特發(fā)性肺纖維化1例

閆利娟，秦蕓蕓

1.洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院病理科，洛陽(yáng)471003；2.上海蘭衛(wèi)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所病理室，上海200335

·綜述·

特發(fā)性肺纖維化1例

閆利娟1，秦蕓蕓2

1.洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院病理科，洛陽(yáng)471003；2.上海蘭衛(wèi)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所病理室，上海200335

目的 探討特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）的臨床和病理特點(diǎn)。方法 對(duì)1例IPF進(jìn)行臨床-影像-病理診斷，并探討其臨床病理特點(diǎn)。結(jié)果 患者為老年男性，病情呈進(jìn)行性加重，肺功能顯示限制性通氣障礙和彌散功能降低，影像和病理具有普通型間質(zhì)性肺炎的特點(diǎn)。結(jié)論 IPF的病理診斷需要密切結(jié)合臨床和影像學(xué)。

特發(fā)性肺纖維化；特發(fā)性間質(zhì)性肺炎；診斷

患者男性，70歲，進(jìn)行性氣急2年，活動(dòng)后加劇。2007年12月外院肺功能檢查，顯示“限制性通氣障礙和彌散功能降低”，行胸部CT檢查，表現(xiàn)為以胸膜下和下葉分布為主的網(wǎng)狀影、蜂窩肺（圖1）。近一年來(lái)癥狀呈進(jìn)行性加重，活動(dòng)后氣急，需深大呼吸后緩解，遂于2009年8月1日入院治療。查體：體溫37℃，脈搏120次/m in，呼吸23次/m in，血壓110/60mmHg?；颊吆粑贝?，體型消瘦，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及Velcro音，可見(jiàn)杵狀指。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109/L，中性粒細(xì)胞82.1%，C-反應(yīng)蛋白（CRP）53 mg/L。血?dú)夥治觯簆H值7.43，PaO280 mmHg，SaO296%，PaCO239mmHg。入院后完善相關(guān)檢查，全麻下行胸腔鏡下肺活檢術(shù)。肺活檢病理組織學(xué)檢查，病變呈斑片狀分布，輕重不一、新舊病變交雜，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，間質(zhì)炎癥性改變，纖維化伴蜂窩肺形成，可見(jiàn)纖維母細(xì)胞灶形成（圖2）。病理診斷為“普通型間質(zhì)性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）”。經(jīng)臨床-影像-病理診斷為特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）。診斷后遂給予糖皮質(zhì)激素治療，療效不明顯，患者一個(gè)月后死于呼吸衰竭。

圖1　胸部CT顯示，兩肺片狀、以基底部為主的網(wǎng)狀陰影和磨玻璃影，兩肺胸膜下有蜂窩樣改變Fig.1 High-resolution CT images demonstrated basal predom inant，peripheralpredom inant reticular abnorm ality and ground glassabnorm ality w ith subp leural honeycom bing

圖2　光鏡觀(guān)察，肺間質(zhì)纖維組織增生，肺泡結(jié)構(gòu)改建，有纖維母細(xì)胞灶形成（中）（HE×100）Fig.2 Lightm icroscopic exam ination dem onstrated fibrosisextending to the pu lm onary interstitium，alveolar structural rem odeling and the regionsof fibrob last focus （m idd le）（HE×100）

2　討論

IPF是一種原因不明、局限于肺部的彌漫性、進(jìn)行性慢性纖維性間質(zhì)性肺炎，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias，IIPs）的主要類(lèi)型（占65%左右），目前無(wú)特效治療，預(yù)后與肺癌類(lèi)似[1]，在病理和影像學(xué)上表現(xiàn)為UIP[2]。IPF的診斷一直是臨床和病理的難點(diǎn)[3]。2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)表IIPs分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)，即IIPs的ATS/ERS分類(lèi)[4]。該分類(lèi)強(qiáng)調(diào)，IIPs各型的診斷除臨床和影像學(xué)資料外，明確診斷依賴(lài)于電視胸腔鏡手術(shù)/開(kāi)胸肺活檢，但最后的病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床資料和影像學(xué)，即臨床-影像-病理 診斷（clinico-radiologic-patho-logic diagnosis，CRP診斷），單獨(dú)由臨床醫(yī)師、放射科醫(yī)師或病理科醫(yī)師作出診斷都有可能是片面的，應(yīng)盡可能進(jìn)行CRP診斷。

IPF發(fā)病年齡常在50～70歲之間，約2/3的患者發(fā)病時(shí)超過(guò)60歲，本例就是一位70歲的老年患者。臨床表現(xiàn)為不明原因的干咳、呼吸困難等，可聞及吸氣性爆裂音，以雙肺底部最為明顯，可見(jiàn)杵狀指[3]。肺功能檢查顯示中至重度限制性通氣功能障礙和/或彌散功能障礙。對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差，預(yù)后差。影像學(xué)檢查對(duì)IPF的診斷具有重要價(jià)值，包括胸部X線(xiàn)片和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或高分辨CT （HRCT）。X線(xiàn)表現(xiàn)：病變主要分布于兩下肺中外帶，肺中央也可受累及，但從胸膜下至肺門(mén)，從肺底至肺尖病變逐漸減輕。而CT特別是HRCT能更為準(zhǔn)確的評(píng)估IPF的肺部病變，可用于診斷、鑒別診斷和判斷IPF活動(dòng)性、嚴(yán)重程度和對(duì)激素的反應(yīng)等。其表現(xiàn)為：（1）磨玻璃樣密度影；（2）網(wǎng)狀改變；（3）蜂窩肺；（4）胸膜下間質(zhì)纖維化；（5）肺氣腫；（6）牽拉支氣管擴(kuò)張，以上特點(diǎn)為IPF的基本征象而非特有，診斷時(shí)需與其他原因引起的間質(zhì)纖維化鑒別[1]。IPF的病理學(xué)特點(diǎn)是：主要累及兩肺胸膜下及肺實(shí)質(zhì)，以雙下肺為重；病變進(jìn)展不一致，間質(zhì)的炎癥、纖維化和蜂窩變，不同時(shí)相的病變共存（新舊病變交雜分布），病變間可見(jiàn)正常肺組織；除了老病灶（膠原沉積的瘢痕灶）外，還有成纖維細(xì)胞灶，后者是由多量成纖維母細(xì)胞組成，具有黏液基質(zhì)的背景，位于肺間質(zhì)，突向被覆呼吸上皮的腔面；在纖維化區(qū)和蜂窩肺區(qū)可見(jiàn)有呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管以及重建的囊壁內(nèi)有大量增生之平滑肌束，形成所謂的“肌硬化”[2]。本例從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)都提示IPF的可能；但是，由于發(fā)病少見(jiàn)，臨床缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，最后為了明確診斷，進(jìn)行了胸腔鏡下肺活檢病理診斷。病理學(xué)上顯示了UIP的形態(tài)特點(diǎn)，通過(guò)CRP診斷為IPF，從而對(duì)該病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高。

2011版IPF診治指南[1]指出，UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段，具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢；因?yàn)橐恍┭芯孔C實(shí)，HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90%～100%，因此新指南廢除了2000ATS/ERS共識(shí)中提出的IPF的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，影像學(xué)的診斷也是建立在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。因此應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，密切注意臨床表現(xiàn)和體征的變化，監(jiān)測(cè)影像學(xué)改變，從而綜合臨床-影像-病理三方面的特點(diǎn)做出最后的診斷。

近年來(lái)，在臨床接診的患者中，肺纖維化的患者正逐年增多，尤其是IPF，但目前對(duì)其尚無(wú)確實(shí)、有效的方法。本例也顯示皮質(zhì)激素對(duì)IPF無(wú)效。因此尋找有效的治療藥物是目前研究的熱點(diǎn)之一。ATS/ERS推薦使用糖皮質(zhì)激素加硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺進(jìn)行抗炎治療，其中糖皮質(zhì)激素是應(yīng)用最廣的一種治療藥物，但其對(duì)慢性期的肺纖維化作用較弱，遠(yuǎn)期療效不佳。隨著對(duì)本病發(fā)病機(jī)制和病理生理變化的深入研究和分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，治療上有了新的進(jìn)展，如抗纖維化治療、抗氧化治療，細(xì)胞因子治療，基因治療等。而肺移植是肺部疾病終末期的重要治療手段之一，它對(duì)于患者的預(yù)后，尤其是間質(zhì)性肺疾病有一定的改善[2]，但供體的缺乏及高額的費(fèi)用限制了肺移植的應(yīng)用。

[1]Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.ATS/ERS/JRS/ALAT comm ittee on idiopathic pulmonary fibrosis.an official ATS/ ERS/JRS/ALATstatement：idiopathicpulmonaryfibrosis：evidence-based guidelines for diagnosis and management[J]. Am JRespir CritCareM ed，2011，183（6）：788-824.

[2]Travis WD，Costabel U，Hansell DM，et al.An Official AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety Statement：updateoftheInternationalMultidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias[J].Am JRespir CritCareM ed，2013，188（6）：733-748.

[3]American Thoracic Society，European Respiratory Society. AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety idiopathicpulmonaryfibrosis：diagnosisandtreatment. International consensus statement[J].Am J Respir Crit Care M ed，2000，161（2 Pt1）：646-664.

[4]American Thoracic Society，European Respiratory Society. AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care M ed，2002，165（2）：277-304.

Idiopathic pulmonary fibrosis：a case report

YAN Lijuan1，QIN Yunyun2
1.DepartmentofPathology，Luoyang the Second HospitalofTraditionalChinese Medicine，Luoyang 471003，China；2.DepartmentofPathology，Shanghai Labway Clinical Laboratory Co.，Shanghai 200335，China

Ob jective To investigate the clinical and pathological features of idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）. M ethods One patient w ith IPF was diagnosed by integrating clinical，imaging and pathological information，and the clinicopathological characteristics of this case were analyzed.Results The patient described in the present case was a senior male w ith history of progressive dyspnea.The pulmonary function test revealed severe restrictive ventilatory impairment，and the diffusing capacity for carbon monoxide was reduced.The imaging and pathological exam inations demonstrated a pattern of usual interstitial pneumonia.ConclusionThe pathological diagnosis of IPF should be determ ined in consideration of clinical featuresand imaging findings.

Idiopathic pulmonary fibrosis；Idiopathic interstitialpneumonia；Diagnosis

R365

A

2095-378X（2016）02-0115-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.013

閆利娟（1972—），女，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，從事臨床病理診斷工作

秦蕓蕓，電子信箱：493408721@qq.com

（2016-01-28）