單中心偶發(fā)腎癌與癥狀腎癌的臨床診療分析

徐 磊，王 偉，姚世杰，徐子強(qiáng)，馬洪順，郝曉明

(1.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 300070；2.天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科，天津 300192)

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·臨床研究·

單中心偶發(fā)腎癌與癥狀腎癌的臨床診療分析

徐 磊1，王 偉2，姚世杰2，徐子強(qiáng)2，馬洪順2，郝曉明1

(1.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 300070；2.天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科，天津 300192)

目的 分析并比較偶發(fā)腎癌與癥狀腎癌的臨床診療特點(diǎn)，探討兩者預(yù)后有無差異，闡述早期檢出腎癌的重要意義。方法 回顧性分析2007年1月1日至2016年2月29日收治于我科的354例腎癌患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的方式分為偶發(fā)腎癌組(n=217)和癥狀腎癌組(n=137)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的病歷資料，比較兩組在臨床特點(diǎn)、診斷方法、治療方式及生存率上的差異。 結(jié)果 本組病例中偶發(fā)腎癌占全部腎癌的61.30%，健康體檢是發(fā)現(xiàn)偶發(fā)腎癌的主要原因，而B超是發(fā)現(xiàn)腎占位的主要檢查手段；兩組患者在性別、年齡、糖尿病病史、吸煙史、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤病理類型、腫瘤側(cè)別和位置上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在住院天數(shù)、高血壓病史、腫瘤大小、腫瘤病理分期、分級、手術(shù)切除率、手術(shù)方式及范圍上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。偶發(fā)腎癌組患者術(shù)后3 年、5 年、7年生存率分別為87.62%、77.78%及66.67%，均高于同期癥狀腎癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 與癥狀腎癌相比，偶發(fā)腎癌具有腫瘤體積小、臨床分期低、手術(shù)切除率高及預(yù)后好等特點(diǎn)，且檢出率呈逐年增加趨勢，因此早期發(fā)現(xiàn)腎癌對提高患者生活質(zhì)量及生存率十分重要，B超作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的篩查方法發(fā)揮了重要作用，健康查體有助于腎癌的篩查。

腎細(xì)胞癌；偶發(fā)；腎部分切除術(shù)；根治性腎切除術(shù)；預(yù)后

腎癌，又稱為腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)，是國人泌尿生殖系統(tǒng)中發(fā)病率第二的惡性腫瘤，僅次于膀胱癌。在過去的15年里，腎癌的診斷和治療發(fā)生了顯著的變化。偶發(fā)腎癌(incidental renal cell carcinoma,IRCC)是指無腎癌典型臨床癥狀(腰痛、血尿、脅腹部腫塊)或發(fā)熱、貧血及體重減輕等體征， 由于健康體檢或診治其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的腎癌[1]。隨著腹部影像學(xué)檢查在內(nèi)外科疾病中的應(yīng)用越來越廣泛以及人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，偶發(fā)腎癌的檢出率也越來越高。盡管腎癌的檢出率增加了，但是患者生存率較之前卻明顯上升[2-3]。本文回顧性分析并比較了我院近10年偶發(fā)腎癌與癥狀腎癌患者的臨床診療資料，探討兩者預(yù)后有無差異，闡述早期檢出腎癌的重要意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集及分組 收集2007年1月1日至2016年2月29日收治于我科的腎癌患者354例，對患者的一般資料[姓名、性別、年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、吸煙史、電話、入院時(shí)間、住院天數(shù)]、病史資料(高血壓病史、糖尿病病史、腫瘤家族史、腫瘤篩查方式)、手術(shù)資料(手術(shù)方式、手術(shù)范圍、腫瘤側(cè)別)及病理資料(腫瘤位置、腫瘤大小、病理類型、病理分級、分期)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并且對患者術(shù)后恢復(fù)情況和生存情況進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪日期截至2016年4月30日。因腎癌典型三聯(lián)征“腰痛、血尿、脅腹部腫塊”或者貧血、發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀中某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)癥狀而就診者為癥狀腎癌(symptomatic renal cell carcinoma，SRCC)，因健康查體或診治其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤者為偶發(fā)腎癌(incidental renal cell carcinoma，IRCC)，并以此標(biāo)準(zhǔn)分為IRCC組和SRCC組。手術(shù)方式分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)范圍包括根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy，RN)和保留腎單位的腎部分切除術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)。

1.2 參考標(biāo)準(zhǔn) 病理分型及分期采用2016年WHO 最新成人腎細(xì)胞癌分型和TNM分期標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤大小及分級參照術(shù)后病理學(xué)檢查，其中未行手術(shù)治療者腫瘤大小參考CT報(bào)告；BMI分層標(biāo)準(zhǔn)參照中國國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)2013年發(fā)布的《成人體重判定》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kaplan-Meier方法計(jì)算生存率；兩組臨床資料的差異計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及病史資料的比較 本組病例腎癌患者共354例，男女比例2.1∶1， IRCC組平均發(fā)病年齡小于SRCC組，體重超重者(BMI≥24.00 kg/m2)多于SRCC組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。IRCC組患者中87.10%首先通過B 超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，與SRCC組相比，兩組篩查方式無明顯差別(P>0.05)。IRCC組平均住院天數(shù)及有高血壓病史者均少于SRCC組，有明顯差異(P<0.05)，而兩組在吸煙史、糖尿病史、腫瘤家族史上無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及病史資料的比較 [例(%)]

2.2 病理資料的比較 IRCC組腫瘤平均直徑(5.39±2.64)cm，小于SRCC組的(6.93±3.05)cm，有明顯差異(P<0.001)。兩組腎癌病理類型均以透明細(xì)胞癌為主，而且在腫瘤側(cè)別、位置上無明顯差異(P>0.05)； IRCC組T1a 期及病理分級為G1、G2者均多于SRCC組，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(M1)均少于SRCC組，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)

表2 兩組患者病理資料及TNM分期的比較 [例(%)]

2.3 發(fā)病趨勢的比較 自2007～2015年，IRCC占該同年全部RCC的比率逐年分別為：45.83%、53.85%、55.56%、48.15%、53.49%、57.78%、67.39%、71.88%及74.51%，其中2006～2010年IRCC發(fā)病比率在50%左右浮動(dòng)，自2010年開始，IRCC檢出率呈逐年上升的趨勢(圖1)。由于2016年僅統(tǒng)計(jì)3個(gè)月患者，病例數(shù)量少，故未在下圖中標(biāo)示。

2.4 手術(shù)資料的比較 IRCC組患者腫瘤行手術(shù)切除者多于SRCC組，其中行RN手術(shù)者少于SRCC組，而行NSS手術(shù)者多于SRCC組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組患者手術(shù)方式及手術(shù)范圍的比較 [例(%)]

2.5 生存率的分析 所有腎癌患者中，318例獲得隨訪，36例失訪，失訪率為10.17%；隨訪時(shí)間2～112個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(39.60±27.14)個(gè)月，隨訪期患者死亡63例， 39例死于腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，24例死于其他病因。通過Kaplan-Meier方法分析得出，總體腎癌患者3年生存率為81.22%，5年生存率為70.27%，7年生存率為62.26%。其中IRCC組患者3、5及7年生存率分別為87.62%、77.78%及66.67%， 而SRCC組分別為73.91%、63.16%及57.69%(圖2)， 兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖2)。

圖2 兩組患者的生存率比較

3 討 論

在2013年，全世界超過35萬人被診斷為腎癌，使腎癌成為全世界第7位最常見的惡性腫瘤，每年約有14萬人死于腎癌或與腎癌相關(guān)的疾病[4]。世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)在2012年的一份報(bào)告指出，腎細(xì)胞癌的發(fā)病率存在地區(qū)及性別差異，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率要高于發(fā)展中國家，男性發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病比例約為1.5∶1.0，發(fā)病高峰在60～70歲。美國癌癥協(xié)會(huì)2014年的一份報(bào)告指出，腎細(xì)胞癌的發(fā)病率逐年上升，包括早期腎癌和晚期腎癌[5]。在過去的30年里，盡管腎癌總體發(fā)病率上升了，但是相對生存率卻明顯提高[6]。一項(xiàng)納入3 001例IRCC患者的研究指出，14%的患者腎臟腫瘤直徑小于1 cm[7]。腎癌絕大多數(shù)發(fā)生于單側(cè)腎臟，常為單個(gè)腫瘤，10%～20%為多發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，IRCC組腫瘤平均直徑(5.39±2.64)cm，小于SRCC組的(6.93±3.05)cm，具有明顯差異(P<0.001)，而腫瘤的側(cè)別、位置之間并無明顯差異。腎癌的病因尚未明確，大量的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已知的腎癌的危險(xiǎn)因素有高血壓[8-9]、吸煙[10-11]以及肥胖[12]，存在這些危險(xiǎn)因素的人群在查體中檢查出腎癌的可能性會(huì)相應(yīng)增加，不吸煙以及保持正常的身體質(zhì)量指數(shù)是預(yù)防腎癌發(fā)生的重要方法。本研究顯示，SRCC組高血壓患者比例(64.96%)高于IRCC組(53.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而BMI等其余各項(xiàng)差異均無明顯差異(P>0.05)，因此，高血壓患者更應(yīng)該加強(qiáng)腎癌的篩查。

目前腎癌的篩查主要依靠泌尿系B超檢查，本組病例中首先通過B超發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤者占84.75%，其中IRCC組占87.10%，而通過CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤者分別占11.98%、0.92%；SRCC組通過B超、CT、MRI發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤者分別占81.02%、16.06%、2.92%。B超能發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)超過1 cm的腫瘤，尤其在鑒別腫瘤囊性還是實(shí)性上具有重要價(jià)值。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，IRCC的檢出率及準(zhǔn)確率顯著提高，因其廉價(jià)、簡便、易操作等優(yōu)點(diǎn)使其在臨床中IRCC的篩查中廣泛應(yīng)用。CT可發(fā)現(xiàn)0.5 cm以上的腎癌，明確腫瘤的血供情況，并且能對腎癌進(jìn)行分期，可與B超相結(jié)合提高診斷準(zhǔn)確性，有助于指導(dǎo)腎癌的治療。CT檢查具有放射性并且價(jià)格昂貴，通常不作為腎癌首選的篩查方式。B超作為腎癌的首選的篩查方式具有重要價(jià)值，有利于IRCC的檢出。透明細(xì)胞癌是最為常見的腎癌病理類型，本組病例中，IRCC組透明細(xì)胞癌184 例(89.32%)，SRCC組透明細(xì)胞癌97 例(86.61%)，兩組患者腎癌病理類型均以透明細(xì)胞癌為主，無明顯差異(P>0.05)。

手術(shù)切除是目前局限性腎癌首選的治療方法，根據(jù)腫瘤分期及部位可選擇根治性腎切除術(shù)或者保留腎單位手術(shù)。近年來，隨著IRCC的檢出越來越多，尤其T1a期的腫瘤所占比例明顯增加，腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)開展越來越多。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[13]。本組病例中，IRCC組與SRCC組比較，平均住院天數(shù)為(16.63±4.98)dvs.(18.97±7.83) d；行手術(shù)切除者為94.93%vs.81.75%，其中行RN手術(shù)者76.21%vs.90.18%，而行NSS手術(shù)者占23.78%vs.9.82%，這可能與IRCC組腫瘤直徑小及分期低有關(guān)。對于T1a期的腫瘤，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦保留腎單位的手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而對于T1b期的腫瘤則推薦行根治性腎切除術(shù)。保留腎單位的手術(shù)可以最大限度地保護(hù)患者的腎功能，降低患者術(shù)后慢性腎病發(fā)病率，但是尿瘺、感染及出血風(fēng)險(xiǎn)較大[14]。

國外許多學(xué)者認(rèn)為，偶發(fā)腎癌的5年生存率要高于癥狀腎癌，預(yù)后較好[15-16]。本組腎癌患者3年、5年及7年生存率分別為81.22%、70.27%、62.26%，其中IRCC組3、5及7年生存率分別為87.62%、77.78%及66.67%，SRCC組分別為73.91%、63.16%及57.69%，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道相符。IRCC組T1a 期患者占33.18%，病理分級為G1、G2者占78.16%，均多于SRCC組的T1a 期21.90%， G1、G2級者63.25%，而IRCC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占3.23%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者占5.53%，均少于SRCC組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8.76%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者13.87%。IRCC患者多數(shù)臨床分期較早，病理分級低，很少出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，這可能是比SRCC患者具有更好的預(yù)后及更高的生存率的原因。

總之，與癥狀腎癌相比，偶發(fā)腎癌具有腫瘤體積小、臨床分期低、手術(shù)切除率高、預(yù)后好及生存率高等特點(diǎn)，因此早期發(fā)現(xiàn)腎癌對提高患者生活質(zhì)量及生存率十分重要。B超作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的篩查方法發(fā)揮了重要作用，健康查體有助于早期腎癌的檢出，尤其對于有高血壓病史、吸煙史及肥胖的患者。

本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，存在一定局限性，需要以后更多多中心、前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證。

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(編輯 何宏靈)

Clinical analysis of incidental vs. symptomatic renal cell carcinoma:a single center experience

XU Lei1, WANG Wei2, YAO Shi-jie2, XU Zi-qiang2, MA Hong-shun2, HAO Xiao-ming1

(1.the First Central Clinical College,Tianjin Medical University; 2.Department of Urology,the First Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300192, China)

Objective To analyze the clinical characteristics, diagnosis, treatment and prognosis of incidental renal cell carcinoma (IRCC) and symptomatic renal cell carcinoma (SRCC), and to explore the significance of early detection of renal cell carcinoma. Methods Clinical data of 354 cases of renal cell carcinoma treated in our hospital during Jan. 2007 and Feb. 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to the clinical symptoms:IRCC group (n=217) and SRCC group (n=137). The medical records were evaluated. Results The incidence of IRCC was 61.30%, and there was an upward tendency of the rate from 2007 to 2015. IRCC cases were detected mainly by physical examinations, especially by B-ultrasound. There were no significant differences between the two groups in gender, age, diabetes, smoking history, BMI, tumor pathological type, side and location of tumor (P>0.05). There were statistically significances in hospital stay, hypertension, tumor size, pathological stage, pathological grading, resectability and surgical approach (P<0.05). The overall 3, 5 and 7-year survival rates in the IRCC group was 87.62%, 77.78% and 66.67%, respectively, and they were 73.91%, 63.16% and 57.69% respectively in the SRCC group. There was statistical difference between the two groups (P<0.05).Conclusions The incidence of IRCC is on the rise in recent years. Compared with the SRCC, IRCC has the characteristics of smaller size, lower stage and grade, higher resectability and better prognosis, thus the early detection is very important to improve patients’ life quality and survival rate. B-ultrasound as a noninvasive, economic screening method has played an important role, and health examination contributes to the detection of early stage renal cell carcinoma.

renal cell carcinoma; incidental;nephron-sparing surgery; radical nephrectomy; prognosis

2016-06-16

2016-09-04

馬洪順，教授.E-mail：mahongshun@hotmail.com

徐磊(1990-)，男(漢族)，碩士研究生在讀.主要從事泌尿系統(tǒng)腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究.E-mail：xulei_0824@sina.com

R737.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.008