何伶俐，陳　竹，王嘉川

（1.核工業(yè)四一六醫(yī)院感染科；2.成都市傳染病醫(yī)院，四川成都　610061）

25例以血小板減少為主的HIV/AIDS患者病例分析

何伶俐1，陳竹2，王嘉川1

（1.核工業(yè)四一六醫(yī)院感染科；2.成都市傳染病醫(yī)院，四川成都610061）

目的探討以血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的HIV/AIDS患者臨床特征、隨訪情況、治療轉(zhuǎn)歸。方法25例HIV/AIDS患者使用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫），動(dòng)態(tài)觀察患者血小板計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和HIV-RNA載量變化情況，觀察基線血小板計(jì)數(shù)與治療后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)系。結(jié)果25例患者治療1個(gè)月和6個(gè)月后，血小板計(jì)數(shù)由（22.77±13.38）×109/L上升至（63.62±16.51）×109/L和（118.69±.38.91）×109/L；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由（152.85±93.35）個(gè)/μL上升至（206.85±102.50）個(gè)/μL和（340.00±156.84）個(gè)/μL；25例患者治療前血漿HIV-RNA載量為2053615.32±6032243.65copies/mL，其中有18例（72%）患者在治療6個(gè)月后病毒載量均<500.00 copies/mL；治療前血小板≥60×109/L組的患者于治療后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至（427.16±122.56）個(gè)/μL，血小板＜60×109/L組的患者于治療后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)上升為（226.77±102.43）個(gè)/μL。患者臨床癥狀均有明顯改善；無(wú)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和艾滋病相關(guān)死亡事件出現(xiàn)。結(jié)論高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，可提升患者血小板水平，提高CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，降低HIV-RNA載量，改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。

HIV/AIDS；血小板減少；CD4+T淋巴細(xì)胞；HIV-RNA載量；高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Ac?quired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）。是由感染人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）后導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征。近年來(lái)AIDS以驚人的速度在全球大范圍傳播和流行，傳播方式由經(jīng)靜脈藥癮傳播變?yōu)橐孕越佑|傳播為主。流行特征也由過(guò)去的高危人群向普通人群蔓延[1]。HIV主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性降低，同時(shí)部分患者可表現(xiàn)為血小板減少，白細(xì)胞減少，貧血等血液系統(tǒng)變化，這與HIV感染導(dǎo)致骨髓抑制有關(guān)。部分病例主要以血小板減少為主要臨床表現(xiàn)。本文旨在探討患者血小板變化與CD4+T淋巴細(xì)胞、HIV-RNA載量以及患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)患者，及時(shí)治療提供幫助。現(xiàn)將我院2013年6月至2015年5月血小板減少的HIV/AIDS患者資料做回顧性分析，報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料25例患者為我院門診或住院治療病例，臨床主要表現(xiàn)為血小板減少，2例患者有嚴(yán)重出血傾向。22例為感染科首診患者，3例為血液科就診后轉(zhuǎn)入。所有病例均由成都市疾病預(yù)防控制中心確診為HIV感染，符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)計(jì)委頒布的HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。25例病人中男性23例，女性2例，平均年齡（28.35±9.65）歲。流行病學(xué)史中，18例為同性性行為傳播，3例為異性商業(yè)性行為傳播，靜脈藥癮者2例，傳播途徑不詳2例。并發(fā)癥情況：1例合并口腔真菌感染，1例合并慢性丙型肝炎，2例合并肺孢子蟲肺炎，2例合并帶狀皰疹，3例合并慢性乙型肝炎，4例合并淺表淋巴結(jié)腫大，其余12例無(wú)臨床合并癥。其中4例慢性病毒性肝炎患者均經(jīng)肝臟彩超及CT證實(shí)無(wú)肝硬化征象。25例患者高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Highly active antiretroviral thera?py，HAART）前血小板均明顯降低，平均為（22.77±13.38）×109/L，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為（152.85±93.35）個(gè)/μL，HIV-RNA載量為(2053615.32±6032243.65)copies/mL。6例患者于治療前行骨髓穿刺，結(jié)果顯示為骨髓增生活躍，粒系比例增高，停滯在中、晚幼階段，可見(jiàn)巨核細(xì)胞形態(tài)異常，散在血小板少見(jiàn)，因此可以判斷血小板低下是由于骨髓造血障礙所致。

1.2研究方法所有患者均做血常規(guī)、肝腎功、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV-RNA載量等相關(guān)檢測(cè)，部分患者進(jìn)行骨髓涂片檢查。結(jié)合患者基線等情況，確定高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案。23例患者選擇替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫（TDF+ 3TC+EFV），2例患者選擇替諾福韋+拉米夫定+奈韋拉平（TDF+3TC+NVP）。隨訪患者治療后1、6個(gè)月時(shí)血小板計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及HIV-RNA載量的變化情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療后血小板計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和HIV-RNA載量變化25例患者經(jīng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后，血小板計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升高，HIV-RNA載量逐漸降低?；颊卟∏榉€(wěn)定，體重增加，無(wú)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和HIV感染相關(guān)的死亡事件發(fā)生，生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。治療前與治療后一個(gè)月血小板和CD4+T淋巴細(xì)胞的變化情況見(jiàn)表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后一個(gè)月與治療后六個(gè)月血小板和CD4+T淋巴細(xì)胞的變化情況見(jiàn)表2，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。25例患者治療前血漿HIV-RNA載量為2053615.32±6032243.65copies/mL，其中有16例（64%）患者在治療6個(gè)月后病毒載量均< 40.00 copies/mL。其余患者的HIV-RNA載量均有不同程度的下降。

表1　治療后1個(gè)月血小板和CD4+T淋巴細(xì)胞變化

表2　治療后6個(gè)月血小板和CD4+T淋巴細(xì)胞變化

2.2基線血小板計(jì)數(shù)與治療后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)系高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒前以血小板=60×109/L為分界值，血小板≥60×109/L組于治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至（427.16±122.56）個(gè)/μL，血小板＜60×109/L組患者于治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為（226.77±102.43）個(gè)/μL。兩組治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.289，P＜0.05）。

3　討論

HIV感染人體后隨著患者病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀，也可以某一系統(tǒng)病變?yōu)榕R床表現(xiàn)。血液系統(tǒng)為艾滋病病毒侵犯的常見(jiàn)部位，臨床上可表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少。國(guó)外研究報(bào)道HIV/AIDS患者中，以血小板減少的占10%～45%，部分患者甚至出現(xiàn)自發(fā)性出血傾向，血小板可降低至30×109/L以下[3-4]。HIV感染導(dǎo)致血小板降低的原因大致如下：HIV感染機(jī)體后會(huì)誘導(dǎo)血小板抗體生成，形成免疫復(fù)合物，誘導(dǎo)肝脾等單核巨噬系統(tǒng)增生，增加對(duì)血小板的破壞，導(dǎo)致外周血小板降低[5]；HIV及其基因產(chǎn)物擾亂了輔助細(xì)胞的造血調(diào)節(jié)功能，影響造血干細(xì)胞的增殖和分化，誘導(dǎo)骨髓造血細(xì)胞凋亡，直接破壞巨核細(xì)胞生成血小板的能力[6]。同時(shí)也可感染造血基質(zhì)細(xì)胞，使其出現(xiàn)病理形態(tài)改變，細(xì)胞因子異常分泌，粒細(xì)胞集落刺激因子的降低也是導(dǎo)致造血功能低下的重要原因[7]。腫瘤壞死因子的釋放，維生素B12和葉酸缺乏，也會(huì)導(dǎo)致血小板減少。因此，血小板減少既有HIV對(duì)骨髓造血干細(xì)胞的影響，又有免疫應(yīng)答損傷的作用。機(jī)會(huì)性感染和抗病毒藥物的影響又可以加重骨髓抑制，導(dǎo)致血小板降低[8]。

HIV主要侵犯機(jī)體CD4+T淋巴細(xì)胞，直接導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞耗竭，引起免疫功能缺陷，發(fā)生嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。故CD4+T淋巴細(xì)胞降低是疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志。CD4+T淋巴細(xì)胞不僅是HIV感染的主要靶細(xì)胞，同時(shí)也是免疫反應(yīng)的主要細(xì)胞。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以直接反映患者的免疫狀態(tài)，是較直觀的免疫系統(tǒng)受損的指標(biāo)。HAART不僅能最大限度抑制病毒復(fù)制，還可以重建患者免疫系統(tǒng)，減少AIDS不良事件的發(fā)生[9-10]。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)回升，是機(jī)體免疫功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。本研究表明，隨著病毒載量下降、CD4+T淋巴細(xì)胞的回升、免疫功能的恢復(fù)，血小板亦升高，提示血液系統(tǒng)損害直接與HIV感染相關(guān)，且能夠隨HIV病毒的抑制而逆轉(zhuǎn)，這與既往報(bào)道類似[11-12]。譚琳[13]等研究發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞<200×106/L時(shí)，血小板減少癥的發(fā)生率增加，血小板計(jì)數(shù)<100×109/ L時(shí)，其基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)亦低于血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L的患者。本研究亦發(fā)現(xiàn)當(dāng)基線血小板≥60×109/L時(shí)，接受抗病毒治療后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)上升更明顯，免疫功能更亦恢復(fù)。提示血小板減少的發(fā)生是免疫功能衰竭的一種表現(xiàn)，因此在無(wú)條件檢測(cè)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的地區(qū)，血小板計(jì)數(shù)可作為預(yù)測(cè)患者免疫功能和病情發(fā)展的一個(gè)有效指標(biāo)。

隨著臨床主要一線方案替諾福韋+拉米夫定+依非韋侖的使用，能有效控制患者HIV-RNA復(fù)制，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，接受0.5～6年抗病毒治療后，病毒載量小于50copies/ml的患者比例為79%，治療18個(gè)月時(shí)病毒載量小于50copies/ml的患者比例達(dá)到最高（91.1%）[14]。本研究顯示，治療6個(gè)月后患者病毒學(xué)成功率為72%，較國(guó)內(nèi)其他一些研究結(jié)果比例偏高。如對(duì)河南省706例患者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療結(jié)果顯示，病毒載量小于1000copies/ml的比例僅為35.1%[15]；對(duì)廣西133例抗病毒治療患者病毒學(xué)成功率統(tǒng)計(jì)為67.9%[16]。其原因在于本研究的時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較靠前，大部分患者的不良反應(yīng)較少或者輕微，服藥依從性良好；再者，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物使用時(shí)間相對(duì)較短，病毒發(fā)生耐藥的幾率較小，故患者的病毒學(xué)成功率高。病毒復(fù)制的減弱解除了HIV對(duì)骨髓造血干細(xì)胞的影響，改善了骨髓造血功能。同時(shí)減輕免疫應(yīng)答對(duì)血小板的破壞作用，使外周血小板計(jì)數(shù)升高。

本研究發(fā)現(xiàn)治療前血小板值高的患者，治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升明顯。這是因?yàn)榇祟惢颊卟〕烫幱谙鄬?duì)早期，治療反應(yīng)較好，故越早進(jìn)行HAART患者獲得的益處越大，疾病進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)越小。一項(xiàng)關(guān)于HIV感染后治療時(shí)機(jī)與預(yù)后的研究表明，治療時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者進(jìn)展到艾滋病期和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要高于治療時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高的患者[17]。因此，對(duì)于此類疾病，應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者才能獲得最大益處。以血液系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的HIV/AIDS患者，要求醫(yī)生的臨床思維更加廣闊，在診治病人時(shí)應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，特別是對(duì)于本專業(yè)不能解釋的發(fā)熱貧血、血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等應(yīng)高度懷疑HIV感染可能，以免誤診。AIDS相關(guān)血小板減少與CD4細(xì)胞數(shù)量有著密切聯(lián)系，臨床可通過(guò)血小板計(jì)數(shù)判斷CD4水平，預(yù)測(cè)AIDS患者的免疫功能變化及病情發(fā)展程度。而血小板減少的AIDS患者行HAART治療可能為治療重度血小板減少的有效治療方法。

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（責(zé)任編輯劉紅）

Clinical Analysis of 25 Cases of Patients with HIV/AIDS Based on Thrombocytopenia

HE Ling-li, CHEN Zhu, WANG Jia-chuan
（1.NO.416 Hospital of Nuclear Industry Ministry; 2.Chengdu Infectious Disease Hospital，Chengdu Sichuan 610061,China）

Objective To investigate the clinical features,follow-up and overcome of HIV/AIDS patients with prominent thrombocytopenia.MethodsTwenty-five HIV/AIDS patients were treated with highly active an?ti-retroviral therapy.The change of the platelet counts,the CD4+T lymphocyte counts and HIV RNA loads were tested in the course of treatment.Results After highly active anti-retroviral therapy,follow-up first month to sixth month,platelet counts from(22.77±13.38)×109/L to(63.62±16.521)×109/L and(118.69±38.91)×109/ L;CD4 counts from（152.85±93.35）cells/μL to（206.85±102.50）cells/μL and（340.00±156.84）cells/μL;the HIV RNA loads of 25 cases in prior treatment were 2053615.32±6032243.65copie/mL,after treatment of 6 months,the eighteen patients had not be detected in the blood(<500.00copie/mL).After the therapy,the CD4, which belongs to the group of platelet≧60×109/L,counts to（427.16±122.56）cells/μL.While the CD4,belong?ing to the group of platelet<60×109/L,counts to（226.77±102.43）cells/μL.They were significantly improved, and no opportunistic infection and HIV-related deaths occurred.Conclusion With improving the level of pa?tients’platelet counts and increasing the counts of CD4+T lymphocyte,while decreasing the loads of HIVRNA,highly active anti-retroviral therapy can effectively improve AIDS patients’prognosis and outcome.

HIV/AIDS;thrombocytopenia;CD4+T lymphocyte;the loads of HIV-RNA;highly active antiret?roviral therapy

R512.91

A

1671-0142（2016）02-0065-04

何伶俐（1984-），女，四川攀枝花人，醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)閭魅九c感染性疾病.

王嘉川（1977-），男，四川廣安人，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)閭魅九c感染性疾病.