吳雪靜 孟令宇 趙沙沙 龐玉娟 王順意 周海霞 張景義

華北理工大學(xué)附屬開(kāi)灤總醫(yī)院內(nèi)分泌科 河北唐山 063000;①附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院;②附屬唐山市工人醫(yī)院

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2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素探討

吳雪靜 孟令宇 趙沙沙 龐玉娟 王順意①周海霞②張景義

華北理工大學(xué)附屬開(kāi)灤總醫(yī)院內(nèi)分泌科 河北唐山 063000;①附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院;②附屬唐山市工人醫(yī)院

①目的 探討2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者發(fā)生糖尿病腎病(DN)的相關(guān)影響因素。②方法 收治T2DM患者100例，按尿蛋白排泄率(urinary protein excretion rate,UAER)分為DN組和2型糖尿病組(DM組)；選取同時(shí)期的健康體檢人員50例作為正常對(duì)照組(NC組)，比較三組空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿酸(uric acid,UA)及血漿D-二聚體(D-Dimer,D-D)等指標(biāo)。③結(jié)果 DM組及DN組的收縮壓(systolic pressure,SBP)、體質(zhì)量指數(shù)(body weight index,BMI)、FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、UA及D-D水平均高于NC組，而HDL-C低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DN組的病程、UA及D-D水平高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logisitic回歸分析顯示：病程、BMI、LDL-C、HbA1c、D-D與DN的發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05)。④結(jié)論 DN 的發(fā)生與患者糖尿病病程及BMI、血脂、HbA1c、D-D水平密切相關(guān)。

2型糖尿病 糖尿病腎病 危險(xiǎn)因素

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是終末期腎病的主要原因,其主要表現(xiàn)為進(jìn)展性蛋白尿、腎功能減退和高血壓，增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。因此，掌握DN的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和延緩DN有一定的意義。本文采用病例對(duì)照研究方法，就2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并腎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期能協(xié)助DN的早期診斷，并為其治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取華北理工大學(xué)附屬開(kāi)灤總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2015年3月～2016年3月收入院的T2DM患者100例，其中男51例，女49例，年齡35～65歲，病程1～20年。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按尿蛋白排泄率(urinary protein excretion rate,UAER)分為糖尿病組(DM組，UAER<20μg/min)53例和糖尿病腎病組(DN組，UAER≥20μg/min)47例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、明顯高血壓、 急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、充血性心力衰竭、各種感染性疾病及糖尿病急性并發(fā)癥等可引起蛋白尿的疾病和影響因素；②近期內(nèi)使用腎毒性及影響血脂、血尿酸、血漿D-二聚體(D-D)水平的藥物；③末期腎病引起的尿蛋白顯著升高、血脂異常和1型糖尿病者。選取同時(shí)期我院健康體檢人員50例為正常對(duì)照組(NC組)，其中男27例，女23例，年齡35～60歲，無(wú)高血壓，糖尿病，冠心病，肝、腎疾病及其他重大疾病。三組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 測(cè)量入選者入院時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body weight index,BMI)[BMI=體質(zhì)量(Kg)/身高的平方(m2)]，禁食10～12小時(shí)后分別抽取清晨空腹外周靜脈血標(biāo)本。采用日本生產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血清尿酸(uric acid,UA)等指標(biāo)；采用高壓液相法測(cè)量糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)；采用免疫比濁法檢測(cè)血漿D-D。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 DM組及DN組的SBP、BMI、FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、UA及D-D水平均高于NC組，而HDL-C低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DN組的病程、UA及D-D水平高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。經(jīng)多因素回歸分析，病程、BMI、LDL-C、HbA1c、D-D與DN的發(fā)生存在密切相關(guān)性(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 三組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較±s)

臨床指標(biāo)FBG(mmol/L)UA(mmol/L)HDL?C(mmol/L)LDL?C(mmol/L)HbA1c(%)D?D(mg/L)DN組8．28±3．22#300．17±61．44?#1．19±0．33#2．76±0．84△#7．32±0．61△#1．48±0．54?#DM組8．40±2．25#275．53±50．94▲1．12±0．29#2．07±0．52#7．97±1．16#1．22±0．43▲NC組5．00±0．83245．86±68．651．56±0．641．30±0．534．76±0．341．02±0．38

注：與DM組比，*P<0.05,△P<0.01；與NC組比，▲P<0.05;#P<0.01;“- -”表示無(wú)數(shù)據(jù)

表2 DN相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

DN是慢性腎功能障礙和終末期腎病的最常見(jiàn)原因。DN影響25%～40%的糖尿病患者，是世界范圍內(nèi)發(fā)生終末期腎病的最常見(jiàn)原因[2]。目前DN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為DN是多因素相互作用的結(jié)果。其中慢性炎癥、凝血功能異常及腎血流動(dòng)力學(xué)紊亂均起到了一定作用。本研究結(jié)果顯示，DN的病程明顯長(zhǎng)于DM組，說(shuō)明病程是DN的危險(xiǎn)因素，這與梁柏林[3]等的報(bào)道一致。HbA1c是評(píng)估患者血糖控制情況的重要指標(biāo)，隨著患者病程的延長(zhǎng)，腎臟暴露在高糖環(huán)境中的時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體胰島素受體敏感性下降，胰島功能減退，使DN發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。持續(xù)的高血糖還能誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多的活性氧(ROS)，進(jìn)而激活多元醇、氨基己糖、磷脂肌醇信號(hào)途徑(PKC)等多條信號(hào)傳導(dǎo)通路，形成終末期糖基化使細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多，促進(jìn)DN的發(fā)生[4]。

本文研究還顯示，BMI與DN的發(fā)生相關(guān)，與周雁等研究結(jié)果一致[5]，患者BMI升高?？梢鹨葝u素抵抗和多種代謝異常，同時(shí)體質(zhì)量與腎臟血流量的增加幅度明顯相關(guān)，使腎小球高灌注、高過(guò)濾，加重腎臟的損害，因此，保持正常的體質(zhì)量有助于預(yù)防DN發(fā)生。

UA是嘌呤類(lèi)物質(zhì)的代謝產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體UA生成增多和/或排泄減少時(shí)可導(dǎo)致高尿酸血癥。高尿酸血癥可引起腎間質(zhì)細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)和尿酸結(jié)晶、參與腎小球高濾過(guò)和高灌注，增加血管平滑肌細(xì)胞環(huán)氧化酶-2(COX-2)mRNA表達(dá)，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能異常等，從而誘發(fā)和加重患者DN的損害[6]。本文研究結(jié)果顯示，DN組UA水平顯著高于DM組，但多因素Logistic回歸分析UA不是DN發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，與他人結(jié)果不同，可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

脂代謝異常直接參與糖尿病胰島素抵抗，是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7],有研究顯示，在糖尿病的早期即存在著較明顯的脂代謝紊亂。且隨著腎臟損害出現(xiàn),血脂紊亂更加嚴(yán)重，表現(xiàn)為T(mén)G、LDL-C升高更加明顯, 并出現(xiàn)TC的升高及HDL-C的降低[8]。本試驗(yàn)結(jié)果與前人研究結(jié)果一致。高脂血癥可能通過(guò)以下機(jī)制增加尿蛋白的排出:①血脂可改變腎小球基底膜的磷酸脂成份或引起基底膜的葡萄糖胺糖化, 增加腎小球基底膜的通透性;②通過(guò)抗纖溶活性及影響前列腺素代謝,改變腎小球的超濾能力及血管阻力, 使腎小球呈高濾過(guò)狀態(tài),尿蛋白排出增加[9]；③LDL-C還可以通過(guò)作用于腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體，使系膜細(xì)胞和足細(xì)胞受損，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn) 展。糖尿病患者出現(xiàn)腎功能不全，又會(huì)進(jìn)一 步加重血脂紊亂。因此，積極糾正DN患者體內(nèi)脂代謝紊亂，對(duì)DN具有重要意義。

D-D是纖維蛋白溶解酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，在臨床上常作為反映凝血系統(tǒng)的指標(biāo)，是機(jī)體體內(nèi)處于高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖溶和血栓形成的標(biāo)志物之一[10]，也被認(rèn)為是糖尿病微血管病變的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，DN組、DM組D-D水平均較正常對(duì)照組升高，且DN組高于DM組，提示高水平的D-D能增加DN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。與王燕[12]、章春艷[13]的結(jié)果相符。糖尿病的許多因素如高血糖、高血壓能夠激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能失調(diào)、纖溶活性降低，使血漿D-D水平升高[14]。增高的D-D可通過(guò)促進(jìn)血小板黏附、聚集直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還可在腎臟毛細(xì)血管壁沉積形成微結(jié)晶，致使腎臟微血管狹窄甚至閉塞，最終引起腎臟損傷[13]。由此可見(jiàn)，定期監(jiān)測(cè)糖尿病患者D-D，對(duì)于早期預(yù)防DN的發(fā)生有一定的臨床意義。

綜上所述，DN 的發(fā)生與患者糖尿病病程及BMI、血脂、HbA1C、D-D水平密切相關(guān)，積極減輕體重、控制血糖、糾正脂代謝紊亂等措施可能在一定程度上預(yù)防DN的發(fā)生和發(fā)展。

[1] Maryam Foroutan Jazi，Alireza Biglari，Saeideh Mazloomzadeh,et al.Recombinant fibromodulin has therapeutic effects on diabetic nephropathy by down-regulating transforming growth factor-β1[J].Iran J Basic Med Sci,2016,19(3):265-271

[2] Fangya Zhao,Lei Zhang,Junxi Lu,et al.The chronic kidney disease epidemiology collaboration equation improves the detection of hyperfiltration in chinese diabetic patients[J]. Int J Clin Exp Med,2015,8(12):22084-22097

[3] 梁柏林,劉春林,彭桂堅(jiān),等.2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與糖尿病腎病的關(guān)系[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(8):929-930

[4] Jennifer Slyne,Craig Slattery,Tara McMorrow,et al.New evelopments concerning the proximal tubule in diabeticnephropathy: in vitro models and mechanisms[J].Nephrol Dial Transplant,2015,30:iv60-iv67

[5] 周 雁,郭立新,于冬妮,等.1577例2型糖尿病住院患者糖尿病腎病的相關(guān)因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(6):610-613

[6] 牟忠卿,孫明曉.尿酸與早期2型糖尿病腎病關(guān)系的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)刊,2015,50(6):24-27

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組,糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(2014年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-802

[8] 王惠芳,白曉寧,何 華,等.血脂異常對(duì)2型糖尿病腎病的影響[J].西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,23(3):281-282

[9] DuboisD,chanson P,T i msit J,et al. Rem ission of Proteinuria followingw rection of yperlipidemia inN lDDM patientsw ith nondiabetic glomerulopathy[J].Dabetes Care,1994,17:906

[10] 王鴻利,王學(xué)鋒.D-二聚體檢測(cè)的方法及其臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(2):171-173

[11] 周衛(wèi)平.2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變纖維蛋白原、D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)價(jià)值[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(1):22-23

[12] 王 燕.早期糖尿病腎病患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸的表達(dá)及其臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(9):81-84

[13] 章春艷.糖尿病腎病患者血漿D-二聚體及抗凝血酶檢測(cè)的臨床價(jià)值[J].血栓與止血學(xué),2015,21(5):314-315

[14] 沈俊芬,黃 靜,陳湘清.糖尿病腎病與 C-反應(yīng)蛋白、血脂、D-二聚體的關(guān)系[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(12):24-25

(2016-05-24 收稿)(張愛(ài)國(guó) 編輯)

Explore of related risk factors of diabetic nephropathy in type 2 diabetes

WUXuejing,MENGLingyu,ZHAOShasha,etal

(DepartmentofEndocrinology,KailuanGeneralHospitalAffiliatedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective To explore the related risk factors of diabetic nephropathy in type 2 diabetes patients.Methods A total of 100 patients with T2DM were selected and divided into the diabetic nephropathy group(DN group) and the type 2 diabetes group(DM group) by the urinary protein excretion rate(UAER) and 50 healthy controls were enrolled(NC group).To compared the fasting blood glucose(FBG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),uric acid (UA),D-Dimer(D-D) level and other indicators among three groups.Results Compared with the NC group,the systolic pressure (SBP),BMI,FBG, HbA1c,TC,TG,LDL-C,UA,and D-Dimer levels of the DN and DM group were significantly elevated(P<0.05);while the HDL-C was declined(P<0.05).Logisitic regression analysis showed that the course of disease,BMI,LDL-C,HbA1c and D-D levels was closely correlated with the occurrence of DN(P<0.05).Conclusion The course of diabetes,BMI,LDL-C,HbA1c，D-Dimer were closely related to the occurrence and development of DN.

Type 2 diabetes.Diabetic nephropathy.Risk factors

吳雪靜(1986-)，女，碩士研究生。研究方向：內(nèi)分泌與代謝病。

張景義。

R 587.2

A

2095-2694(2016)06-458-04