李 慧

（北京積水潭醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100035）

手術(shù)室護士對手術(shù)煙霧體驗及應(yīng)對方式的質(zhì)性研究

李 慧

（北京積水潭醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100035）

目的了解手術(shù)室護士對手術(shù)煙霧的體驗及應(yīng)對方式，為制定針對性防護措施提供依據(jù)。方法采用質(zhì)性研究的方法，通過面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談，收集15名手術(shù)室護士資料，采用Colaizzi分析法分析資料。結(jié)果通過整理、分析和提煉，共總結(jié)出4個主題：身體不適癥狀多樣；手術(shù)煙霧防護措施多樣；心理負擔(dān)過重；對手術(shù)煙霧認知欠缺、重視不夠。結(jié)論重視手術(shù)煙霧危害，及時評估手術(shù)室護士身體不適癥狀，幫助手術(shù)室護士減輕心理壓力，加強其手術(shù)煙霧防護知識培訓(xùn)，鼓勵手術(shù)室護士采取有效防護措施應(yīng)對手術(shù)煙霧，減少手術(shù)煙霧帶給護士的潛在危害。

護士；手術(shù)煙霧；體驗；應(yīng)對方式；質(zhì)性研究

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及越來越多電設(shè)備在手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加便捷有效，但同時也給手術(shù)醫(yī)務(wù)人員帶來新的健康危險，手術(shù)煙霧就是其中之一。手術(shù)煙霧是指使用電外科設(shè)備、激光刀、高頻電刀或超聲手術(shù)刀時組織被摧毀、消融和分解導(dǎo)致其細微的顆粒懸浮在空中[1]。它已成為手術(shù)室環(huán)境污染的重要組成部分，手術(shù)醫(yī)務(wù)人員長時間重復(fù)暴露在煙霧中，導(dǎo)致的潛在健康問題不容忽視?，F(xiàn)有研究已證實手術(shù)煙霧可對手術(shù)室工作人員帶來急性與慢性刺激、致癌致畸、呼吸道感染和心理行為不良影響[2]。美國職業(yè)安全與保健管理署（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）、國家職業(yè)安全和健康研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）和國際手術(shù)室協(xié)會 （Association of Operating Room Nurses，AORN）等機構(gòu)均已對手術(shù)煙霧的成分及危害等進行了詳細闡述，并出臺了相應(yīng)的管理政策和操作規(guī)范[3]。手術(shù)煙霧問題在國外越來越受到重視，對其危害性及防護已有了一定的研究基礎(chǔ)，但國內(nèi)還處在研究的起步階段，相關(guān)文獻報道較少。本研究采用質(zhì)性研究方法，旨在了解手術(shù)室護士在面對手術(shù)煙霧時的感受和應(yīng)對方式，為臨床制定具體防護措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1—3月選擇在北京市某三級甲等醫(yī)院手術(shù)室工作的護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）獲得國家護士執(zhí)業(yè)證書;（2）手術(shù)室工作年限＞3年；（3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不參與手術(shù)巡回、洗手工作的輔助崗護士。遵循信息飽和原則[4]，樣本量以研究對象資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。本研究最終共納入手術(shù)室護士15名，女14名，男1名；年齡27～47歲；手術(shù)室工作年限為1～28年；學(xué)歷：本科6名，大專9名；職稱：護士3名，護師8名，主管護師4名，其中3名主管護師為手術(shù)室專科護士。一般資料詳見表1。

表1 15名手術(shù)室護士的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。訪談前，根據(jù)研究目的和文獻檢索結(jié)果設(shè)定訪談提綱初稿，請3位手術(shù)室護理專家給予指導(dǎo)與建議，3位專家分別為護理部主任1名，手術(shù)室護士長2名。根據(jù)專家意見修改初稿，對3名手術(shù)室護士進行初步訪談，根據(jù)訪談結(jié)果再次修改訪談提綱。最終擬定的訪談提綱為：（1）請你談?wù)剬κ中g(shù)煙霧的感受。（2）請你談?wù)剬κ中g(shù)煙霧的認識。（3）在參與手術(shù)過程中，產(chǎn)生手術(shù)煙霧時，你會怎么做？（4）在手術(shù)煙霧的問題上，你有哪些疑惑？訪談前研究者與受訪者進行溝通，使其了解本研究的目的、內(nèi)容，取得其同意后簽署知情同意書，選擇受訪者手術(shù)結(jié)束后的空閑時間進行訪談，地點為空置手術(shù)間內(nèi)，每位受訪者訪談約為30 min。訪談過程中，研究者鼓勵受訪者自主描述關(guān)于主題的真實想法、感受和體會，訪談?wù)咭⒁庥^察受訪者的言行舉止和表情變化，現(xiàn)場錄音并用紙筆客觀記錄。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，研究者將訪談對象的錄音資料及現(xiàn)場記錄的內(nèi)容進行整理。采用Colaizzi 7步分析法進行資料分析[4]，（1）仔細閱讀所有資料；（2）析取重要意義的陳述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點，形成主題概念；（7）返回訪談對象處求證。

1.2.3 質(zhì)量控制 訪談前，廣泛查閱文獻設(shè)計訪談提綱，請手術(shù)室護理專家對訪談提綱初稿給予指導(dǎo)，并進行預(yù)訪談；研究者接受過質(zhì)性研究和訪談技巧的培訓(xùn);訪談選擇在沒有干擾、安靜的環(huán)境中進行[5]。訪談時間控制在30 min內(nèi)，減少受訪者產(chǎn)生疲憊、焦慮的情緒。訪談后24 h內(nèi)及時整理訪談資料，確保資料的準(zhǔn)確性。資料分析過程中，連續(xù)反復(fù)分析，不斷對照結(jié)果與原結(jié)果，必要時與訪談對象確認是否與其意愿相符。最后檢驗資料的可信度，歸納總結(jié)出合理的解釋，完成報告分析。

2 結(jié)果

2.1 主題1：身體不適癥狀多樣

2.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀：嗜睡、煩躁、頭暈、頭痛、食欲不振、惡心嘔吐 一氧化碳、丙烯腈、氫化腈及苯，是手術(shù)煙霧中最主要的有毒有害化學(xué)物質(zhì)。長時間暴露于含有多種有毒有害物質(zhì)的手術(shù)煙霧中，可引起眼睛刺痛或流淚、惡心嘔吐、頭暈頭痛、乏力等癥狀[6]。N8：“一天手術(shù)之后，我經(jīng)常頭暈、頭痛?！盢9：“每次下班回到家，都覺得很累，不想動，其實有時候手術(shù)并不多。”

2.1.2 呼吸系統(tǒng)癥狀：咽干、嗆咳 手術(shù)煙霧的化學(xué)成分主要包括不可見小顆粒、有活性病原菌與病毒、有活性癌變細胞和有毒有害化學(xué)物質(zhì)等[7-8]。不可見小顆粒能在空氣中進行長距離飄移，進而被手術(shù)人員吸入，造成咽干、嗆咳等呼吸系統(tǒng)癥狀[6]。N11：“有時醫(yī)生用電刀切割組織時煙霧很大，我就覺得嗓子難受，干癢?！盢2：“手術(shù)煙霧很大時，覺得特別嗆，想咳嗽。”

2.1.3 眼結(jié)膜不良反應(yīng)：流淚、畏光、結(jié)膜充血 手術(shù)煙霧可以直接刺激接觸人員的眼結(jié)膜，造成一定的危害。N15：“我覺得手術(shù)煙霧嗆眼睛，臺上得經(jīng)常眨眼睛。”N14：“有時候手術(shù)煙霧大一點，我的眼睛就難受，想流淚。”

2.2 主題2：手術(shù)煙霧防護措施多樣

2.2.1 負壓吸引裝置 良好的負壓吸引裝置可以有效吸除手術(shù)煙霧。Garden等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)負壓吸引管離手術(shù)部位1 cm時，它的抽吸效率高達98%[9]。但由于護士防護意識薄弱，并未時刻提醒醫(yī)生正確使用負壓吸引管。N13：“在實際工作中，經(jīng)常會遇到手術(shù)煙霧大的時候，我一般就會告訴醫(yī)生，用吸引器吸一吸?！盢11：“產(chǎn)生手術(shù)煙霧時，我會讓醫(yī)生一邊做手術(shù)一邊吸煙（手術(shù)煙霧），好像有效果?！盢6：“每次有手術(shù)煙霧了，還不等它擴散就被負壓吸沒了，到不了我這。”

2.2.2 個人防護 外科口罩是用來預(yù)防外科感染的，很多護士認為口罩可以過濾手術(shù)煙霧。N15：“我一上手術(shù)就會帶2個口罩，而且是特別標(biāo)準(zhǔn)的戴好。我覺得那樣的話，吸到的手術(shù)煙霧少。”N5：“我覺得把口罩緊密的貼合在臉上，可以減少煙霧吸收。”葛經(jīng)武等認為產(chǎn)生手術(shù)煙霧時，簡單的防護方法是轉(zhuǎn)頭避開[10]。N6：“不知道有沒有危害，反正每次聞到味兒，我就把頭轉(zhuǎn)過去?！?/p>

2.2.3 層流手術(shù)間 手術(shù)室有良好的空氣凈化裝置（層流），能有效減少手術(shù)煙霧吸收。N6：“應(yīng)該沒有什么吧，我們是層流手術(shù)間，一出現(xiàn)手術(shù)煙霧，就被層流空氣代替了。”手術(shù)煙霧一般不會引起中毒癥狀，所以不容易引起重視。

2.3 主題3：心理負擔(dān)過重

2.3.1 焦慮與擔(dān)心 醫(yī)務(wù)人員中大于30%的人對手術(shù)煙霧產(chǎn)生心理顧慮，認為長期接觸會誘發(fā)細胞突變、致畸、致癌，同時長期反復(fù)接觸具有毒性累積效應(yīng)[11-13]。特別是有生育要求的護士，存在擔(dān)心和顧慮。N2：“我現(xiàn)在正在備孕，很怕手術(shù)煙霧會致畸流產(chǎn)。”N7：“手術(shù)煙霧對胎兒沒有影響吧？有時候做夢孩子是6個手指?！?/p>

2.3.2 害怕與恐懼 Hallmo等研究認為病原菌是有可能通過手術(shù)煙霧擴散進行傳播的[14]。長期暴露在手術(shù)煙霧中，有感染各種病毒的風(fēng)險。2名護士表現(xiàn)出害怕、恐懼的心理。N4：“給感染化驗異?；颊咦鍪中g(shù)我就害怕，不會染上傳染病吧”。N10：“因為有人說手術(shù)煙霧能傳播疾病，所以手術(shù)過程中一有煙霧我就害怕”。

2.4 主題4：對手術(shù)煙霧認知欠缺、重視不夠 當(dāng)產(chǎn)生可見手術(shù)煙霧時,護士能夠意識到其危害。N6:“每次煙霧大的時候,我就不呼吸,等煙霧散了再吸氣?！盢13：“其實在實際工作中，會遇到手術(shù)煙霧特別大的時候，一般我就會告訴醫(yī)生，用吸引器吸一吸?！钡a(chǎn)生不可見煙霧或煙霧距離較遠時，護士就放松了對手術(shù)煙霧的防護。N12：“我和手術(shù)臺要保持一定的距離,手術(shù)煙霧離我也很遠，威脅不到我。”N9：“手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)煙霧中做手術(shù)都不說什么，我離那么遠，更不能說了。”N7：“有時候使用電設(shè)備沒有手術(shù)煙霧，我就不用防護了?！倍中g(shù)室?？谱o士對手術(shù)煙霧認識相對較好。N1：“手術(shù)煙霧危害特別多，只是沒有急性臨床表現(xiàn)而已?！盢3：“吸引器和口罩對手術(shù)煙霧防護都有意義,我每次都認真使用?！?/p>

3 討論

3.1 及時評估手術(shù)煙霧引起不良反應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，所有護士在手術(shù)結(jié)束后均出現(xiàn)了不同程度的身體不良反應(yīng)，主要有頭暈、頭痛、食欲不振、疲乏無力等。有研究證明，手術(shù)煙霧中含有多種化學(xué)成分，其中丙烯腈、氰化物、苯、一氧化碳是最主要的有毒物質(zhì)。丙烯腈和氰化物均為無色氣體，通過呼吸道和皮膚吸入致人體，短期可造成惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、乏力等[6]。短時間暴露在含苯的空氣中，會出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀[15]。一氧化碳是毒性較大的無色無味氣體，過量暴露使其和血液中的血紅蛋白結(jié)合，產(chǎn)生碳氧血紅蛋白。當(dāng)碳氧血紅蛋白過多使得機體血液攜氧能力下降，機體處于缺氧狀態(tài)就會出現(xiàn)頭痛、疲勞、惡心、嘔吐等癥狀，并且進一步影響有心血管疾病患者的心血管功能[16]。手術(shù)煙霧中大部分顆粒空氣動力學(xué)直徑為0.31 μm，是最容易在下呼吸道沉寂的微粒尺寸[3]。另外有研究者證實煙霧中的脂肪酸可直接吸收入血，從而增加暴露護士的動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率。手術(shù)煙霧的暴露濃度低但暴露時間長，且暴露時間、濃度與個體身體狀況存在差異，因此每位護士會出現(xiàn)不同的身體不良反應(yīng)。及時評估護士的不良反應(yīng)癥狀，考慮護士的主觀感受，必要時建議護士做血常規(guī)、生化檢查，進一步確定手術(shù)煙霧對人體造成的影響，從而早期篩查出高危職業(yè)病護士。

3.2 鼓勵護士采取積極有效地防護措施 在手術(shù)中產(chǎn)生手術(shù)煙霧時，有11名護士采取了吸引器、移動頭部、適當(dāng)調(diào)節(jié)電設(shè)備功率等方法，通過這些方法能夠減少一部分手術(shù)煙霧的吸入。近年來，國家職業(yè)安全和健康研究所、國際手術(shù)室協(xié)會均提到了對手術(shù)室煙霧的防護措施。手術(shù)室護理人員需根據(jù)相應(yīng)措施減少煙霧的吸收。國家職業(yè)安全和健康研究所建議吸引器抽吸力要保持100～150 m/min，吸引器頭必須放置于電刀頭5.08 cm處，如果放得太遠，會降低它的抽吸率。在吸引煙霧，降低污染的同時，還要避免干擾醫(yī)生的手術(shù)活動及視線。目前市場上已有煙霧捕獲器、帶吸煙器的手術(shù)電刀，并在國外進入臨床手術(shù)使用，國內(nèi)也有相應(yīng)專利產(chǎn)品[17]，但在實際使用中并不多見。手術(shù)煙霧顆粒的直徑為0.1～0.5 μm,而普通外科口罩能濾過的煙霧顆粒直徑為5 μm或更大。因此普通外科口罩在一定程度上并不能濾過手術(shù)煙霧。另外，在臨床使用中大多數(shù)口罩不能緊密貼合臉型，手術(shù)煙霧從寬松部位進入鼻腔或口腔，這也是不能依靠口罩的另一個原因[18]。王玲等[6]研究認為可以使用呼吸器防護煙霧，為了保險起見，可以在呼吸器外再加上外科口罩。葛經(jīng)武等認為產(chǎn)生手術(shù)煙霧時，最簡單的防護方法是轉(zhuǎn)頭避開[10]。周青[3]也提到可以通過移動身體或頭部遠離大型羽狀煙霧，減少手術(shù)煙霧吸入。

在實際中由于目前臨床上仍對手術(shù)煙霧的危害和防范認識不足，也存在著管理者不愿增加開銷購買煙霧捕捉器的問題，手術(shù)煙霧還是存在[3]。建議手術(shù)護士在不影響手術(shù)的前提下，與產(chǎn)生手術(shù)煙霧的手術(shù)部位保持距離，遇到大型羽狀煙霧時，可適度移動身體或頭部。向管班者建議適量購買煙霧捕捉器。手術(shù)間凈化系統(tǒng)出風(fēng)口設(shè)在手術(shù)床正上方，氣流垂直，回風(fēng)口在墻面下方，確?？諝馀欧判Ч?，確保氣流從潔凈度高的區(qū)域流向低的區(qū)域，并帶走氣流中的塵埃、顆粒。在實際工作中，加強手術(shù)間凈化管理，降低塵埃微粒及細菌濃度，改善空氣質(zhì)量，從而減少空氣中手術(shù)煙霧的吸收。

3.3 減輕護士心理壓力 本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護士在手術(shù)期間承受著對手術(shù)煙霧的擔(dān)心、害怕甚至恐懼，出現(xiàn)焦慮情緒。究其原因，可能是手術(shù)室護士多為女性，又處于適孕年齡，認識到手術(shù)煙霧危害后，害怕導(dǎo)致不孕、畸胎、流產(chǎn)，此外職業(yè)緊張也無形中給護士增加了心理負擔(dān)。因此，管理者需重視對護士的心理支持，為她們講解手術(shù)煙霧及防護的相關(guān)知識。對懷孕的手術(shù)室護士，可暫時調(diào)離巡回、洗手崗位，承擔(dān)手術(shù)室其他輔助崗位工作，不參與臨床手術(shù)。

3.4 增加手術(shù)煙霧防護知識培訓(xùn)，加強護士認知越來越多的文獻報道證實手術(shù)煙霧對人體健康存在潛在危害[2，6，10，19]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)室護士對手術(shù)煙霧的了解程度并不樂觀，她們對手術(shù)煙霧的產(chǎn)生及危害等相關(guān)知識的認知情況參差不齊。手術(shù)室護士關(guān)于手術(shù)煙霧對身體影響的認識集中在嗅覺上，或者認為手術(shù)煙霧對人體沒有影響，這會造成護士對手術(shù)煙霧問題重視不足。另外手術(shù)煙霧的影響不能迅速表現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，也會使其危害不能引起足夠的重視[19]。因此，需加強護士對手術(shù)室煙霧防范知識和信息再教育，讓護士認識到手術(shù)煙霧的危害性十分必要。由于手術(shù)煙霧的產(chǎn)生過程及主要成分等方面的知識過于專業(yè)，護理人員對這類知識平時接觸較少，但知道其產(chǎn)生原理及成分是理解煙霧危害和采取有效防護措施的前提，所以科室開展關(guān)于手術(shù)室煙霧知識培訓(xùn)極其重要，可以從手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識、對健康的危害、預(yù)防措施等方面進行培訓(xùn)。培訓(xùn)時了解護士面對手術(shù)煙霧時防護措施，分清楚哪些是有效的，哪些是無效的；了解護士對各種防護措施的態(tài)度，有無使用無效措施；了解護士對手術(shù)煙霧管理的期望值，護士關(guān)于手術(shù)煙霧的管理有哪些希望或要求。通過培訓(xùn)、考核，使每位護士認識到手術(shù)煙霧對人體具體危害，重視手術(shù)煙霧問題，做到有效防護手術(shù)煙霧。

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R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.064

2016-04-15

李 慧（1986-），女，北京人，本科學(xué)歷，護師，手術(shù)室護士。

周春蘭 謝文鴻]