臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口手術圍術期用藥管理的藥學實踐

李明偉

(河南省職工醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450001)

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臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口手術圍術期用藥管理的藥學實踐

李明偉

(河南省職工醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450001)

目的：探討臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口手術圍術期用藥管理的藥學實踐方式及意義。方法：隨機選取2012年2月—2016年2月河南省職工醫(yī)院診治的糖尿?、耦惽锌谑中g患者200例，其中100例為臨床藥師參與藥學實踐的病例(干預組)，另外100例為臨床藥師未參與的病例(非干預組)，對2組患者住院期間抗菌藥物使用情況(抗菌藥物使用率、給藥時間合理率、聯(lián)合用藥率、用藥療程合理率、切口甲級愈合率等)進行統(tǒng)計分析。結果：干預組患者抗菌藥物使用的各項指標均明顯優(yōu)于非干預組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，臨床藥師的參與取得了較好的成效。結論：臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口圍術期用藥管理的藥學實踐，方式得當、效果明顯，有助于加強Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的管理。

臨床藥師； 糖尿?。?Ⅰ類切口； 藥學實踐

河南省職工醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師參與了糖尿病患者Ⅰ類切口手術圍術期用藥管理，藥學實踐方式得當、效果明顯，對加強糖尿病患者Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的管理起到了積極作用?，F(xiàn)對我院臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口圍術期用藥管理的藥學實踐進行回顧性分析，探討其藥學監(jiān)護切入點及意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取2014年2月—2016年2月我院接診的、并有臨床藥師參與藥學實踐的糖尿?、耦惽锌谑中g患者100例，作為干預組；隨機選取2012年2月—2014年2月我院接診的、臨床藥師未參與任何形式藥學實踐的糖尿病Ⅰ類切口手術患者100例，作為非干預組。Ⅰ類切口手術包括乳腺手術、甲狀腺手術、腹股溝疝手術、其他手術[腎上腺切除術、腎囊腫去頂術、骨科內植入物植入(或取出)術等]。排除術前已有感染癥狀者(體溫>38 ℃，白細胞計數(shù)>10×109/L)；所有患者血常規(guī)、體溫及肝、腎功能均正常，無慢性疾病既往史，所患疾病單一，術前15 d未使用抗菌藥物。干預組患者中，男性58例，女性42例；年齡37～69歲，中位年齡58.3歲；甲狀腺切除術28例，乳腺手術20例，腹股溝疝修補術27例，其他25例。非干預組患者中，男性55例，女性45例；年齡32～71歲，中位年齡59.4歲；甲狀腺切除術31例，乳腺手術24例，腹股溝疝修補術20例，其他25例。2組患者性別、年齡、手術類型等基線資料相近，具有可比性。

1.2 方法

臨床藥師對干預組患者實施不同形式的藥學實踐，包括查房、會診、用藥咨詢等，見表1；對非干預組患者未采取任何藥學實踐。采用Excel軟件，對2組患者Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理應用相關指標進行對比分析，包括抗菌藥物預防性使用率、抗菌藥物給藥時間合理率、抗菌藥物聯(lián)合用藥率、用藥療程合理率等。給藥時間合理標準為術前0.5～2.0 h或麻醉開始時給藥，手術時間>3 h或失血量>1 500 ml者，術中追加1次；用藥療程合理標準為術前給藥至用藥結束的總療程≤24 h。比較2組患者切口愈合情況。

表1 臨床藥師對各種Ⅰ類切口手術患者開展藥學服務的類型分布(例)

Tab 1 Distribution of types of pharmaceutical practice for type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists(cases)

藥學實踐甲狀腺切除手術乳腺手術腹股溝疝修補術其他查房20161820會診2151病例討論1110用藥監(jiān)護4022用藥咨詢1212

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者Ⅰ類切口手術圍術期合理應用抗菌藥物的指標比較

干預組患者Ⅰ類切口手術圍術期合理應用抗菌藥物的各項指標均明顯優(yōu)于非干預組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者Ⅰ類切口手術圍術期合理應用抗菌藥物的指標比較

Tab 2 Comparison of indicators of rational application of antibiotics in type Ⅰ incision between two groups

組別抗菌藥物給藥時間聯(lián)合用藥用藥療程預防性使用/例未預防性使用/例預防性使用率/%合理/例不合理/例合理率/%聯(lián)合用藥/例未聯(lián)合用藥/例聯(lián)合用藥率/%合理/例不合理/例合理率/%干預組(n=100)782278 0780100 03753 869988 5非干預組(n=100)93793 0761781 7276629 0128112 9

2.2 2組患者切口甲級愈合率比較

2組患者切口甲級愈合率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。2組患者中均無切口丙級愈合，均未出現(xiàn)繼發(fā)性感染。

表3 2組患者切口甲級愈合率比較

Tab 3 Comparison of healing rate of class A between two groups

組別切口甲級愈合/例切口乙級愈合/例切口丙級愈合/例切口甲級愈合率/%干預組(n=100)982098 0非干預組(n=100)973097 0

3 討論

外科手術圍術期感染與疾病原發(fā)病灶、患者因素、醫(yī)療因素等相關[1]。Ⅰ類切口手術為清潔手術，術野為多為人體無菌部位，通常不需預防性應用抗菌藥物，僅在存在高危因素時才可考慮預防性用藥?！犊咕幬锱R床應用指導原則(2015版)》明確了糖尿病屬Ⅰ類切口手術圍術期感染的高危因素。糖尿病患者手術切口愈合延遲是發(fā)生感染的主要因素，這與糖尿病患者代謝變化存在關聯(lián)性。局部高糖及晚期糖基化終末產物蓄積是糖尿病皮膚環(huán)境生化改變的重要特征，局部晚期糖基化終末產物增高，抑制吞噬細胞功能、內皮細胞增殖、成纖維細胞合成膠原蛋白能力，從而延遲手術切口的愈合[2]。盡管抗菌藥物的用藥療程與糖尿病患者Ⅰ類切口手術術后切口愈合情況的關聯(lián)性不強，但抗菌藥物品種的選擇與術后切口感染有關；另外，抗菌藥物的過度使用，會增加醫(yī)院內微生物生態(tài)壓力，增加細菌耐藥性發(fā)生概率，進而使糖尿病患者手術切口感染率升高[3]。

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》規(guī)定，Ⅰ 類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的指征包括：(1)手術范圍大、時間長、污染機會增加；(2)手術涉及重要臟器，一旦感染后果嚴重；(3)異物植入術；(4)高齡或免疫缺陷患者。本調查結果顯示，未參與藥學實踐的糖尿病患者 Ⅰ 類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率高、選用抗菌藥物品種隨意、聯(lián)合用藥率高、用藥療程長等現(xiàn)象較嚴重，而臨床藥師干預組患者用藥情況明顯好轉。干預組患者選用抗菌藥物的品種符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版) Ⅰ 類切口手術預防性應用抗菌藥物的推薦品種；同一種類具體藥品選擇方面，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》(2012年版)中的藥品；嚴格控制了2種或2種以上抗菌藥物在 Ⅰ 類切口圍術期的預防性聯(lián)合應用。我院臨床藥師參與糖尿病 Ⅰ 類切口手術圍術期用藥管理的藥學實踐工作包括查房、會診、病例討論、用藥監(jiān)護及用藥咨詢等，干預方法包括術前進行感染概率的預估、預防性用藥方案的設定(是否選用抗菌藥物、抗菌藥物選用品種、給藥時間、用藥療程等)、圍術期管理干預(無菌操作、切口換藥管理、引流管理等)、血糖管理、營養(yǎng)支持等，與大部分醫(yī)院所采取的措施相似[4-7]。

不同時具有高齡、營養(yǎng)狀況差、腫瘤病史、長期使用免疫抑制劑、有內植入物等1項或1項以上圍術期感染高危因素的糖尿病患者，行Ⅰ類切口手術，在保障規(guī)范處理的前提下，患者間切口甲級愈合的情況相似。由表3可見，2組患者切口甲級愈合率的差異無統(tǒng)計學意義。為降低糖尿病患者Ⅰ類切口手術圍術期感染概率，術前患者一般情況的評估至關重要，如患者基本情況、既往病史、用藥史、心理評估等，以及與本次發(fā)病相關的輔助檢查[8]。青壯年、營養(yǎng)狀況良好、無其他基礎疾病及長期服用免疫抑制劑、非植入物 Ⅰ 類切口手術、不伴有術野及相鄰部位存在感染灶、情緒樂觀的糖尿病患者，行小范圍的 Ⅰ 類切口手術時，抗菌藥物使用與否對切口感染的影響不明顯。糖尿病患者 Ⅰ 類切口手術與一般 Ⅰ 類切口手術相似，術野是無菌狀態(tài)，術后切口感染多為手術操作或術后不當操作引入，宜針對金黃色葡萄球菌進行預防性用藥，聯(lián)合用藥多用于術后切口出現(xiàn)感染跡象時考慮，不應常規(guī)作為預防性用藥手段。

糖尿病患者行Ⅰ類切口手術，切口延遲愈合不可避免，無菌操作應貫徹全過程，包括備皮、切口選擇、切口縫合方式、止血、術后引流及切口換藥管理等[9]。引流管逆行感染及引流管拔出時機是術后感染較重要的因素[10]。引流管應選擇雙腔負壓引流管，一般術后無引流物排出即可拔除；切口換藥應24 h至少換藥1次，換藥過程中應堅持無菌操作。另外，切口滲出物及引流物的顏色、量對切口感染預估、提高切口甲級愈合率有作用，應引起重視。調查發(fā)現(xiàn)，對于術前未使用抗菌藥物的糖尿?、耦惽锌谑中g患者，如術后24 h切口滲出物的量較大、切口皮膚溫度高且有紅腫，或(和)引流物量大、引流物顏色暗黑或有異物的患者，應積極給予抗菌藥物治療，治療方案設計應有抗感染臨床藥師參與[11]。

血糖管理對糖尿病患者Ⅰ類切口手術感染控制至關重要，手術時將血糖水平降至6～11 mmol/L，對防治手術應激狀態(tài)下糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、切口的愈合有意義，靜脈或皮下注射胰島素優(yōu)于使用口服降糖藥[12-14]。另外，糖尿病患者的營養(yǎng)代謝異常，而營養(yǎng)狀況對于切口愈合較為關鍵，尤其是氨基酸，可有效縮短切口愈合時間、減少切口暴露時間[15]。術前、術中和術后早期應以胃腸外營養(yǎng)為主，術后待胃腸道功能恢復后，可及早過渡為腸內營養(yǎng)支持。

綜上所述，臨床藥師深入臨床一線，干預臨床藥物治療，參與糖尿病患者Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用管理、感染管理、血糖管理、營養(yǎng)管理等，對臨床治療提出改進意見，可有效提高Ⅰ類切口圍術期合理用藥水平，有利于抗菌藥物規(guī)范應用。臨床藥師通過藥學實踐，既減少了糖尿病患者Ⅰ類切口圍術期感染概率，減輕了患者的經濟負擔，又避免了耐藥菌的出現(xiàn)，糾正了無指征聯(lián)合用藥，有一定的經濟效益和社會效益。

[1]蔣益寶.淺談普外科手術患者發(fā)生切口感染的相關因素及預防措施[J].當代醫(yī)藥論叢，2014，12(20)：225-227.

[2]劉純娥，李炳輝，雷春濤，等.糖尿病對腹壁切口愈合的影響：附674例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，15(10)：114.

[3]陳飛云，陳美紅，張正偉.影響手術切口愈合的因素及處理[J].江西醫(yī)藥，2012，47(9)：838-840.

[4]王惠霞，滕月鵬.臨床藥師參與臨床Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的管理實踐與效果分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(12)：1139-1142.

[5]林秀珠，林蕓茹，張志峰.藥學干預前后我院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比較[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18(2)：107-109.

[6]張美玲，趙云.臨床藥師干預對我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的影響[J].中國臨床藥學雜志，2014，23(2)：108-111.

[7]班華永.臨床藥師干預普外科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物效果分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(2)：168-171.

[8]彭欣茜.術前心理評估對手術病人的影響與對策[J].臨床護理雜志，2012，11(3)：56-57.

[9]高寶琴，王麗娜，楊彬霞，等.骨科無菌手術感染危險因素調查分析與對策研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(13)：3155-3156.

[10] 崔健，彭健，張陽德，等.皮下引流管對預防腹部外科手術切口感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(14)：2926-2927.

[11] 葉奕，龐清江，張建光.初次全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)皮溫測定意義[J].臨床骨科雜志，2012，15(5)：514-516.

[12] 王國旗，龍安華，張立海，等.老年髖部骨折合并糖尿病患者圍手術期血糖水平對預后的影響[J].中國修復重建外科雜志，2014，28(7)：844-847.

[13] 董心童，陶明哲.糖尿病患者圍手術期血糖管理的研究進展[J].廣州醫(yī)藥，2012，43(6)：49-52.

[14] 鄧昭陽，楊靖，謝曉華.老年糖尿病患者圍手術期血糖變化趨勢分析及治療措施[J].中華保健醫(yī)學雜志，2011，13(2)：141-143.

[15] 王月，夏志軍.復方氨基酸對婦科惡性腫瘤患者圍手術期的療效研究[J].實用癌癥雜志，2014，29(7)：813-814，817.

Pharmaceutical Practice for Medication Management of Diabetic Patients with Type Ⅰ Incision during Perioperative Period by Clinical Pharmacists

LI Mingwei

(Dept.of Pharmacy, Henan Provincial Worker’s Hospital, Henan Zhengzhou 450001, China)

OBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical practice and significance of medication management of diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists. METHODS: 200 diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period admitted into Henan Provincial Worker’s Hospital from Feb. 2012 to Feb. 2016 were randomly selected, among which 100 cases with the pharmaceutical practice of clinical pharmacists(intervention group), and 100 cases without the help of clinical pharmacists(non-intervention group). Statistical analysis was conducted on the application status of antibiotics(application rate of antibiotics, rational rate of administration time, drug combination rate, rational rate of treatment course, healing rate of class A) of two group of patients while in hospital. RESULTS: Various indicators of intervention group were better than those of non-intervention group, the difference was statistically significant(P<0.05). Better effects were obtained by the participation of clinical pharmacists. CONCLUSIONS: The pharmaceutical practice for medication management of diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists is proper and effective, which help to strengthen the type Ⅰ incision management of perioperative prophylactic application of antibiotics.

Clinical pharmacists; Diabetics; Type Ⅰ incision; Pharmaceutical practice

R97

A

1672-2124(2016)11-1569-03

2016-07-26)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學及醫(yī)院藥事管理。E-mail：m13526682145@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.045