張利 李想

·綜 述·

小腹主動(dòng)脈瘤研究進(jìn)展

張利 李想

直徑3.0～5.5 cm的腹主動(dòng)脈瘤稱為小腹主動(dòng)脈瘤，這部分病人目前尚未納入手術(shù)指征，但其也存在破裂可能性。小腹主動(dòng)脈瘤會(huì)逐漸增大，且其直徑越大，增長(zhǎng)越快，故需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。血管壁的應(yīng)力、彈性及硬度、管壁鈣化程度及瘤體直徑被認(rèn)為動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素。降低動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的藥物治療可作為一種選擇，目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)優(yōu)于隨訪觀察。

小腹主動(dòng)脈瘤；破裂率；增長(zhǎng)率；預(yù)測(cè)因素；超聲監(jiān)測(cè)；藥物治療

腹主動(dòng)脈瘤是腎下主動(dòng)脈的局部擴(kuò)張，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可以出現(xiàn)局部過(guò)度擴(kuò)張而破裂。現(xiàn)行實(shí)踐建議當(dāng)最大徑超過(guò)5.5 cm時(shí)需要干預(yù)，因?yàn)槌^(guò)這一直徑范圍時(shí)動(dòng)脈瘤年破裂率超過(guò)手術(shù)死亡率。直徑3.0～5.5 cm的腹主動(dòng)脈瘤稱為小腹主動(dòng)脈瘤，雖然很少破裂或產(chǎn)生癥狀，但是小腹主動(dòng)脈瘤病人如果沒(méi)有及時(shí)治療仍有潛在的生命威脅，筆者所在醫(yī)院曾救治1例直徑3.6 cm小腹主動(dòng)脈瘤破裂病人。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)小腹主動(dòng)脈瘤研究很少，本文就小腹主動(dòng)脈瘤的破裂率、增長(zhǎng)率及其預(yù)測(cè)因素、藥物治療、小腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)等做一綜述。

一、小腹主動(dòng)脈瘤的破裂率

小腹主動(dòng)脈瘤需定期超聲監(jiān)測(cè)隨訪，而不是手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，Powell等[1]回顧了2012年前發(fā)表的文獻(xiàn)，詳細(xì)綜述這些研究顯示：破裂的確認(rèn)、病人的隨訪、死亡的原因很少報(bào)道，破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)從未被報(bào)道；其中只有14個(gè)研究提供的破裂率(每百人每年)可用，這14個(gè)報(bào)道包括了1976年至2006年間的9 779例病人(89%為男性)，但是只有7個(gè)報(bào)道明確地報(bào)道了直徑3.0～5.5 cm小腹主動(dòng)脈瘤的破裂率，波動(dòng)于0～1.61/(百人·年)，小腹主動(dòng)脈瘤破裂的概率好像比較低，但是多數(shù)研究很少報(bào)道，并且沒(méi)有明確小腹主動(dòng)脈瘤破裂的確定和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、小腹主動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)率

小腹主動(dòng)脈瘤一般無(wú)癥狀，需超聲隨訪監(jiān)測(cè)直至生長(zhǎng)到認(rèn)為應(yīng)該干預(yù)的直徑。Powell等[2]系統(tǒng)回顧了2010年1月前發(fā)表的文獻(xiàn)，篩選了61個(gè)符合條件的報(bào)道，詳細(xì)綜述了15個(gè)研究后提供了直徑3.0～5.5 cm大小的動(dòng)脈瘤直徑增長(zhǎng)率(14 mm/年，每年變化1%)。這些研究入選了1976年至2005年間的7 630例病人(主要為男性)，發(fā)現(xiàn)平均增長(zhǎng)率為2.32 mm/年，但是不同研究間存在很高的不均勻性，增長(zhǎng)率波動(dòng)在-0.33 mm/年至3.95 mm/年之間；平均3.5 cm的動(dòng)脈瘤要達(dá)到5.5 cm需要6.2年，而4.5 cm的動(dòng)脈瘤達(dá)到5.5 cm僅需2～3年。Vege等[3]研究發(fā)現(xiàn)3.0～3.9 cm的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張緩慢，并且在5年內(nèi)需要外科修復(fù)的可能性小，很多4.0～4.9 cm的動(dòng)脈瘤在隨訪的頭2年內(nèi)預(yù)計(jì)達(dá)到需要外科治療的直徑。文獻(xiàn)中報(bào)道的小動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)率有相當(dāng)大的差異，小腹主動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)率隨著動(dòng)脈瘤直徑的增加而增大，Thompson等[4]回顧性分析了收集的腹主動(dòng)脈瘤的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)接近50%的動(dòng)脈瘤從未發(fā)展到需手術(shù)干預(yù)或破裂，校正的腹主動(dòng)脈瘤年增長(zhǎng)率大于2 mm/年，可顯著地預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)性事件(手術(shù)或死亡)。Sweeting等[5]篩選了18個(gè)小腹主動(dòng)脈瘤的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤平均增長(zhǎng)率為2.21 mm/年，與年齡、性別無(wú)關(guān)，增長(zhǎng)率在吸煙者中以0.35 mm/年的速率增長(zhǎng)，而在糖尿病病人中以0.51 mm/年的速率下降，平均動(dòng)脈壓、降壓藥物或其他心血管藥物與動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)率無(wú)相關(guān)性，女性病人的破裂率幾乎為男性病人的4倍，是現(xiàn)行吸煙者的2倍，并且隨著血壓的升高而升高。Mani等[6]研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)慕錈熤委?，可增加長(zhǎng)期生存率和降低腹主動(dòng)脈瘤干預(yù)率。

三、小腹主動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)率的預(yù)測(cè)因素

小腹主動(dòng)脈瘤，雖然很少破裂或產(chǎn)生癥狀，但是大量小腹主動(dòng)脈瘤的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了小腹主動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)方式及破裂可能的不均勻性。升高的壁應(yīng)力值與動(dòng)脈瘤破裂和快速擴(kuò)張相關(guān)聯(lián)，但是Georgakarakos等[7]研究發(fā)現(xiàn)最高壁應(yīng)力不能單獨(dú)作為小腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的預(yù)測(cè)工具，看來(lái)小腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張是一個(gè)多因素進(jìn)程，不能通過(guò)單純最高壁應(yīng)力描述，而是綜合了力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和生物因素。Lindholt[8]通過(guò)超聲測(cè)量動(dòng)脈瘤壁鈣化是否超過(guò)動(dòng)脈瘤周徑50%，發(fā)現(xiàn)鈣化超過(guò)50%的男性小腹主動(dòng)脈瘤病人的年增長(zhǎng)率明顯低于小于50%的病人。Hoegh等[9]測(cè)量了61例男性小腹主動(dòng)脈瘤病人的動(dòng)脈壁彈性和硬度，發(fā)現(xiàn)彈性和動(dòng)脈瘤年擴(kuò)張率、動(dòng)脈瘤最大直徑中度相關(guān)，年擴(kuò)張率與最大直徑存在高度相關(guān)性，ROC曲線分析顯示動(dòng)脈壁彈性、硬度、動(dòng)脈瘤最大直徑可作為動(dòng)脈瘤是否需要修復(fù)的預(yù)測(cè)因素。

四、小腹主動(dòng)脈瘤的監(jiān)測(cè)

小腹主動(dòng)脈瘤的監(jiān)測(cè)主要是超聲監(jiān)測(cè)，Badger等[10]通過(guò)串行掃描和回歸分析計(jì)算小腹主動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)率，辨別危險(xiǎn)因素和決定合適的篩查間歇，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤直徑小于3.5 cm，5年內(nèi)不需要重復(fù)掃描，然而直徑3.5～3.9 cm和4.0～4.4 cm的動(dòng)脈瘤在17個(gè)月和11個(gè)月后需要重復(fù)掃描。RESCAN、Bown等[11]回顧性分析了18個(gè)研究中重復(fù)超聲測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑的15 471例小腹主動(dòng)脈瘤病人，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)和破裂概率在不同的研究間差異很大。腹主動(dòng)脈瘤直徑增長(zhǎng)0.5 cm，增長(zhǎng)率平均每年為0.59 mm。例如，控制超過(guò)5.5 cm的男性腹主動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)率降低10%，對(duì)一個(gè)3.0 cm的腹主動(dòng)脈瘤監(jiān)測(cè)7.4年，8個(gè)月間隔的隨訪對(duì)直徑5.0 cm的腹主動(dòng)脈瘤是必要的。對(duì)男性降低腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)降低1%，相關(guān)評(píng)估監(jiān)測(cè)是8.5年和17個(gè)月。與現(xiàn)行腹主動(dòng)脈瘤監(jiān)測(cè)間隔不同，對(duì)大多數(shù)小腹主動(dòng)脈瘤病人的監(jiān)測(cè)間隔數(shù)年可能被臨床接受。實(shí)施小腹主動(dòng)脈瘤臨床路徑管理與高的病人依從性、低的破裂率和極低的累積動(dòng)脈瘤死亡率相關(guān)，動(dòng)脈瘤監(jiān)測(cè)可以有效地保障病人安全和伴隨的長(zhǎng)期資源利用及成本收益[12]。

五、小腹主動(dòng)脈瘤的藥物治療

腹主動(dòng)脈瘤篩查試驗(yàn)表明發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤超過(guò)90%為小腹主動(dòng)脈瘤，盡管這些動(dòng)脈瘤的年破裂風(fēng)險(xiǎn)低，但是小腹主動(dòng)脈瘤的病人如果沒(méi)有及時(shí)治療仍有潛在的生命威脅。因此，降低動(dòng)脈瘤擴(kuò)張藥物的出現(xiàn)作為可供選擇的治療策略。強(qiáng)力霉素、羅紅霉素、心得安等治療小腹主動(dòng)脈瘤的隨機(jī)試驗(yàn)已發(fā)表，強(qiáng)力霉素和羅紅霉素試驗(yàn)的結(jié)果提出這兩種藥物可以降低動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，特別是治療的第1年，心得安不降低動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，并且由于嚴(yán)重的不良反應(yīng)試驗(yàn)被終止[13]。在其他的研究[14-15]，他汀類藥物和消炎痛也顯示限制動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張，然而這些研究只觀測(cè)了少量的病人。因此大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪需要客觀評(píng)估藥物治療的有效性，顯示限制腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的潛在可能性。另外，在動(dòng)物模型上關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤退化的最新證據(jù)可能改變我們對(duì)腹主動(dòng)脈瘤分子發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并且可能使小腹主動(dòng)脈瘤的藥物治療成為可能。

六、小腹主動(dòng)脈的修復(fù)

開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤的指征是腹主動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5.5 cm，這個(gè)治療策略是基于對(duì)小于5.5 cm的小腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放修復(fù)和超聲監(jiān)測(cè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果。與開(kāi)放手術(shù)結(jié)果相比，小腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)修復(fù)(EVAR)具有低的圍手術(shù)期死亡率。LeCroy等[16]認(rèn)為，部分病人血管腔內(nèi)治療的動(dòng)脈瘤直徑可降低至4.0 cm；Lall等[17]多中心研究發(fā)現(xiàn)對(duì)4.0～5.0 cm小腹主動(dòng)脈瘤的修復(fù)，開(kāi)放手術(shù)及腔內(nèi)修復(fù)均不優(yōu)于觀察；De Rango等[18]對(duì)360例直徑4.1～5.4 cm的小腹主動(dòng)脈瘤病人隨機(jī)行EVAR與觀察，發(fā)現(xiàn)在6個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量EVAR組更占優(yōu)勢(shì)，而隨訪31.8月后兩者相似；Filardo等[19]比較了對(duì)直徑4.0～5.5 cm的小腹主動(dòng)脈瘤病人行即刻修復(fù)與常規(guī)超聲監(jiān)測(cè)并長(zhǎng)期存活的3 314例病人，發(fā)現(xiàn)對(duì)直徑4.0～5.5 cm的小腹主動(dòng)脈瘤早期修復(fù)(通過(guò)開(kāi)放或腔內(nèi)手術(shù))與觀察相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)小腹主動(dòng)脈瘤目前仍然沒(méi)有被有力的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

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635000 四川達(dá)州，達(dá)州市中心醫(yī)院心臟血管外科(張利、李想)

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.021

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