中醫(yī)護理臨床路徑在中風后失眠患者中的應用

陳麗麗 徐玉梅 歐子楊 翁雪云

?

中醫(yī)護理臨床路徑在中風后失眠患者中的應用

陳麗麗 徐玉梅 歐子楊 翁雪云

目的：構建中風后失眠患者中醫(yī)護理臨床路徑，旨在規(guī)范臨床護理工作，提高中風后失眠患者生活質量，改善其結局。方法：選擇2014年7月～2016年7月我科收治的中風后失眠患者73例，隨機分為觀察組36例和對照組37例。對照組采用傳統(tǒng)護理方法；觀察組在入科后進入中風后失眠臨床路徑護理。采用匹茲堡睡眠質量(PSQI)問卷進行睡眠質量評價，比較兩組患者干預第7，14天的睡眠質量評分情況。結果：觀察組治療第7，14天的睡眠質量改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。結論：中風后失眠患者中醫(yī)臨床護理路徑能夠規(guī)范臨床護理工作，改善中風后患者睡眠質量，提高其生活質量。

中風后失眠；子午流注；臨床路徑；中醫(yī)護理

失眠屬于中醫(yī)的“不寐”“不得眠”或“目不瞑”，是指以經常性不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，表現(xiàn)為入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難寐[1]。中風后因衛(wèi)氣異常，陰陽失交不榮于腦而失眠[2]。目前中醫(yī)對中風后失眠患者的治療多采用中藥、針灸、耳穴埋豆等治療方法，雖然取得了較好的效果，但是對于患者整體睡眠質量的改善仍有提升的空間。2013年我科室嘗試將中醫(yī)技術艾灸、耳穴壓豆、內服中藥安眠茶、外用中藥足底穴位貼、助眠香包等用于中風后失眠患者的治療，取得了較好療效。為了規(guī)范中醫(yī)護理操作，進一步提高治療效果，我科以子午流注時辰論為依據(jù)，構建了中風后失眠患者中醫(yī)護理臨床路徑，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月～2016年7月我科室收治的中風后失眠患者73例。納入標準：(1)患者西醫(yī)診斷依據(jù)《中國腦血管病防治指南》診斷為腦卒中，且經MRI確定在腦卒中康復期。(2)不寐診斷標準及中醫(yī)辨證證型診斷標準依據(jù)《中醫(yī)內科學》。(3)患者具有一定的認知能力，能夠配合完成PSQI問卷。(4)患者入院接受兩個療程以上的中醫(yī)規(guī)律治療(我科對中風后失眠患者的治療7天為一個療程)。排除標準：(1)心臟或其他部位栓子脫落形成的腦栓塞。(2)患者皮膚敏感易過敏，不能配合中藥浴足、足底穴位貼的治療。(3)不愿停用鎮(zhèn)靜安眠西藥(如艾司唑侖等)的患者。(4)患者生命體征不穩(wěn)定，高血壓III級極高危組。隨機將73例患者分為觀察組36例和對照組37例，觀察組男16例，女20例；年齡在55～78歲，平均年齡為(65±7.8)歲；病程為(30.21±5.21)d；對照組男15例，女22例；年齡53～76歲，平均(63±8.9)歲；病程為(28.79±7.83)d。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)護理臨床路徑的構建 (1)成立臨床路徑研究小組，科主任為組長負責整體工作的統(tǒng)籌安排，護士長為副組長負責參與臨床路徑的修訂及實施過程質控，3名主治中醫(yī)及5名經過中醫(yī)理論及中醫(yī)護理操作規(guī)范化培訓的護士為組員，負責對科室人員進行相關理論及技能的培訓考核、數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。(2)制定臨床路徑。查閱大量文獻、結合自身臨床經驗、應用尋證醫(yī)學方法制定《中風后失眠患者中醫(yī)護理路徑(草案)》，運用德爾菲法，經過3輪專家(選取本省內三甲中醫(yī)院的中醫(yī)教授8名，中醫(yī)護理專家12名)函詢最終確定“中風后失眠患者中醫(yī)護理路徑”見表1。臨床路徑主要內容包括入院指導、辯證施膳、情志護理、中醫(yī)護理操作、出院指導[3-5]。(3)中醫(yī)護理操作實施時間的制定依據(jù)子午流注時辰論。卯時(7：00)指導患者練習坐式八段錦15～20 min進行呼吸調節(jié)(卯時大腸經最旺，肺與大腸相表里，有助于排除體內毒素)；辰時(8:30)予百會穴(陽經匯聚之處)艾灸提升陽氣；辰時(9:00)實施耳穴壓豆，主要選擇心、腎、神門、交感穴，以調節(jié)臟腑、情志及氣血運行，幫助睡眠(每日按壓3次，每次10～15 min,睡前加壓1次。)；酉時(17:00～19:00下午腎令當時)再次予艾灸三陰交(肝脾腎三陰經的交匯處)和足底涌泉穴以滋補腎陰起到治療失眠的作用；艾灸后服用安眠便民茶150 ml(枸杞15 g,滋陰養(yǎng)腎；酸棗仁30 g,養(yǎng)肝血安神；合歡花5 g，安神解郁；黨參15 g，益氣健脾)；亥時(19∶00，三焦經最旺)指導患者使用安眠方(棗仁歸脾二花湯：枸杞、山藥、酸棗仁、合歡花、黃芪、黨參、白術、炙甘草)浴足，以補充腎氣，放松身心，足浴后搓熱足底予吳茱萸帖服涌泉穴；亥時(22:00，亥時三焦經通百脈，此刻睡眠百脈可修養(yǎng)生息)指導患者使用冥想法入睡，并將助眠香包(合歡花、遠志、石菖蒲、夜交藤、薰衣草、玫瑰花)擺放枕邊,通過獨特的芳香，使患者感到舒適放松身心，起到鎮(zhèn)靜安眠的效果。

表1 中風后失眠患者中醫(yī)護理臨床路徑

1.2.2 實施方法 觀察組患者入院后即進入臨床路徑，由經規(guī)范培訓考核合格的護士接收，并實行“首診負責制”，首診護士負責啟用臨床路徑，對每日治療、護理效果進行記錄，完成1個療程后負責進行PSQI問卷調查，整理調查數(shù)據(jù)，并登記。如遇首診護士休假等情況則由其他成員代替，并做好詳細的交班。對照組采用傳統(tǒng)的護理方法，即按照入院護理、飲食指導、用藥指導、遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)護理操作。

1.3 評價標準 采用匹茲堡睡眠質量(PSQI)問卷進行睡眠質量評價[6]，該問卷是對失眠質和量的綜合評價，目前廣泛應用于失眠癥的評價。兩組患者均在接受治療前，接受治療第7天(第1個療程)，接受治療第14天(第2個療程)進行調查，計算總分。調查問卷由患者獨立填寫完成，如患者存在視力不佳、理解能力欠缺等情況，則由經過培訓的醫(yī)護(統(tǒng)一指導用語)給予解讀，協(xié)助完成。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果 (表2)

表2 兩組患者PSQI評分比較(分，

注：兩組患者治療前后PSQI得分比較組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學意義，P<0.05

3 討 論

3.1 中醫(yī)臨床路徑的應用效果 臨床護理路徑以某一特定疾病為對象，根據(jù)臨床護理經驗制定適合規(guī)范的護理計劃，有助于指導護士有預見性地工作，規(guī)范護理行為[7]。子午流注，是中醫(yī)針灸以“人與天地相應”的觀點為理論基礎，認為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律。中醫(yī)認為人身之氣血周流出入皆有定時，運用這種方法可以推算出什么疾病應當在什么時辰取什么穴位進行治療[8]。我科室自2013年開始，對中風失眠后患者進行特色中醫(yī)治療取得較好效果，我科以子午流注時辰論為依據(jù)，規(guī)范中醫(yī)護理操作執(zhí)行時間，做到“因時施治”，并量化實施過程，細化評價標準；強化辯證施護，規(guī)范入院流程及指導用語，在此基礎上制定了“中風后失眠患者中醫(yī)護理臨床路徑(草案)”。本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，運用德爾菲法對臨床路徑草案進行了3次修訂，最終確定了“中風后失眠患者中醫(yī)護理臨床路徑”，該臨床路徑具有科學性、實用性、指導性，能夠更有效地改善中風失眠后患者的睡眠情況(P<0.05)，值得廣泛推廣。

3.2 中醫(yī)護理臨床路徑的構建的優(yōu)點 傳統(tǒng)的護理思維模式以執(zhí)行醫(yī)囑為關注點，較少精確規(guī)范執(zhí)行時間，缺少中醫(yī)“因時施治”“辯證施護”的理念[9]。而具有中醫(yī)護理特色的臨床路徑的構建將傳統(tǒng)中醫(yī)理念融入流程式運作，能夠規(guī)范中醫(yī)護理的整體實施，同時減少護士個人資質高低對整體護理效果的影響。中醫(yī)護理臨床路徑的構建對新入科護士、西醫(yī)院校畢業(yè)護士具有實踐指導意義。

3.3 中醫(yī)護理臨床路徑的效果 觀察組患者入科后即發(fā)放“中風后失眠患者臨床路徑”，并對其內容進行詳細的解釋，告知患者每個階段的治療內容，護理目標及其應該配合的事項，讓患者參與到治療護理的整個過程。此種做法提高了患者遵囑依從性，讓患者在護理實施過程中起到質控的作用，但此種做法同時也加重了護理工作中存在的糾紛風險。如何在兼顧患者與護士利益的前提下，讓患者參與到護理工作的質控中來，該問題有待進一步研究。

[1] 張雅麗.中醫(yī)專病?？谱o理[M].上海：復旦大學出版社，2011:75.

[2] 張俊杰.穴位埋線治療腦卒中恢復期患者失眠林夕療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2009.

[3] 趙唯含，杜金行.心腎不交理論在中醫(yī)現(xiàn)代臨床中的應用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(10)：2621-2624.

[4] 趙翠萍，王京菊，李燕燕，等.抑郁癥患者中醫(yī)辨證施護綜合干預效果研究[J].護理學報，2013,20(4A):62-65.

[5] 張麗莉.中醫(yī)配合五音體感音樂治療心脾兩虛型不寐的臨床研究[D].長春：長春中醫(yī)藥大學，2013.

[6] 張海峰，姚江芳，周世江.頭穴埋線對失眠癥患者匹茲堡睡眠質量指數(shù)的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2013,31(11):2420-2422.

[7] Coffry RJ，Richards JS，Remmert CS,et al.An Introduction to Critical Paths[J].Qual Manag Health Care,1992,1(1):45-54.

[8] 蔡軍紅，彭海燕，吳碧梅，等.自擬浴足方改善中風后失眠患者失眠質量與舒樂安定等效性隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內科雜志，2013,27(4):52-54.

[9]姜關華.活血散穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)護理治療中風伴失眠隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內科雜志，2013，27(10)：21-22.

(本文編輯 劉學英)

518000 深圳市 深圳市中醫(yī)院針灸科

陳麗麗:女，本科，主管護師

2016-08-05)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.064