陳姣，張苗，，蔣春明，朱微，萬騁

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

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·論 著·

血清降鈣素原在診斷慢性腎臟病合并細(xì)菌感染中的臨床價(jià)值

陳姣1，張苗1，2，蔣春明2，朱微2，萬騁2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

目的:探討血清降鈣素原(PCT)在慢性腎臟病(CKD)合并細(xì)菌感染中的診斷價(jià)值。方法:將在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科住院的153例CKD患者，分為細(xì)菌感染組70例與非感染組83例，了解腎功能對(duì)PCT水平的影響，并比較組間PCT、C反應(yīng)蛋白水平的差異，分析它們對(duì)細(xì)菌感染診斷的特異度和靈敏度。結(jié)果:非感染組中，非透析患者血清PCT水平與腎功能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。血液透析(HD)患者的PCT水平顯著高于任何一期CKD及腹膜透析(PD)患者(P<0.05)。細(xì)菌感染組的PCT水平顯著高于非感染組(P<0.05)。 ROC曲線分析表明PCT較CRP有著較好的診斷特異性。結(jié)論:顯著升高的血清PCT水平可作為臨床CKD患者診斷細(xì)菌感染的有用指標(biāo)。

慢性腎臟??； 細(xì)菌感染； 降鈣素原

細(xì)菌感染是影響慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者生活質(zhì)量及導(dǎo)致其死亡的主要原因之一，早期診斷CKD患者的細(xì)菌感染，是有效控制病情極為重要的環(huán)節(jié)。自1993年Assicot等[1]首次報(bào)道血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物以來，PCT已被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診治。但近年來的研究[2]顯示，隨著腎功能的下降，血清PCT水平呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，因此其在CKD合并細(xì)菌感染中的診斷價(jià)值需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年4月至2015年9月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科病房住院的CKD 3～5期患者共249例，排除合并病毒感染者11例、真菌感染者7例、局部軟組織感染者3例、膀胱炎者3例，剩余225例患者中合并血管炎或自身免疫疾病者12例、腫瘤者5例、腎移植者3例、急性心肌梗死者3例、研究前7 d內(nèi)經(jīng)歷外科手術(shù)者1例、資料不完整影響判斷者28例，入院前已使用抗生素者20例，最終153例納入本研究，分為非感染組83例與細(xì)菌感染組70例。細(xì)菌感染組中男41例，女29例；平均年齡(66.4±14.5)歲；原發(fā)病包括糖尿病腎病36例，慢性腎炎22例，高血壓腎病9例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，多囊腎病1例；其中非透析患者16例，血液透析(hemodialysis，HD)患者35例，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者19例；感染類型包括肺部感染43例，急性腎盂腎炎8例，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎10例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染9例。非感染組中男42例，女41例；平均年齡(63.5±14.5)歲；原發(fā)病包括糖尿病腎病41例，慢性腎炎33例，高血壓腎病8例，多囊腎病1例；其中非透析患者58例，HD患者10例，PD患者15例。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者的性別、年齡等人口學(xué)資料、炎癥指標(biāo)包括PCT、C反應(yīng)蛋白(C- reactive protein，CRP)以及血清肌酐等資料。患者血標(biāo)本均在抗生素使用前抽取。CRP檢測(cè)采用美國庫爾特貝克曼公司生產(chǎn)的AU 5400全自動(dòng)生化分析儀，根據(jù)免疫比濁法原理進(jìn)行，推薦的正常參考值范圍為0～8.0 mg·L-1。PCT檢測(cè)采用羅氏電化學(xué)發(fā)光儀與專用原裝試劑盒根據(jù)免疫分析法原理進(jìn)行，試劑盒推薦的PCT陽性截?cái)嘀禐?.50 ng·ml-1，其PCT檢測(cè)下限為0.20 ng·ml-1，低于0.20 ng·ml-1者在統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)按0.20 ng·ml-1計(jì)算。非透析患者腎功能根據(jù)MDRD公式計(jì)算的估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)參照K/DOQI指南進(jìn)行CKD分期[3- 4]。

1.3 感染的相關(guān)定義及診斷1.3.1 肺部感染 臨床診斷：(1) 新發(fā)呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；(2) 發(fā)熱；(3) 早期肺部體征無異常，肺部實(shí)變時(shí)可有典型體征；(4) 血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109L-1或<4×109L-1；(5) 影像學(xué)檢查明確存在肺部感染征象；(6) 除外其他肺部疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫等。病原學(xué)診斷：(1) 合格痰標(biāo)本定量培養(yǎng)分離的細(xì)菌濃度≥107cfu·ml-1；(2) 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu·ml-1；(3) 防污染樣本毛刷細(xì)菌濃度≥103cfu·ml-1；(4) 支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌濃度≥104cfu·ml-1；(5) 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且與痰培養(yǎng)細(xì)菌種類一致；(6) 胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽性[5- 6]。

1.3.2 急性腎盂腎炎 (1) 臨床癥狀：尿路刺激征、感染中毒癥狀，伴明顯腰痛；(2) 體格檢查：輸尿管點(diǎn)和(或)肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛；(3) 尿液常規(guī)檢查：白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿，部分可見白細(xì)胞管型；(4) 尿液細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿、導(dǎo)尿或膀胱穿刺尿培養(yǎng)提示真性菌尿；(5) 尿濃縮功能減退[6]。

1.3.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎 (1) 臨床癥狀：腹透透出液混濁，和(或)腹痛，和(或)發(fā)熱；(2) 腹水常規(guī)檢查：腹透透出液中白細(xì)胞增高>100個(gè)·mm-3，其中中性粒細(xì)胞比例>0.50；(3) 腹水細(xì)菌學(xué)檢查：腹透透出液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性[7]。

1.3.4 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (1) 臨床癥狀：留置導(dǎo)管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等菌血癥表現(xiàn)；(2) 導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，且與外周靜脈血培養(yǎng)為同一細(xì)菌；(3) 導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)陽性，且與外周靜脈血培養(yǎng)為同一細(xì)菌；(4) 導(dǎo)管血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥外周靜脈血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)的5倍；(5) 導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間早于外周靜脈血培養(yǎng)陽性時(shí)間2 h[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(1/4，3/4)表示，兩組間差異采用Mann- WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal- WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩變量間相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)用r表示，r<0為負(fù)相關(guān)，r>0為正相關(guān)。PCT對(duì)兩組的診斷價(jià)值采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 腎功能及透析方式對(duì)PCT的影響

非感染組患者腎功能狀態(tài)、分期以及血清PCT水平見表1。其中CKD 5期及PD患者的PCT水平顯著高于CKD 3期和4期的患者(P<0.01)。HD患者的PCT水平顯著高于任何一期CKD及PD患者(P<0.01)。在非透析患者中，血清PCT水平與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.466，P<0.01)，為低度相關(guān)。

表1 非感染組患者人口學(xué)資料和炎癥指標(biāo)

患者狀態(tài)n(男∶女)/例年齡/歲eGFR/ml·min-1·1．73m-2CRP/mg·L-1PCT/ng·ml-1CKD3期2113∶868．7±14．944．5(38．8，50．5)3．1(2．4，5．4)0．20(0．20，0．20)CKD4期199∶1069．8±10．716．1(15．5，19．6)4．8(3．7，7．3)0．20(0．20，0．20)CKD5期187∶1157．1±15．07．95(5．0，10．8)5．2(3．9，10．9)0．20(0．20，0．26)aPD157∶858．4±15．4/6．8(4．0，42．8)0．20(0．20，0．28)aHD106∶460．2±10．4/7．7(5．6，39．8)0．29(0．20，0．41)bP值0．6290．0510．0000．0090．001

a 與CKD 3期及4期患者比較，P<0.01； b 與CKD 3～5期及PD患者比較，P<0.01

2.2 細(xì)菌感染對(duì)PCT的影響

細(xì)菌感染組與非感染組患者一般情況及炎癥指標(biāo)情況見表2，其中細(xì)菌感染組CRP、PCT水平顯著高于非感染組(P<0.01)。亞組分析顯示，無論患者透析與否及采用何種透析方式，細(xì)菌感染組CRP、PCT水平均顯著高于非感染組(P<0.01)。

表2 細(xì)菌感染組與非感染組患者人口學(xué)資料及炎癥指標(biāo)

組 別n(男∶女)/例年齡/歲eGFR/ml·min-1·1．73m-2CRP/mg·L-1PCT/ng·ml-1細(xì)菌感染組7041∶2966．4±14．5/46．7(19．9，86．4)a1．32(0．51，2．73)a 非透析168∶875．8±12．114．0(10．7，28．4)f29．3(24．3，58．7)b0．64(0．45，2．20)b 透析5433∶2163．6±14．1/54．0(15．9，90．3)c1．42(0．60，2．89)c HD3522∶1366．4±11．2/50．6(20．6，92．6)d1．48(0．54，3．34)d PD1911∶858．5±17．4/57．3(14．4，86．0)e1．36(0．60，2．38)e非感染組8342∶4163．5±14．5/5．0(3．7，8．5)0．20(0．20，0．22) 非透析5829∶2965．4±14．616．2(10．8，40．0)4．7(3．1，6．7)0．20(0．20，0．20) 透析2513∶1259．1±13．4/6．9(4．2，41．0)0．20(0．20，0．38) HD106∶460．2±10．4/7．7(5．6，39．8)0．29(0．20，0．41) PD157∶858．4±15．4/6．8(4．0，42．8)0．20(0．20，0．28)

a 與非感染組比較，P<0.01； b 與非感染組非透析患者比較，P<0.01； c 與非感染組透析患者比較，P<0.01； d 與非感染組HD患者比較，P<0.01； e 與非感染組PD患者比較，P<0.01； f 與非感染組非透析患者比較，P>0.05

2.3 不同細(xì)菌感染類型對(duì)PCT的影響

70例細(xì)菌感染患者，按感染類型分成肺部感染、急性腎盂腎炎、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4組，患者一般情況及PCT水平見表3。比較4組間PCT水平，結(jié)果顯示，不同感染患者間PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 細(xì)菌感染組4種不同感染類型患者人口學(xué)資料及PCT水平

感染類型n(男∶女)/例年齡/歲PCT/ng·ml-1肺部感染4325∶1866．8±14．61．23(0．58，2．44)急性腎盂腎炎84∶480．4±4．30．80(0．41，5．00)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎106∶456．6±13．51．55(0．51，3．68)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染96∶362．9±11．71．48(0．82，7．92)P值 0．9200．0020．782

2.4 PCT診斷CKD合并細(xì)菌感染的靈敏度及特異度

當(dāng)取PCT=0.50 ng·ml-1、CRP=8.0 mg·L-1為截?cái)嘀禃r(shí)，細(xì)菌感染組與非感染組患者分布情況見表4，此時(shí)，PCT的診斷細(xì)菌感染靈敏度為81.4%，略低于CRP的94.3%。但PCT診斷細(xì)菌感染的特異度為96.4%，高于CRP的73.5%。ROC曲線(圖1)分析顯示，在鑒別細(xì)菌感染與非感染時(shí)，PCT較CRP具有更高的診斷準(zhǔn)確性(AUC PCTvsCRP：0.943vs0.895，P=0.000)。

表4 取PCT=0.50 ng·ml-1、CRP=8 mg·L-1為截?cái)嘀禃r(shí)細(xì)菌感染組與非感染組患者分布情況 例

圖1 感染組與非感染組CRP與PCT的ROC曲線

3 討 論

CKD人群由于常合并糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良，存在腹透或血透通路等感染的易感因素，易于發(fā)生各種感染，而細(xì)菌感染更為常見。CKD患者在細(xì)菌感染早期，其臨床表現(xiàn)可不典型，因此借助客觀的血清學(xué)指標(biāo)有助于臨床對(duì)細(xì)菌感染的早期診斷和治療。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，在細(xì)菌感染時(shí)會(huì)顯著升高，是臨床用來輔助診斷細(xì)菌感染的重要指標(biāo)。然而除細(xì)菌感染外，組織損傷、心臟手術(shù)、排斥反應(yīng)、肥胖等均會(huì)導(dǎo)致CRP水平的升高，因此其對(duì)細(xì)菌感染診斷的特異性較差[9]。而且，CKD患者多合并存在微炎癥狀態(tài)，其在鑒別診斷CKD患者細(xì)菌感染中的價(jià)值有限[10- 12]。PCT是近年來臨床發(fā)現(xiàn)的診斷細(xì)菌感染較為特異的指標(biāo)。生理狀態(tài)下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞合成分泌，其在體內(nèi)濃度極低，但當(dāng)機(jī)體合并細(xì)菌感染時(shí)，PCT可來自于甲狀腺外器官，其血清中水平會(huì)顯著升高，其相較于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，有著較好的診斷特異度，可用于鑒別診斷嚴(yán)重的全身性或細(xì)菌性感染[13- 16]。此外，隨著感染程度的加重，PCT水平也呈現(xiàn)出顯著升高的趨勢(shì)，并與患者的預(yù)后相關(guān)[1，16- 18]。

我們的研究結(jié)果顯示，在CKD非感染者，血清PCT的水平可受到腎功能的影響。以往研究[19]顯示，PCT可經(jīng)尿液清除，當(dāng)尿量減少時(shí)，經(jīng)尿液清除的PCT會(huì)顯著減少，從而導(dǎo)致血清PCT水平升高。然而我們的研究也發(fā)現(xiàn)，盡管CKD患者隨著腎功能的下降，血清PCT水平會(huì)出現(xiàn)升高，但升高的程度極其有限，說明腎臟并不是主要的PCT代謝器官。研究[19]表明，腎功能正?；颊吣蛑蠵CT清除總量只占血清PCT的7.8%，而當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降至30 ml·min-1以下時(shí)，腎臟仍可清除3%的血清PCT。因此，腎功能的下降并不會(huì)導(dǎo)致顯著的血清PCT升高。除此之外，也有學(xué)者[2]認(rèn)為，隨著腎功能的下降，患者的微炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致其外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生PCT增多，而在HD患者中由于微炎癥反應(yīng)較其他患者更為明顯，因而單核細(xì)胞產(chǎn)生更多的PCT，導(dǎo)致HD患者血清PCT水平高于其他患者。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，有臨床顯著細(xì)菌感染的CKD患者，其PCT值明顯高于非感染組(P<0.05)，提示CKD患者血清PCT升高與細(xì)菌感染關(guān)系密切，可以作為有用的細(xì)菌感染診斷的輔助指標(biāo)。然而，我們的研究并未發(fā)現(xiàn)PCT水平在4種不同細(xì)菌感染類型間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。以往有研究[20]指出，血清PCT水平與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；亦有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，輕度外周感染患者血清PCT水平低于血流感染患者。我們上述結(jié)果的原因可能是由于4種細(xì)菌感染患者間感染程度相近，亦有可能是因?yàn)槲覀兊臉颖玖坎粔?，組間存在誤差(因4組患者間年齡存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，這需我們今后進(jìn)一步探討研究。盡管隨著殘腎功能的降低，患者血清PCT水平有所升高，但這并不限制PCT作為CKD患者合并細(xì)菌感染的一個(gè)有效診斷指標(biāo)。我們的研究顯示，即使采用常規(guī)的PCT截?cái)嘀?PCT=0.50 ng·ml-1)時(shí)，PCT對(duì)CKD患者細(xì)菌感染診斷的靈敏度依然較高，特異度也較好，且明顯優(yōu)于CRP。

綜上所述，顯著升高的血清PCT水平可作為臨床CKD合并細(xì)菌感染時(shí)早期診斷的有用指標(biāo)。

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Clinical value of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial infection in patients with chronic kidney disease

CHEN Jiao1，ZHANG Miao1，2，JIANG Chun- ming2，ZHU Wei2，WAN Cheng2

(1.Department of Nephrology，the Drum Tower Clinical College of Nanjing Medical University，Nanjing210008，China; 2.DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008，China)

Objective： To investigate the significance of serum procalcitonin(PCT) in the diagnosis of bacterial infection in patients with chronic kidney disease(CKD). Methods: A total of 153 patients with CKD treated in Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University were involved in this study. They were divided into bacterial infection group(70 patients) and non- infection group(83 patients). The influence of renal function on the level of PCT was investigated， and the levels of PCT and C- reactive protein between the two groups were compared. The specificity and sensitivity of these parameters in the diagnosis of bacterial infection were analyzed. Results: In the non- infection group， PCT was negatively correlated with renal function evaluated by estimated glomerular filtration rate. Hemodialysis patients had a significantly higher level of PCT than non- dialysis patients and peritoneal dialysis patients(P<0.05).The PCT levels in bacterial infection group were significantly higher than those in the non- infection group(P<0.05). ROC analysis showed that PCT had a better diagnostic specificity than CRP. Conclusion: Our research revealed that significantly elevated serum PCT can be used as a valuable marker for the diagnosis of bacterial infection in patients with CKD．

chronic kidney disease; bacterial infection; procalcitonin

2016- 02- 02

2016- 03- 07

陳姣(1990-)，女，江蘇宜興人，在讀碩士研究生。E- mail：609647758@qq.com

張苗 E- mail：zmslp@medmail.com.cn

陳姣，張苗，蔣春明，等.血清降鈣素原在診斷慢性腎臟病合并細(xì)菌感染中的臨床價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：550- 554．

R692

A

1671- 6264(2016)04- 0550- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.018