肖方毅 李海 鷹蘇藍(lán) 高瞻 戴振宇 黃偉劍

冷凍球囊消融和射頻導(dǎo)管消融在心房顫動(dòng)患者中應(yīng)用的對(duì)比分析

肖方毅 李海 鷹蘇藍(lán) 高瞻 戴振宇 黃偉劍

目的比較心房顫動(dòng)患者冷凍球囊消融（下稱冷凍消融）與射頻導(dǎo)管消融（下稱射頻消融）的操作過程以及兩者對(duì)心肌組織的損傷程度和炎癥反應(yīng)的差異。方法選擇經(jīng)藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者80例，根據(jù)選擇的消融方式分為冷凍消融組和射頻消融組，每組40例。比較兩組消融時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后即刻、6、12、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（Tn I），術(shù)前和術(shù)后24h的C反應(yīng)蛋白（CRP）以及體溫變化。結(jié)果冷凍消融組患者消融時(shí)間[（37.2±7.0）m in]和手術(shù)時(shí)間[（111.6±19.2）m in]均短于射頻消融組[（42.5±13.2）m in、（135.5±35.0）m in]，透視時(shí)間[（22.4±8.1）m in]長(zhǎng)于射頻消融組[（13.1±3.2）m in],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。冷凍消融組CK-MB、Tn I 及CRP均高于射頻消融組。兩組患者術(shù)后發(fā)熱患者比例和發(fā)熱程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論心房顫動(dòng)冷凍消融的消融時(shí)間短而心肌損傷明顯。

陣發(fā)性心房顫動(dòng)；冷凍球囊消融；射頻消融

射頻導(dǎo)管消融（下稱射頻消融）已成為藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一線治療方法。但射頻消融并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)偏高，特別是心包壓塞、肺靜脈狹窄和左心房食管瘺等嚴(yán)重威脅患者生命。冷凍球囊消融（下稱冷凍消融）與射頻消融比較，具有相當(dāng)?shù)挠行?、較出色的安全性和較短的學(xué)習(xí)曲線等優(yōu)勢(shì),正逐漸為臨床醫(yī)師接受并應(yīng)用于心房顫動(dòng)的介入治療。冷凍消融和射頻消融對(duì)心房組織損傷的病理改變、損傷范圍和深度均有所不同，本研究比較冷凍消融和射頻消融的操作過程以及對(duì)心房組織的損傷程度、炎癥反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2015年5月至2016年2月經(jīng)藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者80例，根據(jù)其選擇的消融方式（患者基于自身實(shí)際情況及費(fèi)用等自愿選擇）分為冷凍消融組和射頻消融組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～80歲；（2）首次接受冷凍消融或射頻消融；（3）藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重冠心?。唬?）嚴(yán)重心臟瓣膜疾??；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)；（4）心房及心室血栓；（5）合并室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、室性期前收縮等其他需要同時(shí)行射頻消融治療的情況。根據(jù)病史計(jì)算CHA2DS2VASc評(píng)分。術(shù)前經(jīng)食管超聲證實(shí)左心房無血栓，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)過程經(jīng)左股靜脈植入10極可調(diào)彎冠狀竇電極和4極希氏束電極（均由美國(guó)圣猶達(dá)公司提供）。經(jīng)右股靜脈植入SWARTZ長(zhǎng)鞘和房間隔穿刺針（美國(guó)圣猶達(dá)公司），穿刺房間隔后行兩側(cè)肺靜脈造影。確定肺靜脈開口、前庭以及肺靜脈走行。手術(shù)時(shí)間為穿刺股靜脈開始至拔出鞘管的時(shí)間。（1）冷凍消融組：?jiǎn)未畏块g隔穿刺成功后，行肺靜脈造影后換15F可調(diào)彎長(zhǎng)鞘（Flex Cath，美國(guó)美敦力公司），將植入8極環(huán)形導(dǎo)絲電極（AchieveTM，美國(guó)美敦力公司）的28mm或23mm冷凍球囊（ArcticFrontTM，美國(guó)美敦力公司）放置于肺靜脈口部記錄肺靜脈肌袖電位。之后調(diào)整球囊、Achieve和Flex Cath，盡力做到球囊最冷消融部位與肺靜脈前庭良好接觸。左側(cè)肺靜脈消融時(shí)右心室起搏備用以防迷走反射；右側(cè)肺靜脈消融在持續(xù)膈神經(jīng)起搏下進(jìn)行，預(yù)防膈神經(jīng)麻痹發(fā)生。一旦膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，則立即停止冷凍消融，直至膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。每次冷凍消融時(shí)間240s，達(dá)到肺靜脈隔離后再鞏固消融1次。（2）射頻消融組：兩次房間隔穿刺成功后,在三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto3，美國(guó)強(qiáng)生公司）指導(dǎo)下用10級(jí)環(huán)形標(biāo)測(cè)電極（LASSO NAV SAS，美國(guó)強(qiáng)生公司）進(jìn)行左心房建模，之后放置在肺靜脈口部記錄肺靜脈與左心房電活動(dòng)。應(yīng)用直徑3.5mm冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（NaviStar，美國(guó)強(qiáng)生公司）行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融達(dá)成肺靜脈隔離。設(shè)置消融功率為25～35 W，消融溫度43℃，鹽水灌注流速為17～25ml/s。術(shù)中監(jiān)測(cè)激活全血凝血時(shí)間，維持在250～350s。術(shù)后常規(guī)埃索美拉唑片（商品名：耐信，英國(guó)阿斯利康制藥有限公司，20mg/片）保護(hù)胃食管黏膜。圍術(shù)期不服用抗心律失常藥物。術(shù)后每6h測(cè)口溫1次。

1.2.2血樣采集和測(cè)定采用美國(guó)ABBOTT公司的ARCHITECT I1000SR發(fā)光免疫分析儀和原裝試劑盒檢測(cè)肌酸激酶（CK，正常范圍38～174U/L）、肌酸激酶同工酶（CK-MB，正常范圍0～16U/L）、肌鈣蛋白I（TnI，正常范圍0～0.15μg/L），CRP（正常范圍0～10mg/L）。于術(shù)后即刻（返回病房2h內(nèi)）、6、12和24h時(shí)抽取血標(biāo)本測(cè)CK、CK-MB和TnI指標(biāo),術(shù)后24h抽取血標(biāo)本測(cè)CRP。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。

2 結(jié)果

2.1兩組患者消融操作過程與結(jié)果的比較冷凍消融組單用28mm球囊消融成功36例（90%），單用23mm球囊消融成功3例（7.5%），開始時(shí)應(yīng)用28mm球囊，因反復(fù)嘗試無法隔離右下肺靜脈，遂換23mm球囊成功隔離右下肺靜脈1例（2.5%）。兩組患者肺靜脈隔離率均達(dá)到100%。兩組操作過程的比較見表2。

表2 兩組操作過程的比較

由表2可見，冷凍消融組的消融時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于射頻消融組，透視時(shí)間長(zhǎng)于射頻消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.2兩組患者術(shù)后表現(xiàn)及并發(fā)癥比較（1）術(shù)后24h內(nèi)，冷凍消融組4例（10%）患者，射頻消融組8例（20%）患者自訴胸部不適，均經(jīng)體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部CT等檢查排除心肌缺血、心力衰竭及心包積液，術(shù)后72h患者訴癥狀明顯改善。兩組患者胸部不適比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.88，P＞0.05）。（2）兩組患者在術(shù)前口溫均＜37.0℃。術(shù)后48h內(nèi)，冷凍消融組22例（55%），射頻消融組20例（50%）口溫達(dá)到37.0～38.0℃，但均于術(shù)后72h內(nèi)均恢復(fù)至＜37.0℃。兩組患者發(fā)熱比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.20，P＞0.05）。（3）冷凍消融組1例（2.5%）患者在右下肺靜脈消融至150s，-53℃時(shí)出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，立刻停止消融10min后膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。當(dāng)時(shí)肺靜脈電位已隔離，未再進(jìn)行消融。射頻消融組患者無一例發(fā)生并發(fā)癥。兩組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3兩組患者心房組織的損傷程度和炎癥反應(yīng)的比較見表3。

表3 兩組患者心房組織的損傷程度和炎癥反應(yīng)的比較

由表3可見，兩組患者術(shù)前CK、CK-MB、TnI 及CRP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。冷凍消融組術(shù)后CK、CK-MB、TnI均升高，在術(shù)后即刻、6、12、24h均高于射頻消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。冷凍消融組患者術(shù)后24h CRP值高于射頻消融組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

近兩年冷凍消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)在國(guó)內(nèi)迅速興起，并成為射頻消融術(shù)的替代選擇。兩者在操作過程、有效性、并發(fā)癥以及生化指標(biāo)的差異成為近年來研究的熱點(diǎn)[1-4]。亞洲人群對(duì)兩種手術(shù)的反應(yīng)報(bào)道較少。我們的研究對(duì)兩者在操作過程及心房組織損傷程度和炎癥反應(yīng)進(jìn)行了比較。在兩者操作相關(guān)時(shí)間比較上不同文獻(xiàn)報(bào)道有差異，除與兩者本身的操作差異有關(guān)以外，與不同中心在這兩方面的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于兩種手術(shù)都有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心（個(gè)人年心房顫動(dòng)射頻消融超200臺(tái)以及個(gè)人心房顫動(dòng)冷凍球囊消融超50臺(tái)），在手術(shù)操作上冷凍消融組的消融時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于射頻消融組，但在透視時(shí)間上，冷凍消融組顯著長(zhǎng)于射頻消融組。兩者的肺靜脈隔離率均達(dá)到100%。

心房顫動(dòng)冷凍消融術(shù)和射頻消融術(shù)均會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死引起心肌酶明顯升高，同時(shí)術(shù)后部分患者出現(xiàn)發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適，應(yīng)與急性心肌梗死或感染進(jìn)行鑒別。有研究提示兩者對(duì)心肌細(xì)胞的損傷程度和炎癥反應(yīng)相似[2]。另有一些研究顯示冷凍消融較射頻消融對(duì)心肌細(xì)胞的損傷程度更嚴(yán)重[5-6]。本研究結(jié)果顯示冷凍消融和射頻消融組術(shù)后心肌酶均顯著升高，以冷凍消融組為著。Wojcik等[7]的研究發(fā)現(xiàn)CK、CK-MB在高溫時(shí)被滅活，分別在50℃和40℃出現(xiàn)接近50%活性下降的現(xiàn)象，在低溫時(shí)尚穩(wěn)定，而TnI在高溫和低溫中都能保持穩(wěn)定。我們的研究也發(fā)現(xiàn)在射頻消融中相對(duì)TnI，術(shù)后CK、CK-MB達(dá)到病理性升高比例低，TnI能真實(shí)反應(yīng)心肌細(xì)胞損傷程度；在冷凍消融組CK、CK-MB病理性升高比例較高，除與心肌損傷程度和范圍有關(guān)外，可能與CK、CK-MB在低溫時(shí)能保持活性穩(wěn)定有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)冷凍消融和射頻消融治療引起的心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變不同于急性心肌梗死。冷凍消融組的CK、CK-MB和TnI值分別在術(shù)后即刻、術(shù)后6h達(dá)到峰值，而射頻消融組CK、CK-MB和TnI值分別在術(shù)后即刻和術(shù)后12h達(dá)到峰值。消融特別是冷凍球囊消融引起的心肌酶升高峰值較心肌缺血引起的心肌酶峰值提前出現(xiàn)，可能與消融導(dǎo)致心肌即刻壞死而心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死發(fā)展相對(duì)緩慢有關(guān)。

心房顫動(dòng)冷凍消融和射頻消融治療后都有50%左右患者出現(xiàn)發(fā)熱，但均為低熱。冷凍消融組CRP較射頻消融組升高更加顯著。可能與冷凍消融造成更大范圍的心肌壞死有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)冷凍消融術(shù)的消融時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均顯著短于射頻消融術(shù)，但透視時(shí)間要長(zhǎng)于射頻消融術(shù)，另外冷凍消融術(shù)對(duì)心肌損傷更嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)也更強(qiáng)烈。

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Com parison of cryoballoon ablation and radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation

XIAO Fangyi， LI Haiying，SU Lan，et al.Cardiac Center,The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China

Objective To compare the performance of c ryoballoon ab lation(CBA)and rad iofrequency ab lation(RFCA) of atrial fib rillation and their d ifferent effec ts on myocardial injury and inflammation.Methods Eighty patients w ith d rug-resistant paroxysmal atrial fibrillation were enrolled.Half of them underwent CBA and other half underwent RFCA. Ab lation duration,p rocedural time and fluoroscopy time were com pared.Creatinine kinase-MB(CK-MB)and troponin I (Tn I)were measured before and at 0,6,12,24 hours after the p rocedure.C-reactive p rotein(CRP)and body tem perature were measured before and at 24 hours after the p rocedure.Results The ab lation time and p rocedural duration decreased and fluoroscopy time increased in CBA g roup[(37.2±7.0)m in,(111.6±19.2)m in,(22.4±8.1)m in]compared w ith RFCA group[(42.5±13.2)m in,(135.5±35.0)m in,(13.1±3.2)m in](P＜0.05或0.01).CK-MB,Tn I and CRP levels were significantly higher in CBA group than RFCA g roup.There was no significant d ifference of the incidence and deg ree of fever after p rocedures between the two g roups.Conclusion CBA of atrial fib rillation may shorten ab lation time w ith obvious myocardial lesion.

Paroxysmal atrial fib rillation;Cryoballoon ab lation;Rad iofrequency ab lation

2016-05-12）

（本文編輯：楊麗）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013S0217）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

黃偉劍，E-mail：weijianhuang69@126.com