楊新春

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《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》解讀

楊新春

心房顫動(dòng)； 指南解讀

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性快速心律失常之一，因可產(chǎn)生嚴(yán)重臨床事件而受到人們的高度關(guān)注。據(jù)估算，在2010年世界上有2090萬男性房顫患者，1260萬女性房顫患者；在歐洲，到2030年將會(huì)有1400萬～1700萬房顫患者，每年將新增加12萬～21.5萬確診房顫患者。在20歲以上人群中，房顫發(fā)生率大約為3%[1-2]；在高齡、高血壓病、心力衰竭(心衰)、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性腎病患者人群中，房顫發(fā)病率明顯增加。隨著對(duì)無癥狀房顫?rùn)z出手段的提高、人口老齡化和人群中易發(fā)房顫因素的增多，房顫發(fā)病率仍處在一個(gè)逐漸升高的狀態(tài)。

2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)大會(huì)公布《2016年ESC心房顫動(dòng)管理指南》[3](以下簡(jiǎn)稱《2016年指南》)，在2010年[4]及2012年[5]《ESC心房顫動(dòng)管理指南》基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分更新?！?016年指南》主要的亮點(diǎn)包括：(1)房顫要早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，降低卒中的發(fā)生率。無癥狀、未被診斷的房顫是發(fā)生卒中的常見原因。(2)抗凝治療方面，不推薦阿司匹林。對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者建議使用口服抗凝藥物(OAC)，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物(NOAC)。對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的患者，可根據(jù)個(gè)體情況建議抗凝治療。(3)導(dǎo)管消融適應(yīng)證更加擴(kuò)寬。對(duì)于部分有癥狀的陣發(fā)性房顫，根據(jù)患者意愿，導(dǎo)管消融可作為一線治療；對(duì)合并心衰或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，也可考慮導(dǎo)管消融。(4)對(duì)房顫患者強(qiáng)調(diào)整體和整合的醫(yī)護(hù)管理。腦梗死、心衰、卒中等疾病與房顫的發(fā)生有密切關(guān)系。應(yīng)形成多學(xué)科管理，包括心臟病專家、電生理專家、神經(jīng)科(卒中)專家、心血管外科專家以及房顫特別護(hù)理人員共同組成工作團(tuán)隊(duì)。

1 房顫患者篩查建議

《2016年指南》更強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫，因?yàn)榉款澪幢话l(fā)現(xiàn)之前不會(huì)給予抗凝治療。建議65歲以上的人群應(yīng)進(jìn)行機(jī)會(huì)性心電圖篩查(Ⅰ，B)，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、缺血性卒中應(yīng)給予動(dòng)態(tài)心電圖檢查或72 h以上的持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅰ，B)，攜帶心房電極的起搏器、除顫器，可以增加心房性高頻率事件(atril high-rate episodes，AHRE)、無癥狀陣發(fā)性房顫的檢出(Ⅰ，B)。AHRE是否與房顫同樣需要治療，是否從抗凝治療中獲益，還未有臨床證據(jù)，但正在進(jìn)行相關(guān)的臨床試驗(yàn)。對(duì)卒中患者，可以通過長(zhǎng)時(shí)間無創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)或植入性心電記錄儀幫助檢出無癥狀房顫(Ⅱa ，B；表1)。

房顫是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且并發(fā)癥(包括心衰、卒中)發(fā)生率高，降低生活質(zhì)量。女性房顫患者全因死亡率是無房顫人群的2倍，男性房顫患者的全因死亡率是無房顫人群的1.5倍[6-8]。對(duì)于房顫患者，雖然卒中導(dǎo)致的死亡因抗凝治療而減少，但明顯增加心衰和卒中發(fā)生率，因此導(dǎo)致的死亡仍然常見。缺血性卒中患者中有20%～30%合并房顫。另外房顫患者常見腦白質(zhì)損傷、認(rèn)知功能下降、情緒低下和生活質(zhì)量降低。每年有10%～40%房顫患者需要住院接受治療。因此，應(yīng)當(dāng)重視房顫的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療[9-11]。

2 房顫患者卒中預(yù)防建議

房顫患者抗凝治療預(yù)防卒中的適應(yīng)證較以往指南有所改變：根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，0分患者不需要抗凝治療；男性患者≥2分，女性患者≥3分，建議進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ，A)；而男性=1分，女性=2分患者可考慮進(jìn)行抗凝治療(Ⅱa，B)。所有患者不建議服用阿司匹林抗血小板治療(Ⅲ，A)。這是因?yàn)樽罱行┡R床觀察性研究和臨床實(shí)際工作的數(shù)據(jù)顯示，阿司匹林對(duì)房顫患者預(yù)防卒中的效果與安慰劑相似，但其出血風(fēng)險(xiǎn)卻與OAC或NOAC治療的出血風(fēng)險(xiǎn)幾乎相似(圖1)。

表1 《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》房顫篩查建議

注：房顫，心房顫動(dòng)

NOAC，新型口服抗凝藥物；OAC，口服抗凝藥物圖1 房顫患者的卒中預(yù)防

《2016年指南》建議根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。未出現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的患者不進(jìn)行抗凝治療。OAC治療房顫患者可以預(yù)防缺血性卒中，并可以延長(zhǎng)壽命；有較強(qiáng)證據(jù)表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分、女性≥3分的患者可從OAC治療中獲益。越來越多的證據(jù)顯示，有1個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者(即CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥1分，女性≥2分的患者)，與未接受OAC治療的患者相比，患者從抗凝治療中是獲益的(Ⅱa，B)。在不同的患者人群(除卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的人群外)，OAC預(yù)防卒中是優(yōu)于未給予抗凝治療或阿司匹林治療的，凈臨床獲益幾乎一致。因此，OAC應(yīng)當(dāng)適用于大多數(shù)的房顫患者。盡管這樣，OAC使用不足或自行停藥依然常見。

對(duì)房顫患者給予NOAC預(yù)防卒中和血栓栓塞事件不劣于華法林，或略優(yōu)于華法林，但其出血風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，臨床實(shí)際工作數(shù)據(jù)同樣顯示相似的結(jié)果?！?016年指南》對(duì)非瓣膜病房顫患者建議NOAC不僅作為一級(jí)推薦，而且作為優(yōu)先選擇抗凝治療(Ⅰ，A)。SAMe-TT2R2評(píng)分系統(tǒng)可以判斷哪類患者更應(yīng)該使用維生素K拮抗劑。雖然維生素K拮抗劑在使用時(shí)受到其治療時(shí)間窗窄，需要反復(fù)監(jiān)測(cè)、調(diào)整劑量，以保持在治療范圍時(shí)間(TTR)的限制，但對(duì)房顫患者預(yù)防卒中的效果是肯定的，也是作為一級(jí)推薦(Ⅰ，A)。對(duì)于風(fēng)濕性瓣膜病(中度或重度二尖瓣狹窄)和(或)機(jī)械瓣膜的房顫患者，維生素K拮抗劑是唯一推薦可安全使用的抗凝藥物(Ⅰ，A；表2)。

《2016年指南》在出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上，對(duì)出血的危險(xiǎn)因素有所擴(kuò)展，在以往的HAS-BLED基礎(chǔ)上，增加了HEMORR2HAGES評(píng)分、ATRⅠA評(píng)分、ORBIT評(píng)分以及ABC評(píng)分中的出血風(fēng)險(xiǎn)因素(表3)，即在以往HAS-BLED評(píng)分9種危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，增加了貧血、血小板減少或血小板功能低下、血液濾過或腎移植、慢性肝病、惡性腫瘤、高敏肌鈣蛋白、生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子-15及血漿肌酐清除率等出血危險(xiǎn)因素。并將上述出血危險(xiǎn)因素分為可改善和不可改善的。同時(shí)強(qiáng)調(diào)出血高危風(fēng)險(xiǎn)并不是應(yīng)用OAC的禁忌證；相反，應(yīng)當(dāng)在確定出血危險(xiǎn)因素后，糾正可以改善的危險(xiǎn)因素，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整OAC的劑量。實(shí)際上，未給予OAC治療時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)已然超過OAC治療時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，即便是高齡或認(rèn)知功能障礙患者也出現(xiàn)相似結(jié)果(表4)。

3 房顫患者左心耳結(jié)扎或切除的建議

《2016年指南》對(duì)左心耳封堵僅作為有長(zhǎng)期抗凝禁忌的房顫患者預(yù)防卒中的一種選擇，推薦力度與上一版指南相似(Ⅱb，B)，雖然目前資料顯示，左心耳封堵術(shù)成功率98%，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，但是大多數(shù)為觀察性研究和注冊(cè)資料[12-15](表5)。

表2 《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》對(duì)房顫患者預(yù)防卒中建議

注：NOAC，新型口服抗凝藥物；OAC，口服抗凝藥物；INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；TTR，治療范圍時(shí)間；房顫，心房顫動(dòng)

表3 《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的出血危險(xiǎn)因素

注：a,基于HAS-BLED評(píng)分；b,基于HEMORR2HAGES評(píng)分；c,基于ATRIA評(píng)分；d,基于ORBIT評(píng)分；e,基于ABC出血評(píng)分；INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；TTR，治療范圍時(shí)間；房顫，心房顫動(dòng)，1 mmHg=0.133 kPa

4 房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證有所放寬

對(duì)藥物治療后仍有房顫發(fā)作的有癥狀的陣發(fā)性房顫，建議導(dǎo)管消融(Ⅰ，A)；對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫，為預(yù)防房顫反復(fù)發(fā)作，改善癥狀，可以根據(jù)患者的意愿、評(píng)估獲益及風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管消融可作為一線治療(Ⅱa，B)；對(duì)懷疑心動(dòng)過速性心肌病，左心室射血分?jǐn)?shù)低下者，可以考慮導(dǎo)管消融改善心功能(Ⅱa，C)，有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，抗心律失常藥物治療無效時(shí)，可以根據(jù)患者的意愿，評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)，考慮導(dǎo)管消融改善癥狀(Ⅱa，C)。由此可見，較以前的指南，《2016年指南》中房顫患者導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證有所放寬(表6)。

表4 《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》房顫卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議

注：OAC，口服抗凝藥物；房顫，心房顫動(dòng)

表5 《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》左心耳結(jié)扎或切除的建議

注：房顫，心房顫動(dòng)

導(dǎo)管消融治療對(duì)有癥狀的陣發(fā)性、持續(xù)性房顫，以及一些長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，恢復(fù)并維持竇性心律有效。一般來說，對(duì)于使用藥物進(jìn)行節(jié)律控制不滿意的房顫患者，均可選擇導(dǎo)管消融作為二線治療；此類患者導(dǎo)管消融比抗心律失常藥物可更有效地改善癥狀。陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制的效果，較抗心律失常藥物有所改善。在有經(jīng)驗(yàn)的中心，介入干預(yù)(導(dǎo)管消融)并發(fā)癥的發(fā)生率基本相似，并且很低(表7)。由于目前藥物治療房顫的局限性，越來越多的臨床證據(jù)顯示，導(dǎo)管消融對(duì)陣發(fā)性房顫治療的效果肯定?！?016年指南》建議在部分陣發(fā)性房顫患者中，根據(jù)患者意愿，可考慮導(dǎo)管消融作為一線治療，即陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療可以作為替代藥物治療的一線治療。

圍術(shù)期抗凝藥物包括維生素K拮抗劑、NOAC，《2016年指南》明確建議術(shù)前不用停藥，不需要用低分子量肝素橋接，避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中使用肝素，保持活化凝血時(shí)間>300 s。房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后，至少抗凝治療8周。導(dǎo)管消融術(shù)后幾年內(nèi)卒中的發(fā)生率相對(duì)低，但長(zhǎng)期存在房顫復(fù)發(fā)和可能栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)卒中高?；颊?，仍需要考慮抗凝治療問題。目前認(rèn)為導(dǎo)管消融的目的是改善患者癥狀，而不是避免使用抗凝藥物。

與胺碘酮相比，導(dǎo)管消融術(shù)可以明顯減少房顫合并心功能不全患者的房顫發(fā)作。導(dǎo)管消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律，使左心室功能也能得到恢復(fù)(可能反映心衰是心動(dòng)過速性心肌病的表現(xiàn))[16]。幾個(gè)小型的臨床試驗(yàn)提示，導(dǎo)管消融術(shù)后可以改善房顫合并心功能不全患者的心功能，減少患者特別是無心肌梗死患者再次住院[17-20]。由于導(dǎo)管消融術(shù)可能在合并心功能不全的房顫患者中獲得戲劇性的改變，因此，對(duì)心臟收縮功能減退的房顫患者，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮導(dǎo)管消融。

5 增強(qiáng)對(duì)房顫患者整體管理和整合管理

房顫的治療目的是延長(zhǎng)預(yù)期壽命，改善生活質(zhì)量。對(duì)房顫患者，治療圍繞著預(yù)防卒中，保護(hù)心功能，改善癥狀。近年來指南對(duì)房顫的卒中預(yù)防非常重視，NOAC的應(yīng)用使得房顫患者預(yù)防卒中有了更多選擇并且更加安全?！?016年指南》對(duì)房顫患者癥狀分級(jí)的EHRA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了修訂。以往根據(jù)癥狀分為無癥狀(Ⅰ級(jí))、輕度癥狀(Ⅱ級(jí)；有癥狀，日常生活不受房顫癥狀的影響)和嚴(yán)重癥狀(Ⅲ級(jí)；有癥狀，正常生活方式受房顫的影響)?！?016年指南》僅將以往的Ⅱ級(jí)分為Ⅱa輕度癥狀(有癥狀，正常生活不受房顫癥狀的影響)和Ⅱb中度癥狀(有癥狀，日常生活不受限，但受房顫癥狀影響，給患者帶來不適；表8)。目前房顫尚不能完全根治，除預(yù)防卒中、栓塞外，主要是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，所以修改EHRA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要是強(qiáng)調(diào)癥狀導(dǎo)向性的治療(節(jié)律，心室率的控制)。

表6 《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》對(duì)房顫導(dǎo)管消融及外科手術(shù)的建議

注：OAC，口服抗凝藥物；NOAC，新型口服抗凝藥物；房顫，心房顫動(dòng)；房撲，心房撲動(dòng)；心衰，心力衰竭

LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰，心力衰竭圖2 房顫患者急性心率控制

LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；房顫，心房顫動(dòng)圖3 房顫患者長(zhǎng)期心率控制

注：a,如在術(shù)后1周內(nèi)表現(xiàn)出非特異性感染、胸痛、卒中或TIA三聯(lián)征，應(yīng)懷疑是否出現(xiàn)食管瘺，應(yīng)立即開始治療;b,冷凍球囊或射頻消融者<10%，分階段射頻消融者>20%；TIA，短暫性腦缺血發(fā)作；房顫，心房顫動(dòng)

《2016年指南》還強(qiáng)調(diào)對(duì)房顫合并或共同存在的其他心血管疾病及危險(xiǎn)因素，包括心衰、高血壓病、瓣膜性心臟病、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸障礙、慢性腎病的發(fā)現(xiàn)和處理，這些因素有引起和促進(jìn)房顫發(fā)展的，有房顫本身合并的，有相互影響形成惡性循環(huán)的，治療上往往需要兼顧和綜合處理?！?016年指南》還特別強(qiáng)調(diào)組成多學(xué)科房顫管理協(xié)作工作組，包括心臟病專家、電生理專家、神經(jīng)科(卒中)專家、心外科醫(yī)師以及房顫特別護(hù)士等，共同做好房顫患者的管理。

在節(jié)律和心室率的藥物控制方面，與以往指南變化不大。選擇抗心律失常藥物需要仔細(xì)綜合評(píng)價(jià)，評(píng)估合并癥、心血管危險(xiǎn)因素、藥物誘發(fā)的心律失常、心臟外毒副作用、患者的期望及癥狀負(fù)荷等。在抗心律失常藥物使用時(shí)，應(yīng)注意QRS間期、QT間期及房室傳導(dǎo)阻滯?？剐穆墒СＫ幬镏委煵唤ㄗh用于長(zhǎng)QT綜合征(QT>0.5 s)、有意義竇房結(jié)病變或房室結(jié)功能障礙未安裝永久起搏器的患者。地高辛在控制房顫心室率時(shí)，可能增加房顫患者的病死率。但《2016年指南》仍然建議地高辛是控制心室率的藥物之一(圖2～5)。

總之，《2016年指南》對(duì)房顫的預(yù)防、診斷、治療和管理進(jìn)行了比較全面、系統(tǒng)的論述。該指南中引用了十幾篇中國(guó)學(xué)者發(fā)表的臨床數(shù)據(jù)，表明中國(guó)近些年臨床及科研工作受到國(guó)際上的重視?！?016年指南》對(duì)我國(guó)房顫的臨床實(shí)踐規(guī)范化具有一定的指導(dǎo)和借鑒作用，但仍然需要我們結(jié)合中國(guó)國(guó)情，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用提高。

表8 評(píng)價(jià)房顫癥狀的嚴(yán)重性：改良的EHRA評(píng)分

注：房顫，心房顫動(dòng)

a,伊布利特不應(yīng)用在QT間期延長(zhǎng)的患者;HFrEF,射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFmrEF,射血分?jǐn)?shù)中間降低的心力衰竭；HFpEF,射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；房顫，心房顫動(dòng)圖4 近期發(fā)作的房顫的節(jié)律控制管理

房顫，心房顫動(dòng)；a,索他洛爾需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其致心律失常風(fēng)險(xiǎn);b,導(dǎo)管消融應(yīng)隔離肺靜脈，可通過射頻導(dǎo)管消融或冷凍球囊導(dǎo)管消融;c,在心動(dòng)過速性心肌病的心力衰竭患者中，導(dǎo)管消融術(shù)作為一線治療經(jīng)常被保留;d,胺碘酮因?yàn)槠湫呐K外不良反應(yīng)，在很多患者中作為第二選擇圖5 癥狀性房顫患者長(zhǎng)期節(jié)律控制治療

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.007

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2016-10-27)