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·衛(wèi)生管理·

基于利益相關(guān)者理論的公立醫(yī)院公益性回歸的博弈分析

鈕慶璐，熊季霞△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京 210023)

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主體，是實(shí)現(xiàn)治病救人、保障人民健康水平的非營(yíng)利性事業(yè)單位。但隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)院逐漸背離了公益性特征。為此，2009年的新醫(yī)改方案明確規(guī)定“公立醫(yī)院改革應(yīng)堅(jiān)持公益性的目標(biāo)，切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)院治病救人的本質(zhì)屬性”。2012年，國務(wù)院出臺(tái)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，再次強(qiáng)調(diào)“要積極地推進(jìn)公立醫(yī)院改革，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的公益性”[1]。2015年，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中重申“建立起維護(hù)公益性運(yùn)行機(jī)制，使公立醫(yī)院真正回歸公益性”。

在醫(yī)改的新形勢(shì)下，公立醫(yī)院回歸公益性問題已迫在眉睫。本文采用博弈論的分析方法，探討政府部門、公立醫(yī)院、患者3個(gè)主要利益主體間導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性缺失的原因，并提出公立醫(yī)院回歸公益性的措施，為解決當(dāng)前“看病貴、看病難”問題提供新的思路。

1 利益相關(guān)者分析

1.1 利益相關(guān)者理論 利益相關(guān)者理論是指企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理者為綜合平衡各個(gè)利益相關(guān)者的利益要求而進(jìn)行的管理活動(dòng)[2]。目前，已有國內(nèi)學(xué)者將利益相關(guān)者理論運(yùn)用到衛(wèi)生領(lǐng)域，但在運(yùn)用時(shí)，對(duì)利益相關(guān)者的劃分仍模仿企業(yè)利益相關(guān)者[3]。本文在界定影響公立醫(yī)院公益性的利益相關(guān)者時(shí)，考慮公立醫(yī)院特殊性，將利益相關(guān)者主要?jiǎng)澐譃檎块T、公立醫(yī)院、患者三類。

1.2 公立醫(yī)院主要利益相關(guān)者

1.2.1 政府部門 我國公立醫(yī)院是政府出資舉辦的具有一定福利性質(zhì)的公益事業(yè)。因此，政府是公立醫(yī)院改革中最關(guān)鍵角色，只有當(dāng)政府履行好出資、監(jiān)管等職責(zé)，才能使公立醫(yī)院更好地服務(wù)于民。當(dāng)前，政府部門衛(wèi)生投入少且補(bǔ)償機(jī)制不健全，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了公立醫(yī)院發(fā)展的需要，且對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管缺乏有效性，造成公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)偏離公益性[4]。

1.2.2 公立醫(yī)院 公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主體，承擔(dān)著治病救人、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的責(zé)任。目前，我國多數(shù)公立醫(yī)院仍采取管辦合一的治理模式，主要通過政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償[5]。政府管與辦的合一導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不健全，經(jīng)營(yíng)成本高，形成公立醫(yī)院營(yíng)利性動(dòng)機(jī)，醫(yī)院公益性弱化。

1.2.3 患者 患者是醫(yī)院賴以生存的基礎(chǔ)，醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療產(chǎn)品，解決患者的利益訴求，為其提供及時(shí)高質(zhì)量的診療。同時(shí)患者在接受診療時(shí)，也對(duì)醫(yī)院的診療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量等有一定要求，希望以最低的診療費(fèi)用獲得最好的診療體驗(yàn)。但當(dāng)前，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，患者對(duì)醫(yī)療信息不了解，對(duì)于處于信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)務(wù)人員盲目相信，導(dǎo)致大處方、大檢查屢禁不止，醫(yī)院公益性缺失。

2 博弈模型的建立與分析

2.1 政府主管部門與公立醫(yī)院之間的監(jiān)管博弈模型

2.1.1 模型的建立與假設(shè) (1) 政府主管部門有兩種戰(zhàn)略：監(jiān)督和不監(jiān)督，監(jiān)督的成本為C1，概率為n，不監(jiān)督成本為0。(2) 公立醫(yī)院有兩種戰(zhàn)略：從事營(yíng)利性事業(yè)和公益性服務(wù)。從事營(yíng)利性事業(yè)即選擇以獲利為目；從事公益性經(jīng)營(yíng)，以患者為中心，切實(shí)履行公立醫(yī)院本質(zhì)屬性。醫(yī)院追求醫(yī)院公益性最大化獲得的聲譽(yù)得益W1，概率為m；選擇從事營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)，其獲得的收益R。(3) 當(dāng)政府主管部門進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，若醫(yī)院從事公益性經(jīng)營(yíng)，將得到政府主管部門的財(cái)政補(bǔ)貼與獎(jiǎng)勵(lì)F；若醫(yī)院從事營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)，將受到懲罰E，懲罰歸政府主管部門，對(duì)醫(yī)院自身聲譽(yù)影響損失W1(假設(shè)醫(yī)院選擇公益性服務(wù)獲得的聲譽(yù)得益等于營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)的聲譽(yù)損失)。如果政府主管部門不進(jìn)行監(jiān)督，便不會(huì)產(chǎn)生補(bǔ)貼、獎(jiǎng)勵(lì)或者懲罰。(4) 若政府主管部門不履行監(jiān)管職能，使得醫(yī)院有機(jī)會(huì)向患者收取高額費(fèi)用或是提供過度醫(yī)療服務(wù)，從而引發(fā)一系列嚴(yán)重的社會(huì)問題，造成社會(huì)損失C2，政府主管部門聲譽(yù)損失W2[6]，博弈模型見表1。

表1 政府主管部門與公立醫(yī)院的博弈矩陣

該博弈沒有純策略納什均衡，是混合策略博弈。給定政府主管部門監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇公益性；給定醫(yī)院公益性，政府主管部門不監(jiān)督；給定政府部門不監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇營(yíng)利性；公立醫(yī)院選擇營(yíng)利性，政府部門選擇監(jiān)督。設(shè)公立醫(yī)院選擇公益性經(jīng)營(yíng)的概率為m，政府實(shí)行監(jiān)管概率為n，在給定博弈雙方的選擇概率下，公立醫(yī)院與政府主管部門的收益矩陣分別為：

公立醫(yī)院的預(yù)期收益函數(shù)為：

=m[n(W1+F)+(1-n)W1]+(1-m)[n(R-E-W1)+(1-n)(R-W1)]，

對(duì)U1求m偏導(dǎo)：

解得：n*=(R-2W1)/(E+F)。

同理，政府主管部門的預(yù)期收益函數(shù)為：

=n[m(-C1-F)+(1-m)(-C1+E)]+(1-n)[(1-m)(-C2-W2)]，

對(duì)U2求n偏導(dǎo)：

解得：

m*=(-C1+C2+W2+E)/(C2+E+F+W2)

=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)。

因此，該模型的混合策略納什均衡是，m*=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)，

n*=(R-2W1)/(E+F)。

2.1.2 結(jié)果分析 通過上述分析可以得出：此次博弈的混合策略納什均衡與公立醫(yī)院從事營(yíng)利性活動(dòng)的收益R，從事營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)受到懲罰E，追求公益性獲得聲譽(yù)收益W1，政府主管部門的財(cái)政補(bǔ)貼與獎(jiǎng)勵(lì)F，監(jiān)督成本C1，產(chǎn)生的社會(huì)成本為C2，以及政府聲譽(yù)損失W2有關(guān)。(1)對(duì)于均解n*=(R-2W1)/(E+F)分析。當(dāng)R增大時(shí)，n*增大，表明當(dāng)公立醫(yī)院從事營(yíng)利性活動(dòng)收益增加時(shí)，會(huì)有更多醫(yī)院選擇營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)，此時(shí)政府主管部門對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管的概率增大，以促使醫(yī)院回歸公益性。當(dāng)W1增大時(shí)，n*減小，表示公立醫(yī)院追求公益性時(shí)獲得的聲譽(yù)收益越大，政府主管部門監(jiān)管的概率越小。這是因?yàn)楫?dāng)整個(gè)社會(huì)的道德水平提高時(shí)，公立醫(yī)院自覺按照醫(yī)療規(guī)范的要求經(jīng)營(yíng)，一定程度上降低了政府主管部門對(duì)其監(jiān)管的力度。當(dāng)醫(yī)院從事營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)受到懲罰E增加時(shí)，醫(yī)院必然會(huì)選擇減少營(yíng)利性活動(dòng)，主動(dòng)采取公益性服務(wù)，政府主管部門的監(jiān)督概率n*會(huì)隨之減少。當(dāng)政府對(duì)于實(shí)行公益性活動(dòng)的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼與獎(jiǎng)勵(lì)F增加，醫(yī)院獲得財(cái)政支持或是社會(huì)各界的肯定，更主動(dòng)采取公益性經(jīng)營(yíng)，同時(shí)，政府主管部門成本增加，都導(dǎo)致監(jiān)督力度下降，即n*減小。(2)對(duì)于均解m*=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)分析。m*與C1是負(fù)相關(guān)關(guān)系，若政府主管部門對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管成本C1越高，必然會(huì)降低監(jiān)管力度，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)可乘，從事營(yíng)利性活動(dòng)，導(dǎo)致m*的降低，公立醫(yī)院公益性缺失。當(dāng)醫(yī)院從事營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)受到懲罰E增加時(shí)，表現(xiàn)為醫(yī)院從事營(yíng)利性活動(dòng)的成本增加，從而使醫(yī)院選擇增加公益性服務(wù)，公益性服務(wù)概率m*上升。C2與W2是當(dāng)公立醫(yī)院偏離公益性時(shí)導(dǎo)致的社會(huì)問題時(shí)，政府投入治理的成本并因此所示的聲譽(yù)，其變化顯然與m*的變化同向。

2.2 公立醫(yī)院與患者之間的靜態(tài)博弈模型 患者與公立醫(yī)院之間本質(zhì)上是一種對(duì)醫(yī)療服務(wù)的交易關(guān)系，表現(xiàn)為醫(yī)院提供有形的醫(yī)療產(chǎn)品和無形的醫(yī)療服務(wù)，患者為此支付貨幣[7]。

2.2.1 模型的建立與假設(shè) (1)若患者在生病時(shí)，接受醫(yī)院治療，身體康復(fù)獲得收益為G，因無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用拒絕治療病情惡化損失-G，接受治療概率p。(2)若公立醫(yī)院從事公益性經(jīng)營(yíng)，且患者接受治療，醫(yī)院收益A1；若公立醫(yī)院從事營(yíng)利性活動(dòng)，患者接受治療需額外支付H，醫(yī)院收益A2，A2>A1。患者不接受治療時(shí)，無論從事何種經(jīng)營(yíng)方式，醫(yī)院收益都為0，從事公益性活動(dòng)的概率為q。(3)存在衛(wèi)生主管部門對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督，對(duì)實(shí)行經(jīng)營(yíng)性的公立醫(yī)院予以懲罰C，C>0。(4)假定醫(yī)患博弈雙方信息是完全的，博弈雙方行為是同時(shí)進(jìn)行的，博弈模型見表2。

表2 公立醫(yī)院與患者的博弈矩陣

一般情況下，筆者認(rèn)為：當(dāng)患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院更愿從事經(jīng)營(yíng)性活動(dòng)，如大處方、大檢查等，顯然A2-C>A1。當(dāng)2G≥H時(shí)，(G-H,A2-C)即(就醫(yī)，營(yíng)利性)為純策略納什均衡，因?yàn)閷?duì)于患者來說，無論醫(yī)院是從事營(yíng)利性還是公益性的活動(dòng)，當(dāng)患病時(shí)，治病恢復(fù)健康獲得的收益比不接受治療致使病情惡化要好；同時(shí)，對(duì)于公立醫(yī)院，在患者選擇就醫(yī)時(shí)，從事營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)收益更大。

當(dāng)2G

公立醫(yī)院：T1=qpA1+(1-q)[p(A2-C)-(1-P)C]

患者：T2=p[qG+(1-q)(G-H)]+(1-p)[-qG-(1-q)G]

患者總收益T2越大越好，故患者的反應(yīng)函數(shù)為：

同時(shí)，公立醫(yī)院的反應(yīng)函數(shù)為：

據(jù)此，可作出公立醫(yī)院與患者博弈雙方的反應(yīng)曲線，以p為橫軸，q為縱軸的直角坐標(biāo)系中，兩條反應(yīng)曲線的交點(diǎn)NE為納什均衡點(diǎn)，見圖1。此時(shí)p*=C/(A2-A1)，q*=(H-2G)/H，即患者以C/(A2-A1)概率選擇就醫(yī)，公立醫(yī)院以(H-2G)/H概率進(jìn)行公益性活動(dòng)。

圖1 公立醫(yī)院與患者的混合策略納什均衡圖

2.2.2 結(jié)果分析 通關(guān)過上述分析可以得出：此時(shí)的混合策略納什均衡與患者接受治療獲得康復(fù)收益G，公立醫(yī)院從事公益性經(jīng)營(yíng)醫(yī)院收益A1，公立醫(yī)院從事營(yíng)利性活動(dòng)，患者接受治療需額外支付H、醫(yī)院收益A2，衛(wèi)生主管部門對(duì)實(shí)行經(jīng)營(yíng)性的公立醫(yī)院予以懲罰C有關(guān)。(1)對(duì)于均解p*=C/(A2-A1)：當(dāng)懲罰C越大，p*越大，說明當(dāng)主管部門監(jiān)管力度加大，公立醫(yī)院會(huì)更傾向于公益性活動(dòng)，患者愿意接受合理醫(yī)療價(jià)格的治療。若(A2-A1)越大，p*減小，這是因?yàn)楣⑨t(yī)院營(yíng)利性與非營(yíng)利性活動(dòng)收益差額越大，即醫(yī)院營(yíng)利性活動(dòng)收益增加，醫(yī)院越愿意從事營(yíng)利性活動(dòng)，患者寧愿選擇放棄治療。(2)對(duì)于均解q*=(H-2G)/H=1-2G/H：患者接受治療額外支付H與q*反向變化，表示患者隨著額外支出增加，不愿接受治療，此時(shí)醫(yī)院職能選擇公益性活動(dòng)。患者接受治療健康收益與q*成反比，表示患者更愿意接受治療獲得康復(fù)，此時(shí)醫(yī)院便乘機(jī)從事營(yíng)利性活動(dòng)。

綜上所述，當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院仍實(shí)行管辦合一治理模式，內(nèi)部機(jī)制僵化，醫(yī)院效益較低。當(dāng)政府投入不足時(shí)，醫(yī)院不得不選擇從事營(yíng)利性活動(dòng)以獲得額外收益維持醫(yī)院的正?；顒?dòng)。加之政府部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管強(qiáng)度又受制于監(jiān)管成本，導(dǎo)致政府監(jiān)督不到位，獎(jiǎng)懲不明確，對(duì)公立醫(yī)院不能起到很好的激勵(lì)和約束作用。同時(shí)，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，院務(wù)信息沒有完全公開，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，患者盲目相信醫(yī)生，醫(yī)院又以診療人次、手術(shù)人次等為主要績(jī)效指標(biāo)考核醫(yī)生，促使大處方、大檢查現(xiàn)象頻發(fā)，公立醫(yī)院公益性缺失。除此之外，公立醫(yī)院從事公益性活動(dòng)獲得的聲譽(yù)得益和政府監(jiān)管失職受到的聲譽(yù)損失大小也影響著公立醫(yī)院的公益性回歸。

3 新形勢(shì)下公立醫(yī)院回歸公益性的政策建議

政府與公立醫(yī)院博弈、公立醫(yī)院與患者間博弈說明了我國公立醫(yī)院公益性缺失的原因。因此，推進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性改革應(yīng)從三方博弈主體入手，針對(duì)不同主體提出改革建議，最終推動(dòng)改革成功。

3.1 加大衛(wèi)生政府部門對(duì)公立醫(yī)院的衛(wèi)生投入 政府部門對(duì)公立醫(yī)院的投入不足是公益性缺失的根本原因，政府投入不足直接導(dǎo)致公立醫(yī)院為了維持自身生存與發(fā)展，醫(yī)院采取營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)方式，大處方、大檢查、過度醫(yī)療等問題屢禁不止，游走于醫(yī)院公益性本質(zhì)的邊緣。因此，各級(jí)政府在推進(jìn)公立醫(yī)院改革過程中確保對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政支持力度，尤其是在藥品零差率改革環(huán)境下，政府衛(wèi)生投入更需做到實(shí)處，建立專項(xiàng)的補(bǔ)償資金，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

3.2 加強(qiáng)政府主管部門的監(jiān)管力度，做到獎(jiǎng)懲嚴(yán)明 通過上述博弈結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，政府主管部門對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)院監(jiān)管并處以懲罰，對(duì)從事公益性活動(dòng)的公立醫(yī)院給以補(bǔ)貼和獎(jiǎng)勵(lì)都一定程度上降低了公立醫(yī)院逐利行為的出現(xiàn)。因此，政府主管部門首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，可以通過成立醫(yī)院監(jiān)督管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)等第三方力量對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督實(shí)現(xiàn)；其次對(duì)于監(jiān)督結(jié)果應(yīng)予以公開，對(duì)營(yíng)利性還是公益性的醫(yī)院分別予以懲罰或獎(jiǎng)勵(lì)，真正起到激勵(lì)、約束作用。

3.3 醫(yī)院內(nèi)部建立科學(xué)的薪酬制度 當(dāng)前的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度單純以績(jī)效說明服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果等，沒有真正發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。應(yīng)當(dāng)建立以職業(yè)聲譽(yù)為基礎(chǔ)的薪酬機(jī)制，將醫(yī)生的聲譽(yù)和與其長(zhǎng)期收益聯(lián)系在一起，通過醫(yī)生與患者間的重復(fù)博弈實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性回歸[8]。同時(shí)，切實(shí)保證醫(yī)務(wù)人員收入，落實(shí)以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與政府財(cái)政補(bǔ)貼的投入填補(bǔ)藥物服務(wù)價(jià)格，切實(shí)降低藥品價(jià)格，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督建設(shè) 博弈模型分析政府主管部門的監(jiān)管成本越高，監(jiān)管力度越低，從而導(dǎo)致醫(yī)院的營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)。因此，要實(shí)現(xiàn)政府主管部門的有效監(jiān)督并降低監(jiān)督成本，落實(shí)公立醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督是重要手段。強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管，首先在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立相關(guān)審計(jì)部門，同時(shí)設(shè)立和完善監(jiān)事會(huì)機(jī)構(gòu)，最后健全并落實(shí)職代會(huì)制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的監(jiān)督。

3.5 建立完善的院務(wù)信息公開系統(tǒng) 對(duì)于上述博弈模型分析時(shí)，假設(shè)患者與醫(yī)院間信息是完全的。但在當(dāng)前，醫(yī)院信息是不完全公開的，政府主管部門與患者對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況不能第一時(shí)間獲悉，醫(yī)院可以利用此優(yōu)勢(shì)，躲避政府監(jiān)督，獲得額外收益。同時(shí)，對(duì)于患者，醫(yī)務(wù)人員利用信息之便，開大處方、大檢查，對(duì)患者造成不利影響。因此，當(dāng)務(wù)之急需建立起完善的信息公開制度，是患者根據(jù)醫(yī)院提供的信息，有選擇的就醫(yī)，促使醫(yī)院之間形成良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

3.6 鼓勵(lì)社會(huì)機(jī)構(gòu)和新聞媒體的監(jiān)管 由于公立醫(yī)院實(shí)行公益性活動(dòng)獲得的聲譽(yù)與政府部門監(jiān)督成反向變化關(guān)系。因此，在醫(yī)院實(shí)行公益性活動(dòng)且政府降低監(jiān)管力度時(shí)，更需要利用與醫(yī)院與政府無關(guān)的第三方社會(huì)組織和新聞媒體的力量，宣揚(yáng)已采取公益性服務(wù)的醫(yī)院，提高該醫(yī)院的知名度與聲譽(yù)，形成良好的示范作用。但同時(shí)對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院，要勇于曝光其違規(guī)行為，促使政府部門加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)公益性回歸。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.048

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71203101)。

鈕慶璐(1991-)，在讀碩士，主要從事醫(yī)院管理與醫(yī)藥國際貿(mào)易方面的研究。△

，E-mail:xjx1128@163.com。

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