游良華荊小莉（.廣州市白云區(qū)嘉禾街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　廣州　50440；.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科　中山　50080）

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社區(qū)醫(yī)院抗生素合理使用原則與控制措施

游良華1荊小莉2（1.廣州市白云區(qū)嘉禾街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心廣州510440；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科中山510080）

摘要：目的：分析某社區(qū)醫(yī)院抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀，不合理問題，提出改進(jìn)策略。方法：采用衛(wèi)生部建議的抗菌藥物監(jiān)控抽樣方法，抽取2015年1～12月門診處方400份，調(diào)取藥歷，進(jìn)行用藥合理性評價、統(tǒng)計學(xué)調(diào)查，與門診醫(yī)師進(jìn)行一對一訪談，問詢門診抗生素處方開具時合理用藥意識、不合理用藥產(chǎn)生的原因等。結(jié)果：400份門診抗生素處方，占同期門診處方量22%，不合理用藥占18.25%，表現(xiàn)為無指征用藥、聯(lián)合用藥不恰當(dāng)、給藥方式不當(dāng)、療程不當(dāng)、品種不當(dāng)；醫(yī)師認(rèn)為影響社區(qū)醫(yī)院抗生素合理應(yīng)用主要問題為缺少實(shí)驗室條件、家屬或患者干擾、自身經(jīng)驗不足。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，確立社區(qū)醫(yī)院抗生素基本應(yīng)用原則，加強(qiáng)監(jiān)督管理；建立社區(qū)抗生素使用基本原則，明確使用指征，特別關(guān)注常見病抗生素管理；定期向上級醫(yī)院送檢，建立感染病原體監(jiān)測體系以指導(dǎo)用藥；建立基本抗生素宣教流程。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院抗生素合理用藥

藥物具有與生俱來的使用風(fēng)險，可致不良反應(yīng)，世界衛(wèi)生組織報告稱用藥差錯已成為人類死亡的主要原因之一，約1/3患者死于不合理用藥而非疾病本身，藥物不良反應(yīng)住院者約占住院總數(shù)的5%，我國患者用藥率在80%以上?？股厥巧鐓^(qū)醫(yī)院常用藥，是防治感染主要藥物。我國抗生素濫用情況十分突出，是全世界抗生素使用量、使用率最高的國家，引發(fā)細(xì)菌耐藥、衛(wèi)生資源浪費(fèi)等一系列問題[1]。社區(qū)醫(yī)院是我國醫(yī)療保健體系的重要組成部分，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院抗生素管理非常必要，衛(wèi)生部明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診抗生素使用率不高于20%[2]。為此，醫(yī)院試調(diào)查摸底本院抗生素使用情況，提出改進(jìn)對策。

1　資料及方法

1.1一般資料：以2015年1～12月，醫(yī)院住院部以及門診開具的抗生素處方作為研究對象。采用衛(wèi)生部建議的抗菌藥物監(jiān)控抽樣方法，抽取門診處方400份。納入標(biāo)準(zhǔn)：①藥歷完整有效；②不重復(fù)。

1.2方法：調(diào)取藥歷，進(jìn)行用藥合理性評價、統(tǒng)計學(xué)調(diào)查。首先，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)調(diào)查，分析用藥患者一般人口學(xué)資料、用藥情況，主要包括抗生素類型、品名、劑型、療程、指征等。其次，進(jìn)行用藥合理性評價。處方由1名臨床醫(yī)師、1名藥師采用雙盲法評價，不同意見協(xié)商解決，采用陳新謙主編的《新編藥物學(xué)》、衛(wèi)生部《臨床合理用藥指導(dǎo)原則》等作為綜合評價標(biāo)準(zhǔn)。最后，與門診醫(yī)師進(jìn)行一對一訪談，問詢開具門診抗生素處方不合理用藥產(chǎn)生的原因。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS18.0軟件包統(tǒng)計處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若服從正態(tài)分布采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用X2檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2　結(jié)果

2.1一般情況：400份門診抗生素處方，約占同期門診處方量22%。預(yù)防用藥253例，使用一種291例、使用兩種90例、使用三種19例。主要類型：頭孢類225例、喹諾酮類102例、青霉素類52例、其他28例。使用頻率前7位分別為頭孢呋辛鈉98例次、左氧氟沙星82例次、頭孢美唑鈉71例次、頭孢咪唑41例次、頭孢西丁鈉21例次、頭孢替唑鈉13例次，其他125例次。

2.2不合理用藥：經(jīng)詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥73份，主要表現(xiàn)為：①無指征用藥，主要為呼吸道感染、秋季腹瀉等，經(jīng)驗性應(yīng)用抗病毒、頭孢類、喹諾酮類藥物較普遍，如老年人呼吸道感染常使用左氧氟沙星治療；②聯(lián)合用藥不恰當(dāng)，如診斷為呼吸道感染，常聯(lián)合用藥，使用阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星；③給藥方式不當(dāng)，可口服給藥者，常靜脈輸液，如許多家屬認(rèn)為輸液治療好得更快，要求給小兒輸液治療；④療程不當(dāng)，主要表現(xiàn)為一天分幾次靜滴藥物一次輸完，或口服抗生素療程過長；⑤品種不當(dāng)，如在確認(rèn)為呼吸道感染診斷為咽炎后，選擇第一代或第二代頭孢類抗生素如頭孢噻肟治療，應(yīng)首選青霉素G或阿莫西林、紅霉素等。

2.3訪談情況：影響該社區(qū)醫(yī)院抗生素合理應(yīng)用主要問題：①缺少實(shí)驗室條件，感染證據(jù)不足，但出于控制風(fēng)險考慮，選擇抗生素預(yù)防性、經(jīng)驗性治療；②家屬或患者出于節(jié)省時間、追求療效等目的，要求輸液或使用抗生素治療；③自身經(jīng)驗不足，嘗試性應(yīng)用某種抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療，但可能療效不佳。

3　討論

該院門診抗生素處方占比較高，在20%～30%，略高于衛(wèi)生部要求標(biāo)準(zhǔn)，低于其他學(xué)者研究結(jié)果[3]。本次研究僅調(diào)查門診抗生素使用情況，無住院患者，在部分較大的社區(qū)醫(yī)院也接受住院患者，多為上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至，部分?jǐn)y帶處方入院，但攜帶的處方仍存在抗生素不合理應(yīng)用情況。門診還接受清潔切口手術(shù)患者換藥，但常無指征用藥。清潔切口抗生素應(yīng)用不合理也是我國各級醫(yī)院普遍存在的問題，原則上無菌切口無需預(yù)防性用藥。此外，社區(qū)醫(yī)院對于院內(nèi)收治可疑的感染性疾病如腹瀉也常無指征用藥。

社區(qū)醫(yī)院門診接待量遠(yuǎn)高于住院部，從本次研究來看，門診抗生素不合理用藥占18.25%，處于相對較低水平，當(dāng)然這可能與評價標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格、門診收治患者疾病多為常見病病譜較集中有關(guān)[4]。門診不合理用藥主要體現(xiàn)在無指征用藥、聯(lián)合用藥不恰當(dāng)、給藥方式不當(dāng)、療程不當(dāng)、品種不當(dāng)。醫(yī)師經(jīng)驗性用藥較普遍，出于降低風(fēng)險、增進(jìn)療效等因素考慮，許多門診醫(yī)師更愿意開具抗生素。從訪談情況來看，門診醫(yī)師認(rèn)為缺少實(shí)驗室條件、家屬或患者干擾、自身經(jīng)驗不足是造成抗生素不合理應(yīng)用的主要原因，這些也是許多基層醫(yī)院共性問題[5]。我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高水平醫(yī)師吸引力嚴(yán)重不足，社會大眾對抗生素缺乏足夠的了解，基層醫(yī)院缺少鑒別病原體的儀器設(shè)備，這些都給社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用抗生素增加了困難。

社區(qū)醫(yī)院應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)：①建立社區(qū)抗生素使用基本原則，如明確使用指征，特別是針對常見病，包括呼吸道感染者、秋季腹瀉等；②定期向上級醫(yī)院送檢，建立感染病原體監(jiān)測體系以指導(dǎo)用藥；③加強(qiáng)用藥管理，針對多次輸注藥物1次輸注等常見問題，絕不姑息，嚴(yán)格要求，做好監(jiān)督管理；④建立基本抗生素宣教流程，使患者及其家屬對抗生素有基本的了解，避免用藥次序受到家屬或患者干擾。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，確立社區(qū)醫(yī)院抗生素基本應(yīng)用原則，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

參考文獻(xiàn)

[1]曾化松，王艷琳.抗生素濫用的現(xiàn)狀及應(yīng)對策略[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，28（5）：341-343.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

[3]莫菊彩，黃廷球，管敏慎.醫(yī)院各部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的作用[J].中國藥業(yè)，2012，21（24）：92-94.

[4]李維香.基層醫(yī)院下呼吸道感染病原學(xué)及耐藥分析[D].天津醫(yī)科大學(xué)，2013：44-45.

[5]肖林.我院門診抗菌藥物使用情況分析[J].臨床合理用藥，2013，6（11A）：83-85.

中圖分類號：R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）04-0178-02