筋骨并重理念在伸直型橈骨下端骨折治療中的運用

宋海波，周昭輝，蔡軍和，王劍鋒，顧豪杰

筋骨并重理念在伸直型橈骨下端骨折治療中的運用

宋海波1，周昭輝2，蔡軍和1，王劍鋒1，顧豪杰1

目的：探討伸直型橈骨下端骨折行手法整復夾板固定結(jié)合理筋手法的臨床療效。方法：將70例橈骨下端骨折患者隨機分為治療組和對照組，每組35例。治療組行手法整復小夾板外固定并施于理筋手法，對照組行相同手法整復骨折后予石膏托固定。比較兩組患者治療前及治療后7 d、14 d腕關節(jié)疼痛評分情況，解除外固定1周后按修正Green和O’Brien的評定標準評價療效。結(jié)果：兩組患者在治療后不同時間點腕關節(jié)疼痛評分不同（F=12.421，P=0.029）；兩組患者腕關節(jié)疼痛評分總體有差別（t=3.101，P=0.002），進一步比較顯示治療后7 d、14 d治療組腕關節(jié)疼痛評分均低于對照組[（3.83±2.09）分 VS（5.31±2.22）分，t=2.251，P=0.023；（1.22±0.89）分VS（3.13±1.75）分，t=2.288，P=0.026]；時間因素與分組因素存在交互效應（F= 3.947，P=0.039）。治療組在Green和O’Brien評分方面優(yōu)于對照組(90.03±1.45 vs 79.19±1.28，Z=-2.291，P=0.018)。根據(jù)Green和O’Brien評分治療組優(yōu)23例，良7例，中5例；對照組優(yōu)15例，良9例，中11例(Z=-2.117，t=0.033)。結(jié)論：橈骨遠端伸直型骨折行手法整復固定結(jié)合理筋手法對傷后患肢疼痛緩解及腕關節(jié)功能恢復起到重要的作用。

橈骨下端骨折；筋骨并重；手法整復

伸直型橈骨下端骨折（Colles骨折）是腕部最常見的骨折，多見于中老年人。絕大部分患者經(jīng)手法整復結(jié)合有效的固定，骨折均能達到符合臨床要求的對位對線標準。盡管如此部分患者的功能恢復卻不盡滿意。主要表現(xiàn)為腕關節(jié)僵硬及該關節(jié)遠端部位的屈伸受限、肌力下降。我們在臨床中運用祖國醫(yī)學“筋骨并重”理念，對伸直型橈骨下端骨折行手法整復固定結(jié)合理筋手法，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料與分組方法按患者入院先后順序依次編號1～70號，查隨機數(shù)字表分配至治療組和對照組。治療組35例，男性13例，女性22例；年齡為48～74歲，平均年齡65.6歲；左側(cè)11例，右側(cè)24例。對照組35例，男性11例，女性24例；年齡47～74歲，平均年齡65.7歲；左側(cè)9例，右側(cè)26例。兩組病例在性別、年齡及骨折側(cè)別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

1.2診斷、納入及排除標準

1.2.1診斷根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行診斷[1]。⑴有外傷史，多為間接暴力所致；⑵傷后腕關節(jié)周圍腫脹、疼痛，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，遠端向背側(cè)移位。腕背側(cè)可捫及骨折遠端骨突，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙；⑶影像學所見，腕關節(jié)正常解剖關系發(fā)生改變，骨折遠端向橈側(cè)和背側(cè)移位，橈骨下端關節(jié)面改變向背側(cè)傾斜或成為負角，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至向橈骨傾斜而成為負角。嚴重時，骨折斷端可有重疊移位。

1.2.2納入標準⑴符合上述診斷標準；⑵受傷原因均為自行摔傷；⑶骨折為閉合性；⑷經(jīng)專科檢查后無主要血管和神經(jīng)損傷癥狀；⑸患者知情同意，接受本方法治療，對觀察有良好的依從性。

1.2.3排除標準⑴不符合上述診斷標準和納入標準；⑵病理性骨折；⑶陳舊性骨折；⑷合并嚴重的危及生命的其他系統(tǒng)疾病或精神病。

1.3治療方法

1.3.1整復方法患者取坐位或平臥位，患者前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂中上段，術者握其腕部，拇指置于骨折遠端背側(cè)，其余四指置于腕掌部，順勢拔伸牽引1～3 min，矯正重疊及嵌插。將前臂遠端旋前，順縱軸方向驟然抖動，同時掌屈尺偏腕關節(jié)，在保持此位置前提下，叩擠腕關節(jié)掌背側(cè)及尺橈關節(jié)，使進一步對位良好。

1.3.2治療組理筋手法及固定方法骨折整復后隨即施于理筋手法。具體操作如下：⑴助手雙手緊握患肢前臂，術者在保持掌屈尺偏位下，雙手四指拖住患肢手掌，雙拇指將患肢手背肌腱來回推捋數(shù)次，使腕背肌腱捋順歸位；⑵術者左手握住腕部保持掌屈尺偏位，右手握住患肢手指末節(jié)，自拇指至小指，依次順、逆時鐘劃圈搖擺，而后緊扣指根，從指根至指端沿肌腱捋順，順勢拔伸。在拔伸過程中，掌指關節(jié)可出現(xiàn)“格勒”關節(jié)彈響聲（不強求聞及）。依次理筋1～2次后用小夾板固定超腕關節(jié)固定于掌屈尺偏位，前臂屈曲90°中立位懸吊于胸前。理筋手法每次時間約10～15 min，之后則在傷后第3 d、第7 d及14 d調(diào)整夾板松緊度時分別施行一次。

1.3.3對照組固定方法在維持牽引下，均以前臂前后石膏托固定，前臂置于中立位，骨折端穩(wěn)定者固定腕關節(jié)于伸直位，對于粉碎性和斜形骨折不穩(wěn)定骨折固定腕關節(jié)于掌屈尺偏位。

1.3.4功能鍛煉骨折復位后均鼓勵患者進行合理功能鍛煉。早期行手指屈伸，同時舒縮上肢肌肉，利于腫脹消退。中期進行肩、肘關節(jié)活動，如小云手、大云手，但不宜進行前臂旋轉(zhuǎn)活動。后期拆除夾板，進行前臂旋轉(zhuǎn)、腕關節(jié)伸屈活動及握力鍛煉。

1.4觀測指標與方法骨折治療前及整復固定后第7、14 d利用疼痛標尺評分記錄患者傷肢疼痛情況。

1.5療效評價方法骨折達臨床愈合后解除外固定1周，按修正Green和O’Brien的評定標準[2]評價療效。見表2。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗及方差分析；計數(shù)資料以率作為統(tǒng)計描述，采取χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組不同時間點腕關節(jié)疼痛評分的差異有統(tǒng)計學意義（F=12.421，P=0.029）；兩組患者腕關節(jié)疼痛評分的組間差異總體上有統(tǒng)計學意義（t=3.101，P= 0.002），進一步比較顯示治療開始后7 d、14 d治療組腕關節(jié)疼痛評分均低于對照組；時間因素與分組因素存在交互效應（F=3.947，P=0.039）。見表3。

表2　修正Green和O’Brien評分標準（分）

表3　兩組治療開始前后患者腕關節(jié)疼痛評分的比較（分）（n=35）

70例均獲得隨訪，治療后依據(jù)修正Green和O’Brien的評定標準[2]進行評估，結(jié)果治療組總評分為（90.03±1.45）分；對照組總評分為（79.19±1.28）分。兩組在Green和O’Brien評分[2]方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？烧J為治療組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)于對照組。見表4。

表4　兩組Green和O’Brien功能評分比較（±s，n=35）

表4　兩組Green和O’Brien功能評分比較（±s，n=35）

活動治療組對照組統(tǒng)計量t/Z P值疼痛23.65±1.25 23.38±1.19 -1.161 0.246功能狀況21.43±1.73 18.12±1.96 -2.262 0.023運動范圍23.86±1.09 19.74±1.26 -2.228 0.024握力21.09±1.04 17.95±1.35 -2.033 0.043總評分90.03±1.45 79.19±1.28 -2.291 0.018

兩組患者臨床療效比較，治療組優(yōu)于對照組（Z=-2.117，P=0.033）。見表5。

表5　兩組療效比較

3　討論

隨著人類預期壽命的延長，對生活質(zhì)量要求的提高，橈骨下端骨折的治療越受重視。雖然目前有多種手術治療方法，但保守治療取得較滿意的效果，且操作簡單，損傷小，費用低，患者的接受程度高，故對于任何類型的橈骨下端骨折，保守治療即小夾板或石膏托固定仍是該類骨折的首選[3-5]。而筋骨并重理念滲入則是祖國醫(yī)學在運用小夾板治療該骨折方法方面的進一步優(yōu)化。

筋系指肌腱、肌肉、韌帶、骨膜等，筋肉具有連接關節(jié)，支配肢體活動，滋養(yǎng)和修復骨骼的作用。通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)骨折患者都常伴有肌肉、筋膜、韌帶等組織損傷[6]。骨折治療過程中注重筋骨并重可促進肌肉適應性改變，加快肢體局部血液循環(huán)，從而減輕肢體腫脹，促進骨折愈合[7-8]。

筋骨并重是中醫(yī)治療骨折的核心理念[9]，是對人體中骨與軟組織關系處理的準則，其強調(diào)在骨傷的診斷、整復、固定、康復各階段中都要注重筋骨并重[10]，盡可能減少患者的損傷程度，特別是對軟組織要充分加以合理維護。其核心是微創(chuàng)與無創(chuàng)理念的精辟寫照[11]，在臨床骨折治療中有著重要的指導意義。

本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，在伸直型橈骨下端骨折行手法整復夾板固定的治療中，結(jié)合理筋手法對傷后患肢疼痛緩解及腕關節(jié)功能恢復起到重要的作用。在以往的臨床觀察中，許多病例復位良好，固定牢固，也在醫(yī)生的指導下進行了功能鍛煉，但在解除外固定后腕關節(jié)功能恢復仍不理想[12]。我們分析其原因如下：由于腕關節(jié)背側(cè)有六個骨性腱溝，內(nèi)有伸肌腱通過[13]。骨折后肌腱失去原位或肌腱溝扭曲錯位。加之淤血內(nèi)停，血腫機化，造成關節(jié)囊及周圍肌腱、韌帶等軟組織攣縮、粘連甚至硬化，久之則肌腱溝封閉或肌腱粘連于異位，錯過功能鍛煉的最佳時期，從而使功能鍛煉難度加大，作用降低，最終導致關節(jié)僵硬[14]。理筋手法使氣血運行暢通，利于骨折部位腫脹盡早消退，從而達到提早功能鍛煉及促進骨折愈合的效果。更重要的是其可順通“筋道”，使筋腱復其原位，具活血化瘀、消腫止痛、疏通筋絡的功效，體現(xiàn)中醫(yī)傷科“筋骨并重”的治療原則。

骨折治療的最終目的不僅使患肢恢復正常外觀，更重要的是恢復正常的功能[15]。所以對骨傷病人的診治，一定要把筋傷和骨傷放在同等重要的位置，重視筋骨同治的必要性，才能收到良好的效果。

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（收稿：2015-08-20修回：2016-02-12）

（責任編輯馬信龍）

文稿所含圖表的具體要求

本刊采用三橫線表，如遇有合計和統(tǒng)計學處理內(nèi)容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標有效位數(shù)一致，一般按標準差的1/3確定有效位數(shù)。表格中注釋用的角碼符號采用單個角碼的形式，按a、b、c、d、e、f…順序選用，在表注中依先縱后橫的順序依次標出。單一角碼用于表示P＜0.05；若用表示P＜0.01，則用雙角碼，如“aP＜0.05；aaP＜0.01”。線條圖的高寬比例以5∶7為宜。

圖片要求有良好的清晰度和對比度，建議采用tif格式，按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。組織（病理）學圖片應注明染色方法和放大倍數(shù)。圖片若為人像，應征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認出系何人的部分。

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The Concept of Paying Equal Attention to the Tendon and Bone in the Treatment of Extended Distal Radius Fracture

SONG Hai-bo,ZHOU Zhao-hui,CAI Jun-he,et al.Haining TCM Hospital of Zhejiang Province,Haining(314400),China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of manipulative reduction and splint fixation com?bined with the concept of paying equal attention to the tendon and bone in the treatment of extended distal radi?us fracture.MethodsSeventy patiens suffered from extended distal radius fracture were randomly divided in?to two groups:35 cases in control group and 35 cases in treatment group.The patients in treatment group were treated with manipulative reduction and splint fixation combined with the concept of paying equal attention to the tendon and bone,while those in control group were treated with the same technique for the treatment of the fracture of the plaster cast.The soreness were recorded before treatment,and in 7 and 14 days.After one weeks of external fixation,the efficacy was evaluated by modified Green and Brien O’evaluation criteria.Results The soreness(F=12.421,P=0.029)recorded between the two groups after statistically significant treatment was obviously different.The soreness(t=3.101，P=0.002)in different time between the two groups was also obviously different by the way of repeated measure.The interactive function of the two groups and the process during the treatment can affect the score of soreness(F=3.947，P=0.039).The the Green and Brien O’score in treatment group was better as compared to the control group(Z=-2.291，t=0.018).Green and Brien O’score showed that in the treatment group,23 cases were excellent,5 cases were good,7 cases were moderate,respectively,while in the control group,9 cases were excellent 15 cases were good,11 cases moderate,respectively.Conclusion This method plays an important role in pain relief of the injured limb and recovery of the wrist function.

Extended distal radius fracture；pay equal attention to the tendon and bone；manipulative treatment

R683.41

A

1007-6948(2016)02-0128-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.006

1.浙江省海寧市中醫(yī)院（海寧 314400）

2.湖南省中醫(yī)院（長沙 410007）

蔡軍和，E-mail:heble198567@yahoo.com.cn