超聲引導(dǎo)下豬尾巴導(dǎo)管負壓引流在頭頸部間隙感染治療中的應(yīng)用

熊國鋒 陳偉軍 曾一民 李光俊 胡建文

●診治分析

超聲引導(dǎo)下豬尾巴導(dǎo)管負壓引流在頭頸部間隙感染治療中的應(yīng)用

熊國鋒 陳偉軍 曾一民 李光俊 胡建文

頭頸部間隙感染是指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性、彌漫性、化膿性感染性疾病，為耳鼻咽喉頭頸外科的急性危重感染性疾病[1-2]。本病可由皮膚、黏膜損傷或其他病變導(dǎo)致皮下疏松結(jié)締組織受細菌感染而引發(fā)[3-4]。頭頸部皮下筋膜間隙和肌間隙多而復(fù)雜，神經(jīng)、血管分布密集且交錯，同時又緊鄰上氣道的起始部位，故一旦發(fā)生頭頸部皮下疏松結(jié)締組織感染，病情發(fā)展迅速、兇險，并快速波及咽喉，引起呼吸困難甚至窒息而導(dǎo)致死亡，還可并發(fā)腦膜炎、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥[5-6]。因此一旦發(fā)生頭頸部間隙感染必須緊急處理。本科自2012年以來采用豬尾巴導(dǎo)管閉式引流輔以全身抗感染藥物治療頭頸部間隙感染，并與傳統(tǒng)的常規(guī)廣泛切開引流術(shù)作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本科2010年1月至2014年5月共收治頭頸部多間隙感染（發(fā)病3～7d）患者53例，將2012年1月前采用常規(guī)切開引流術(shù)治療的24例作為對照組，以后采用豬尾巴導(dǎo)管閉式引流的27例作為觀察組（該類患者有2例未納入分析，其中1例因并發(fā)下行性縱隔炎而死亡，另1例因合并糖尿病及敗血癥家屬放棄治療而死亡）。觀察組27例，其中男16例，女11例，中位年齡

53歲。咽旁間隙感染9例，口底蜂窩織炎10例，頰間隙及咬肌間隙感染4例，頜下間隙感染3例；對照組24例，其中男14例，女10例，中位年齡55歲。咽旁間隙感染12例，口底蜂窩織炎6例，頰間隙及咬肌間隙感染5例，頜下間隙感染2例。兩組患者性別、年齡及感染部位的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對兩組患者先作超聲檢查(深部難以確診者加行CT檢查)，發(fā)現(xiàn)膿腫后進行標記，彩超下發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)考慮已形成膿腫或可疑膿腫者即進行穿刺，證實膿腫存在后與患者或家屬簽署知情同意書。對照組患者根據(jù)病情在1%利多卡因局部麻醉下，選擇適當?shù)那锌诔浞珠_放膿腫引流膿液，然后用0.9%氯化鈉注射液充分沖洗，放置引流條或碘仿紗條，保持膿腔通暢引流。觀察組患者行B超定位穿刺留置豬尾巴管并負壓吸引引流治療，常規(guī)碘伏消毒，穿刺點用2%利多卡因5～10ml局麻；先用1根引流套管針穿刺至膿腫較深區(qū)域，退出針芯，留置套管作為沖洗引流之用，每日用適量0.9%氯化鈉注射液沖洗，并密切觀察并記錄負壓引流量；拔管指征為24h負壓引流量＜5ml，且引流液色澤較淺或清淡。首次引流液常規(guī)送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗、抗酸染色細菌涂片及病理涂片檢查，入院當日均行血培養(yǎng)檢查。所有患者均根據(jù)血培養(yǎng)、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予足量抗生素行全身抗感染治療，并監(jiān)測患者血生化指標，控制血糖、血壓，并予營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)失衡治療。1.3 觀察指標 包括兩組患者膿腫消失時間、療效和住院時間。治療15d后根據(jù)B超或CT復(fù)查結(jié)果評定療效。療效判定標準：頭頸部間隙中的膿液完全吸收為顯效；膿液基本吸收，僅少量的積膿或積液，切口無膿性分泌物或24h引流量＜5ml為有效；感染擴散并引起縱隔炎、胸腔感染及膿毒敗血癥等為無效。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

51例患者均在引流術(shù)后次日局部疼痛減輕，全身癥狀均有不同程度的減輕。經(jīng)膿腫引流及全身抗感染治療后，35例患者在5～9d內(nèi)傷口基本愈合，無膿液分泌；16例患者在10～15d內(nèi)傷口基本愈合，無膿液分泌。觀察組與對照組總有效率的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.25，P＞0.05），詳見表1；兩組患者術(shù)后72h切口引流量均迅速下降，觀察組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者膿腫消失時間、住院時間及并發(fā)癥的比較

3 討論

頭頸部間隙感染是耳鼻咽喉頭頸外科一種常見急性感染性疾病，病情發(fā)展很快，嚴重者可能出現(xiàn)敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血等而危及生命。尤其近年來人群中糖尿病發(fā)病率上升，糖尿病合并頭頸部感染的病例越來越多[7]。本文兩組患者合并糖尿病者達11例。常規(guī)治療方法為有效的抗感染治療加膿腫切開引流，而其中排膿引流術(shù)是治療的關(guān)鍵[8]。在診治時首先應(yīng)鑒別組織感染期和膿腫形成期，才能決定是否須作局部膿腫穿刺或切開引流，以及在何處進行操作。伴有口底、頸部明顯腫脹或呼吸困難的患者應(yīng)盡早行氣管切開，以保持氣道通暢。裴卓等[9]認為估計保守治療不能較快解除呼吸困難或不行氣管切開將會給下一步頸深部膿腫切開造成嚴重影響者，應(yīng)在取得患者及家屬理解同意后及時行氣管切開術(shù)。但對合并下行性壞死性縱隔炎的患者是否行氣管切開尚存爭議[10]。本文患者中發(fā)生下行性縱隔炎2例，1例系腐敗壞死性蜂窩織炎導(dǎo)致膿毒敗血癥死亡。對于張口困難影響進食者應(yīng)及時插入胃管，盡量給予腸內(nèi)營養(yǎng)。對并發(fā)縱隔、胸腔、心包感染者，應(yīng)局部切開引流排膿。頭頸部間隙感染以往的治療多采用廣泛切開引流術(shù)，但有易損傷血管神經(jīng)、換藥治療時間長等弊端。本文對照組中有5例（其中咽旁間隙感染3例，口底蜂窩織炎2例）術(shù)中傷及頸外靜脈發(fā)生創(chuàng)口活動性大出血，1例因咽旁間隙感染切開引流損傷面神經(jīng)之下頜緣支導(dǎo)致面癱，2例咬肌間隙感染發(fā)生張口受限。B超定位豬尾巴導(dǎo)管穿刺負壓引流對促進創(chuàng)面，尤其是慢性創(chuàng)面愈合的作用在臨床應(yīng)用中已得到充分肯定[11]，但對頭頸部腐敗壞死性蜂窩織炎例外，該病發(fā)展快，部位深，預(yù)后差，不主張要等到局部出現(xiàn)波動感或穿刺有膿時才進行切開排膿，而是及早廣泛切開引流，這對控制炎癥擴散有非常重要的意義[12]。同時對于感染病灶與上呼吸道、消化道相通的患者，以及頸深部膿腫患者，均應(yīng)加用抗厭氧菌藥物甲硝唑等治療。本院采用的有親水層涂料的豬尾巴導(dǎo)管與既往的聚氨酯、硅橡膠管有所區(qū)別，這種導(dǎo)管與組織摩擦阻力小，故損傷更小，引流效果也十分良好?？傊疚挠^察組患者使用豬尾巴導(dǎo)管負壓引流結(jié)合局部沖洗，臨床療效良好，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時間，值得臨床上進一步推廣。

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2016-02-29）

325000 溫州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

（本文編輯：沈叔洪）