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心律平的不良反應(yīng)分析

馬彩艷旭峰張?zhí)锝軓垈ダ钚×嶂x培怡

心律平又名鹽酸丙酚酮、普洛帕酮，是Ic類抗心律失常藥物,具有較強(qiáng)的鈉拮抗（Ⅰ類）、鈣拮抗（Ⅳ類）以及較弱的β受體阻滯（Ⅱ類）作用。普遍認(rèn)為該藥具有不良反應(yīng)少、廣譜高效的特點(diǎn)。但隨著臨床上廣泛使用，發(fā)現(xiàn)該藥存在諸多注意事項(xiàng)。心律平在本院主要用于室上性心律失常的治療，收到了良好效果，但在應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)一些不良反應(yīng)病例，現(xiàn)將典型病例報(bào)道如下。

例1患者男性，25歲。因“反復(fù)胸悶、心悸10年，再發(fā)半天”入院。既往有室上性心動(dòng)過速病史10年。每年發(fā)作1～2次，近3年發(fā)作次數(shù)增多，每年7～8次。每次發(fā)作均于急診靜脈推注心律平35～70mg，癥狀能緩解。患者近1周有感冒、發(fā)熱病史。本次發(fā)作時(shí)的心電圖見圖1，于急診靜脈推注心律平15mg時(shí)患者突感頭暈，隨之抽搐，意識(shí)喪失，心音消失，除顫儀提示心室顫動(dòng)（圖2），予除顫和心肺復(fù)蘇搶救成功?；颊哂杉痹\收入病房，體檢：脈搏56次/ min，血壓98/60 mmHg，神志清，精神軟，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗糙，右下可聞及濕啰音，心界不大，心率56次/min，心音低鈍，律不齊，未聞及病理性雜音。心電圖檢查示二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）61U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L，乳酸脫氫酶（LDH）282U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.55μg/L；血鈉135mmol/L，血氯97 mmol/L，血鉀3.3 mmol/L；柯薩奇病毒IgM陽性，腺病毒IgM陽性；超聲心動(dòng)圖示左心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)減低。入院診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，病毒性心肌炎，二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)積極治療后患者恢復(fù)竇性心律、心肌酶正常出院。半年后行射頻導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。隨訪1年，心電圖提示竇性心律，未見明顯異常。

圖1　患者室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心電圖。

例2患者男性，65歲。因“反復(fù)心悸半年，再發(fā)半天”入院。既往體健。動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)房性期前收縮。超聲心動(dòng)圖提示左心室舒張功能輕度下降。予心律平150mg，3次/d。口服2d，患者出現(xiàn)頭暈、感覺異常和手指震顫等。停藥2d后，上述癥狀緩解。

例3患者男性，43歲。因“反復(fù)心悸3年，再發(fā)1h”入院。既往有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病史3年?；颊呙磕臧l(fā)作1～2次，惡心反射后能緩解，1個(gè)月前癥狀再發(fā)，急診靜脈推注心律平35mg后癥狀緩解。本次發(fā)作，患者于急診靜脈推注心律平70mg，用藥后陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作終止，但50min后出現(xiàn)肉眼血尿，尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞（＋＋＋）。泌尿系統(tǒng)B超未見明顯異常。予靜脈補(bǔ)液，囑患者適量飲水，留觀。尿色逐漸變淺，2d后尿色完全正常，尿常規(guī)檢查也恢復(fù)正常。

圖2　患者發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)除顫儀顯示的心電圖。

例4患者男性，57歲。因“心悸半小時(shí)”入院。入院體檢：體溫36.5℃，脈搏170次/min，呼吸22次/min，血壓110/60mmhg，神清，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，心界不大，心率170次/min，律齊,心音中等，無雜音。心電圖檢查示室上性心動(dòng)過速170次/min，心電軸右偏。超聲心動(dòng)圖提示左心室舒張功能輕度下降。予心律平70mg溶于20ml葡萄糖液中緩慢推注，約靜脈推注10ml時(shí)患者突然呼吸急促，躁動(dòng)不安。體檢：雙肺布滿哮鳴音，雙下肺未聞及細(xì)濕啰音。心電監(jiān)測提示：心率70次/min，可見竇性P波。停用心律平，予甲基強(qiáng)的松龍40mg靜脈推注，氨茶堿微泵維持。3min后上述癥狀緩解。追問病史，患者既往有哮喘病史。

討論本文例1患者在急診靜脈推注心律平15mg時(shí)患者突感頭暈，隨之抽搐，意識(shí)喪失，心音消失，推測心律平致心跳驟停的原因可能為[1-2]：（1）患者原有竇房結(jié)病變，應(yīng)用心律平，產(chǎn)生了對(duì)竇房結(jié)的抑制作用而致心跳驟停。故提醒在使用心律平時(shí)靜脈注射時(shí)間應(yīng)＞5min，并要在心電監(jiān)測下使用。應(yīng)詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體檢，如發(fā)現(xiàn)心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，在搶救時(shí)應(yīng)盡可能選用較安全的措施，如食管調(diào)搏或Ⅱ類或Ⅲ類抗心律失常藥物，盡可能避免使用Ⅰ類抗心律失常藥物，尤其是Ic類心律平。特別是心律失常伴有下列情況之一者：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40％、血流動(dòng)力學(xué)障礙、心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯，使用心律平時(shí)要慎之又慎。如不得已又必須使用時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)測下，小劑量緩慢靜脈注射，以保安全[1-3]。（2）心律平靜脈推注速度過快，濃度過高會(huì)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，各部位自律性降低，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)處于短暫休克狀態(tài)，上位起搏點(diǎn)不能有效發(fā)放沖動(dòng)，心室內(nèi)形成多個(gè)折返環(huán)而致室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)。心律平可抑制竇房結(jié)功能，使竇房結(jié)節(jié)律在心動(dòng)過速終止時(shí)不能迅速建立。

例2患者在口服心律平后出現(xiàn)頭暈、感覺異常和手指震顫等。有文獻(xiàn)報(bào)道，在心律平血藥濃度＞2ng/（ml·mg）的弱代謝組中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，提示與劑量有關(guān)[3]。

例3患者急診靜脈推注心律平后引發(fā)血尿，可能機(jī)制有以下幾方面：（1）直接毒性作用，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、鎮(zhèn)痛藥物及某些抗腫瘤藥物所引起的血尿；（2）梗阻性腎病變，如磺胺類藥物、甲氨蝶呤等；（3）高滲性損傷，如葡萄糖、甘露醇及低分子右旋糖酐等；（4）腎血管收縮，如兩性霉素B和非甾體類抗炎藥物，可引起腎血管收縮，使腎血流量減少，導(dǎo)致腎髓質(zhì)壞死，引發(fā)血尿。此外許多藥物還可以通過變態(tài)反應(yīng)，由免疫性損傷而影響腎臟造成血尿，如磺胺、青霉素等。臨床應(yīng)用的心律平為等滲液，且尚未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道其有血管收縮作用以及易在體內(nèi)形成結(jié)晶的特點(diǎn)，所以通過機(jī)制（2）～（4）引發(fā)血尿的可能性不大；如果是通過直接毒性作用，通常與藥物劑量有關(guān)，且在用藥一段時(shí)間后發(fā)生血尿。故推測患者出現(xiàn)血尿可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。其依據(jù)為∶尿常規(guī)可見紅細(xì)胞（+++），但腎功能正常，停用后血尿消失?；颊咝穆墒С２⒎浅醮伟l(fā)病，以往曾經(jīng)接受過心律平治療，再次用藥時(shí)有可能加重變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生臨床癥狀[4]。

例4患者靜脈推注心律平時(shí)突然呼吸急促，躁動(dòng)不安。體檢：雙肺布滿哮鳴音，雙下肺未聞及細(xì)濕啰音。對(duì)于該患者，臨床醫(yī)師忽視了患者既往有哮喘病史及心律平有β受體阻斷作用，使用心律平后患者出現(xiàn)呼吸道癥狀。因此對(duì)哮喘患者應(yīng)慎用心律平。

心律平的不良反應(yīng)可以分為兩大方面：（1）心血管方面：主要表現(xiàn)為加重心力衰竭和延緩傳導(dǎo)，有時(shí)還會(huì)引起收縮壓降低以及產(chǎn)生促心律失常作用；（2）心臟以外的不良反應(yīng)：主要是胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、舌唇麻木、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、味覺和嗅覺改變、偶有視力模糊、共濟(jì)失調(diào)、遺忘、精神錯(cuò)亂等，在減量和停藥后消失[1-2]。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告并結(jié)合臨床分析，我們認(rèn)為心律平療效好，不良反應(yīng)相對(duì)較少，對(duì)一般患者安全范圍較大，但對(duì)有左心室功能不全者，并非安全。對(duì)高齡患者應(yīng)用心律平時(shí)應(yīng)全面考慮其不良反應(yīng)。任何抗心律失常藥物在治療心律失常的同時(shí)也有潛在的致心律失常作用。應(yīng)用心律平同時(shí)要考慮到其不良反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)測，密切觀察病情，及時(shí)采取積極有效的搶救措施；對(duì)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心絞痛、心功能不全、暈厥或休克等嚴(yán)重癥狀或應(yīng)用藥物治療仍不能終止室上性心動(dòng)過速的患者，應(yīng)立即行電復(fù)律治療。

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（本文編輯：馬雯娜）

310012浙江省立同德醫(yī)院心血管科

馬彩艷，E-mail：mcy-wj@163.com

（2016-01-12）