎng),手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高:①異物長(zhǎng)期存留在左支氣管,支氣管粘膜水腫、充血,形成肉芽,并已經(jīng)引起左下肺部感染。②異物為骨片,較硬,夾取過(guò)程中容易滑脫。③成人硬性支氣管鏡直徑較大,而小兒硬性支氣管鏡長(zhǎng)度過(guò)短,經(jīng)口腔路徑均不能到達(dá)異物滯留的部位;而纖維支氣管所配置的異物鉗,力量太小,不能夠取出該異物。綜合以上特點(diǎn),我科采用先行氣管切開(kāi),之后硬性支氣管鏡經(jīng)頸部氣管切口路徑取出左支氣管異物,手術(shù)成功。氣管支氣管異物是危及患者生命的急重急癥,應(yīng)及時(shí)診斷,盡早取出異物,以保持呼吸道通暢。氣管支氣管異物可經(jīng)直接喉鏡或支氣管鏡由口腔、或在個(gè)別情況下經(jīng)由氣管切開(kāi)取出異物,是治療氣管支氣管異物最有效的方法。凡通過(guò)支氣管鏡確實(shí)無(wú)法取出的異物,可行開(kāi)胸手術(shù)、氣管切開(kāi)取出異物[2]。
[1]黃建強(qiáng),鄒玉華,朱家稷.成人支氣管異物誤診一例[J].中華耳鼻喉科頭頸外科雜志,2011,46(11):940-941.
[2]孫維佳,韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 324-325.
B
1004-2725(2016)11-0880-02
737103甘肅 金昌,金川公司職工醫(yī)院外四科
陳琛,E-mail:524920953@qq.com