甄炳亮

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)既是關(guān)系億萬群眾福祉的民生事業(yè)，也是具有巨大發(fā)展?jié)摿Φ某柈a(chǎn)業(yè)，放開養(yǎng)老服務(wù)市場是一場“革命”，這將會大大降低我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進入門檻，促進其快速發(fā)展

今年10月，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，審定通過了《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》。會議指出，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)既是關(guān)系億萬群眾福祉的民生事業(yè)，也是具有巨大發(fā)展?jié)摿Φ某柈a(chǎn)業(yè)。要緊緊圍繞老年群體多層次、多樣化的服務(wù)需求，降低準入門檻，引導(dǎo)民間資本進入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，推動公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革，提升居家社區(qū)和農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)水平，推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)制度、標(biāo)準、設(shè)施、人才隊伍建設(shè)，繁榮養(yǎng)老市場，提升服務(wù)質(zhì)量，讓廣大老年人享受優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)。

可以預(yù)料，《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》的印發(fā)實施，一定會大大降低我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進入門檻，促進其快速發(fā)展。

那么，我國目前發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)究竟有哪些門檻，需要什么樣的體制機制和政策措施才能真正放開養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展呢？

社會力量從事養(yǎng)老服務(wù)的三大“門檻”

一是申辦養(yǎng)老機構(gòu)的不合理前置審批。

當(dāng)前，社會力量申辦養(yǎng)老機構(gòu)，受到城鄉(xiāng)建設(shè)、規(guī)劃、國土資源、環(huán)保、公安消防等部門的嚴格審批，有關(guān)部門依據(jù)各自規(guī)定辦法，相互設(shè)置前提條件和高門檻，使養(yǎng)老機構(gòu)舉辦者無法拿到許可辦法要求的各種證件，進而無法取得養(yǎng)老機構(gòu)許可證，無法合法開展養(yǎng)老服務(wù)，更無法享受相關(guān)優(yōu)惠政策和資金支持。

二是不同營利性質(zhì)、不同所有制養(yǎng)老機構(gòu)不公平競爭。

首先是營利性與非營利性機構(gòu)不公平競爭。目前政府制定的絕大多數(shù)優(yōu)惠政策都面向非營利機構(gòu)，這樣的政策導(dǎo)向造成絕大部分社會力量都選擇成立非營利性機構(gòu)運營養(yǎng)老機構(gòu)，但享受優(yōu)惠政策的同時卻又受制于非營利性機構(gòu)不能貸款抵押、分紅、連鎖經(jīng)營，無法向品牌化、連鎖化、規(guī)?；较虬l(fā)展。而且鼓勵非營利機構(gòu)的政策要不無法調(diào)動想追求長期穩(wěn)定收益的民間資本進入的積極性，要不使其進入后搞關(guān)聯(lián)交易。

其次是公辦養(yǎng)老機構(gòu)和民辦養(yǎng)老機構(gòu)不公平競爭。公辦養(yǎng)老機構(gòu)在土地劃撥、設(shè)施建設(shè)、人員編制、運營補貼等方面享受傾斜，其建設(shè)成本和部分運營成本由財政負擔(dān)，但許多公辦機構(gòu)實際入住的“三無對象”、“五保戶”連5%都不到，低價面向社會老人提供服務(wù)，造成公辦機構(gòu)“一床難求”和民辦機構(gòu)“空床率高”的不公平競爭。同時受制于財政、編制、物價等制約和入住老人思想認識，使公辦機構(gòu)改革困難重重。

最后是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的不公平競爭。在民政、衛(wèi)生、人社等部門都鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景下，一些社區(qū)醫(yī)院、廠礦醫(yī)院、護理院等醫(yī)療機構(gòu)，積極向政府申請養(yǎng)老床位建設(shè)和運營補貼，同時利用醫(yī)保定點資格，加大入住老人醫(yī)護項目和內(nèi)容，這樣做既大大增加了醫(yī)保負擔(dān)，又嚴重擠壓了不具備醫(yī)保定點資格的養(yǎng)老機構(gòu)特別是長期照護機構(gòu)的生存空間。而一般養(yǎng)老機構(gòu)即使有醫(yī)生護士，對入住老人即使是醫(yī)療康復(fù)護理，因為沒有醫(yī)保定點資格，也不能享受醫(yī)療護理康復(fù)報銷。

三是開展養(yǎng)老服務(wù)，客觀上存在著“三難”。

首先，老年人支付能力不足。最近，全國老齡辦公布的第四次全國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果表明，2014年我國城鎮(zhèn)老年人年人均收入23930元，農(nóng)村老年人年人均收入7621元，收入雖然比2000年有了很大增長，但是完全靠自己收入，若想享受住院養(yǎng)老服務(wù)，仍有很大困難。所以一般養(yǎng)老機構(gòu)特別是中小型養(yǎng)老機構(gòu)收費普遍不高。

其次，養(yǎng)老機構(gòu)盈利難。全國老齡辦今年曾發(fā)布養(yǎng)老機構(gòu)抽樣調(diào)查報告，稱目前我國養(yǎng)老機構(gòu)運行期間，50%收支平衡，30%入不敷出，20%略有盈余。不難看出，養(yǎng)老服務(wù)是投資大、風(fēng)險高、回報周期長的微利行業(yè)，大部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)依靠收取入住老人費用來維持日常運營，當(dāng)前房租、薪酬、物價等上漲幅度較大，養(yǎng)老機構(gòu)運營成本上升很快。另外，服務(wù)對象特殊，風(fēng)險大。老年人意外傷害、死亡事件時有發(fā)生，容易引起糾紛，保險機制不完善，嚴重影響機構(gòu)正常運營。

再次，人才隊伍建設(shè)難。一方面，人才缺口大。最近，全國老齡辦公布我國約有失能、半失能老年人4063萬，按照《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015）》的測算，到2015年養(yǎng)老服務(wù)就業(yè)崗位將超過500萬，而目前全國護理人員總數(shù)尚不足百萬，取得職業(yè)資格的更少。另一方面，結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、社會工作師等專業(yè)人才匱乏。第三，留人用人難。一般養(yǎng)老機構(gòu)員工年流失率都在30%。

放開養(yǎng)老服務(wù)市場是一場“革命”

2016年5月，國務(wù)院印發(fā)了《2016年推進簡政放權(quán)放管結(jié)合優(yōu)化服務(wù)改革工作要點》（以下簡稱《要點》），明確指出，“放管服”改革工作要緊緊扭住轉(zhuǎn)變政府職能這個“牛鼻子”，在更大范圍、更深層次，以更有力舉措推進簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)改革，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。明確要求，要破除制約企業(yè)和群眾辦事創(chuàng)業(yè)的體制機制障礙，著力降低制度性交易成本，優(yōu)化營商環(huán)境，激發(fā)市場活力和社會創(chuàng)造力，與大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新和發(fā)展壯大新經(jīng)濟緊密結(jié)合起來，進一步形成經(jīng)濟增長內(nèi)生動力，促進經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展。從放開養(yǎng)老服務(wù)市場角度看，針對以上存在的問題和困難，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)需要進行以下改革。

一是要研究取消養(yǎng)老機構(gòu)不合理的前置審批。

各有關(guān)部門要真正落實《要點》要求的“研究制定促進民間投資的配套政策和實施細則，抓緊建立行業(yè)準入負面清單制度，破除民間投資進入養(yǎng)老、醫(yī)藥、教育等領(lǐng)域的不合理限制和隱性壁壘”。認真研究各自審批的條件、程序，大力削減養(yǎng)老機構(gòu)審批的前置審批事項。堅決取消各種不必要的證明和手續(xù)，讓養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)辦人辦事更方便、更快捷、更有效率。要全面公布在養(yǎng)老服務(wù)審核把關(guān)方面的權(quán)力清單和責(zé)任清單，凡是影響民間資本公平進入和競爭的各種障礙，一律予以清除。

二是要研究全部實行“先照后證”，修改《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置許可辦法》。

現(xiàn)在營利性養(yǎng)老機構(gòu)登記已經(jīng)實現(xiàn)“先照后證”，非營利性養(yǎng)老機構(gòu)也應(yīng)該順應(yīng)改革要求，實行“先照后證”。修改《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置許可辦法》，回歸養(yǎng)老機構(gòu)許可的本意，解決養(yǎng)老機構(gòu)“準入不準營”的問題。深入研究許可辦法到底是解決“機構(gòu)許可”還是“服務(wù)許可”，如果是“機構(gòu)許可”，已經(jīng)沒有必要，因為工商部門或民間組織管理部門已經(jīng)過審核，頒發(fā)機構(gòu)法人證書；如果是“服務(wù)許可”，主管部門就要認真研究服務(wù)人員、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)流程、老人權(quán)益保護等內(nèi)容，切實負起審核“服務(wù)許可”的職責(zé)。

三是要促進各類市場主體公平競爭。

要在公平規(guī)則、公平待遇上下功夫，通過政策促進營利性和非營利性養(yǎng)老機構(gòu)公平待遇，研究解決公辦養(yǎng)老機構(gòu)扭曲養(yǎng)老服務(wù)市場價格問題，促進其與民辦機構(gòu)公平競爭，要通過公平政策，著力解決“一床難求”和“空床率高”問題。對老年人在養(yǎng)老機構(gòu)和從事養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)院的醫(yī)保報銷項目、內(nèi)容，實行同服務(wù)同政策，引導(dǎo)老年人到成本更低的養(yǎng)老機構(gòu)而非醫(yī)療機構(gòu)去養(yǎng)老，并鼓勵引導(dǎo)醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)居家為老年人提供醫(yī)療護理康復(fù)服務(wù)，避免造成醫(yī)保資金的巨大支出和醫(yī)護力量的浪費。

四是要研究解決養(yǎng)老機構(gòu)實際存在的客觀困難。

要研究建立長期照護保障制度，解決基本養(yǎng)老服務(wù)需求。民政、衛(wèi)生、人社等部門應(yīng)聯(lián)合制定以老年人生活自理能力為目的的老年人能力和服務(wù)需求評估標(biāo)準，要通過評估界定基本養(yǎng)老服務(wù)對象，明確非醫(yī)療性護理服務(wù)和照料服務(wù)項目和內(nèi)容，通過建立保險、福利和救助相銜接的長期照護保障機制，提供基本養(yǎng)老服務(wù)。要加強養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)。要通過免費培訓(xùn)鑒定、享受崗位津貼、入職補貼、設(shè)置公益崗位、補助社會保險金、公平職稱評審、養(yǎng)老服務(wù)表彰等政策、資金支持，引進、留住和發(fā)揮各類養(yǎng)老服務(wù)人才的作用，提高養(yǎng)老服務(wù)水平。

可以說，放開養(yǎng)老服務(wù)市場是一場“革命”。

如何讓改革真正“落地”

放開養(yǎng)老服務(wù)市場不僅是一場“革命”，也是觀念的碰撞和利益的深刻調(diào)整。正如習(xí)近平總書記在今年10月主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第28次會議研究放開養(yǎng)老服務(wù)市場等文件時強調(diào)的，中央和國家機關(guān)有關(guān)部門是改革的責(zé)任主體，是推進改革的重要力量。各部門要堅決貫徹落實黨中央決策部署，堅持以解放思想、解放和發(fā)展社會生產(chǎn)力、解放和增強社會活力為基本取向，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，以自我革命的精神推進改革，堅決端正思想認識，堅持從改革大局出發(fā)，堅定抓好改革落實。

一是要建立完善黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、政府依法行政、部門密切配合、群團組織積極參與、上下左右協(xié)同聯(lián)動的老齡工作機制，形成老齡工作大格局。

解決龐大的老年人口養(yǎng)老服務(wù)需求問題，是一個涉及部門眾多的問題，需要多部門合作協(xié)調(diào)進行。要積極研究我國養(yǎng)老服務(wù)市場發(fā)展的實際情況，尋求政策合力，真正鼓勵社會力量和民間資本投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。

二是要提高思想認識，明確政府職能、作用。

在養(yǎng)老服務(wù)過程中，從工作主體看，涉及到政府、民間資本、社會力量、家庭和老年人，政府的職責(zé)，一是?；攫B(yǎng)老服務(wù)。即保證老年人一旦失能失智，能根據(jù)需要享受到基本的養(yǎng)老服務(wù)。二是提供公平競爭環(huán)境。政府應(yīng)通過公開透明、鼓勵發(fā)展的政策引導(dǎo)和資金扶持，為民間資本、社會力量從事養(yǎng)老服務(wù)提供公平的競爭環(huán)境。

三是要積極作為，完善法律法規(guī)和政策。

要以滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求為目的，以解決居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中存在的問題為導(dǎo)向，對養(yǎng)老服務(wù)涉及到的法律法規(guī)和政策實施效果進行評估，通過修改完善，從而更好地推動我國養(yǎng)老服務(wù)市場的開放，促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。