經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

蘭 華

?

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

蘭 華

目的：探討影響經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后穿刺部位并發(fā)癥的因素。方法：選擇2015年1月～2016年1月我院經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)的患者208例，通過自制的表格錄入患者的臨床資料。采用多因素logistic回歸的方法分析影響穿刺部位并發(fā)癥的因素。結(jié)果：208例患者中，共有41例(19.71%)在PCI術(shù)后發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、喪偶、離異、糖尿病、病變血管支數(shù)、術(shù)中應(yīng)用替羅非班和PCI術(shù)的持續(xù)時(shí)間是導(dǎo)致穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論：老年、喪偶、離異狀態(tài)、合并糖尿病、多支病變、圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班和手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI術(shù)后易發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，提示在日常相關(guān)的護(hù)理工作中，應(yīng)將重點(diǎn)關(guān)注此類患者。

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；橈動(dòng)脈路徑；穿刺部位并發(fā)癥；影響因素

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠狀動(dòng)脈疾病治療的重要手段，它通過球囊擴(kuò)張或置入支架等方式來增加冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑，從而恢復(fù)缺血心肌的血供，達(dá)到緩解患者癥狀和改善預(yù)后的目的[1]。隨著PCI術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)的血管并發(fā)癥也越來越受到臨床工作者的重視。相比經(jīng)股動(dòng)脈路徑而言，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的PCI術(shù)更能改善患者的預(yù)后，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此橈動(dòng)脈已成為PCI術(shù)的首選路徑[2-3]。然而由于上肢血管變異大，分支較多，且橈動(dòng)脈內(nèi)徑小，患者術(shù)后仍難免發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可增加患者的痛苦、延長(zhǎng)治療時(shí)間甚至導(dǎo)致肢體壞死等。因此，本研究旨在通過回顧性研究的方法對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，并記錄患者是否發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，從而探討影響穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，為今后相關(guān)的護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月～2016年1月我院經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)的患者208例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受PCI術(shù)的患者。(2)PCI術(shù)的路徑為橈動(dòng)脈路徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者。(2)PCI術(shù)后未在院內(nèi)觀察達(dá)24 h的患者。(3)相關(guān)資料不完整的患者。

1.2 資料收集 通過自行設(shè)計(jì)的Excel表格錄入患者的相關(guān)資料，具體包括以下幾點(diǎn)(1)一般資料。年齡、性別、文化程度、婚姻情況。(2)疾病相關(guān)資料。冠心病類型、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒及合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)。(3)手術(shù)相關(guān)資料。手術(shù)時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、手術(shù)方式(球囊擴(kuò)張、血栓抽吸或支架植入)、術(shù)前是否雙聯(lián)抗血小板治療、術(shù)中是否應(yīng)用替羅非班、病變血管的部位及支數(shù)。(4)穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況。穿刺點(diǎn)滲血、局部血腫、皮下瘀斑、前臂腫脹、假性動(dòng)脈瘤和骨筋膜室綜合征等。以上所有資料由均由研究者在病案室收集。其中，BMI在<18.5 kg/m2，18.5～25 kg/m2，>25 kg/m2的范圍時(shí)分別視為低體重、正常、超重或肥胖。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 納入的208例患者的平均年齡(63.9±7.4)歲。其中男147例，女61例。文化程度：小學(xué)及以下124例，中學(xué)64例，大學(xué)及以上20例。婚姻狀況：已婚192例，喪偶12例，離異4例。

2.2 疾病相關(guān)資料 冠心病類型：穩(wěn)定型心絞痛135例，不穩(wěn)定型心絞痛24例，急性非ST段抬高型心肌梗死17例，急性ST段抬高型心肌梗死23例，缺血性心肌病6例，未明確類型者3例?；颊叩钠骄鵅MI(24.5±5.2)kg/m2，其中低體重3例，正常112例，超重或肥胖93例。生活習(xí)慣：吸煙78例，飲酒27例。合并癥：高血壓139例，糖尿病45例，高脂血癥63例。

2.3 手術(shù)相關(guān)資料 在所有患者進(jìn)行的PCI術(shù)中，有36例為急診手術(shù)，172例為非急診手術(shù)。PCI術(shù)的持續(xù)時(shí)間為(61±16)min。手術(shù)方式：植入冠狀動(dòng)脈支架198例，單純球囊擴(kuò)張8例，僅行血栓抽吸2例。PCI術(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療150例，圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班21例。冠狀動(dòng)脈病變血管涉及左前降支者157例，涉及回旋支者69例，涉及右冠狀動(dòng)脈者105例。單支病變者82例，多支病變者126例。

2.4 術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的208例患者中，共發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥41例，占所有患者的19.71%。其中，發(fā)生皮下瘀斑20例，穿刺點(diǎn)滲血13例，局部血腫10例，前臂腫脹4例。

2.5 影響穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的單因素 發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥組和未發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥組行PCI術(shù)的患者在年齡、婚姻狀態(tài)、高血壓、糖尿病、術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療、圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病變血管支數(shù)等方面比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)患者的一般資料比較

表2 影響術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、喪偶、離異狀態(tài)、糖尿病、圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班、多支血管病變和PCI術(shù)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)是穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3 討 論

大量研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的PCI術(shù)相比經(jīng)股動(dòng)脈路徑的PCI術(shù)更能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，并降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于橈動(dòng)脈本身的解剖特點(diǎn)，術(shù)后仍難免發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，主要包括皮下瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、局部血腫等。一旦發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，輕則影響患者的舒適度、延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，重則導(dǎo)致肢體缺血壞死甚至死亡。在本研究中，發(fā)生最多的穿刺部位并發(fā)癥是皮下瘀斑，其次是穿刺點(diǎn)滲血和局部血腫，而前臂腫脹的發(fā)生率較低，這與之前的報(bào)道一致[4]，提示在日常護(hù)理工作中，應(yīng)當(dāng)重視經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后的穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)影響患者術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：(1)年齡。老年患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能與冠狀動(dòng)脈病變隨年齡變化有關(guān)。Sabo等[5]研究也表明，年齡是患者PCI術(shù)后發(fā)生皮下瘀斑的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(2)婚姻狀態(tài)。喪偶、離異狀態(tài)者通常年齡較大，或因缺少家人陪護(hù)而術(shù)后穿刺部位自我管理不嚴(yán)格，因此易導(dǎo)致穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生[6]。在本研究中，喪偶、離異狀態(tài)患者的穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大約是已婚者的2倍。(3)糖尿病。合并糖尿病的患者常存在血管內(nèi)皮損害，引起穿刺口愈合較慢，從而與術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血和血腫等并發(fā)癥有關(guān)[7]。但也有報(bào)道指出[8]，PCI術(shù)后出血的發(fā)生與患者是否患糖尿病無關(guān)，該報(bào)道納入的患者均為急性ST段抬高型心肌梗死患者，這可能是導(dǎo)致其結(jié)果與本研究存在差異的原因。(4)圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班。鹽酸替羅非班是一種血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，屬于新型的抗血小板藥物。PCI術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用替羅非班可減少主要不良心臟事件的發(fā)生，但同時(shí)也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。Valgimigli等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，PCI圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班可明顯增加小出血或血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。(5)病變血管支數(shù)。冠狀動(dòng)脈多支病變?cè)黾恿薖CI術(shù)的難度，延長(zhǎng)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間，術(shù)中抗血小板、抗凝藥物的用量也相應(yīng)增多，因此這類患者術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)較高。國(guó)外報(bào)道指出，合并多支病變是PCI術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。(6)手術(shù)持續(xù)時(shí)間。若PCI術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)后發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則增加。這類患者通常冠狀動(dòng)脈本身病變較重、病變血管的支數(shù)較多，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中普通肝素的使用劑量相應(yīng)增加，從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)也可能與穿刺相對(duì)困難有關(guān)，這不排除引起局部血管損傷，從而也增高穿刺部位并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管本研究收集的患者資料完整，并且通過多因素回歸的方法校正了混雜因素，但仍有以下幾點(diǎn)不足：(1)研究為回顧性研究，不能排除潛在的選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)。(2)因大部分病歷資料中未記錄壓迫器類型、壓迫器位置等資料，我們無法探究這些因素對(duì)術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥事件的影響。(3)本研究主要觀察住院期間發(fā)生的穿刺部位并發(fā)癥事件，因此不能明確患者出院后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的情況。

綜上所述，老年、喪偶、離異婚狀態(tài)、合并糖尿病、多支病變、圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班和手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)后易發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，提示在日常相關(guān)的護(hù)理工作中，應(yīng)將重點(diǎn)關(guān)注此類患者。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:235.

[2] Nathan S,Rao SV.Radial versus femoral access for percutaneous coronary intervention:implications for vascular complications and bleeding[J].Curr Cardiol Rep,2012,14(4):502-509.

[3] Mamas MA,Ratib K,Routledge H,et al.Influence of arterial access site selection on outcomes in primary percutaneous coronary intervention:are the results of randomized trials achievable in clinical practice?[J].Jacc Cardiovasc Interv,2013,6(7):698-706.

[4] Rathore S,Stables RH,Pauriah M,et al.A randomized comparison of TR band and radistop hemostatic compression devices after transradial coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,76(5):660-667.

[5] Sabo J,Chlan LL,Savik K.Relationships among patient characteristics,comorbidities,and vascular complications post-percutaneous coronary intervention[J].Heart Lung,2008,37(3):190-195.

[6] 王 芳,陳琪爾,譚堅(jiān)鈴.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療老年冠心病患者周圍血管并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(29):3707-3710.

[7] Dauerman HL,Rao SV,Resnic FS,et al.Bleeding avoidance strategies：consensus and controversy[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(1):1-10.

[8] Matic DM,Asanin MR,Sdj S,et al.Incidence,predictors and prognostic implications of bleeding complicating primary percutaneous coronary intervention[J].Vojnosanit Pregl,2015,72(7):589-595.

[9] 常 琳,周長(zhǎng)鈺,尹 力,等.替羅非班對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者臨床預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(10):1873-1876.

[10]Valgimigli M,Gtebaldi BZ.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials[J].Eur Heart J,2010,31(1):35-49.

[11]Hermanides RS,Ottervanger JP,Dambrink JH,et al.Incidence,predictors and prognostic importance of bleeding after primary PCI for ST-elevation myocardial infarction[J].EuroIntervention,2010,6(1):106-111.

[12]Taillon I,Roy L,Poirier P.Incidence,predictors,and clinical impact of bleeding after transradial coronary stenting and maximal antiplatelet therapy[J].Am Heart J,2009,157(5):164-169.

(本文編輯 崔蘭英)

Correlative factors analysis of complications of puncture site after percutaneous coronary intervention with radial artery path

LAN Hua

(Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000)

Objective: To explore the factors affecting the complications of puncture site after the percutaneous coronary intervention (PCI) of radial artery path. Methods: Selected 208 patients with coronary artery disease underwent PCI in our hospital from January 2015 to January 2016 with weight of. The clinical data of the patients were recorded by self-made form. Multivariate logistic regression was used to analyze the factors affecting the complication of puncture site. Results: There were 41 cases(19.71%)among the 208 patients had complications of puncture site after PCI. Multivariate logistic regression analysis showed that age, widow, divorce, diabetes mellitus, multiple vascular lesions, the use of tirofiban and the duration of PCI were the independent risk factors for the complication of puncture site (P<0.05).Conclusion:Patients with old age, widow, divorce, diabetes mellitus, multiple vascular lesions, the use of tirofiban or long duration of PCI may have complications of percutaneous puncture after radial artery path surgery. Relevant nursing should focus on such patients in the daily nursing work.

Percutaneous coronary intervention;Radial artery path;Complications of puncture site;Influence factors

621000 綿陽市 四川綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

蘭華:女，大專，護(hù)師

2016-07-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.002