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(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院心胸外科；湖北 恩施 445000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療食管癌的臨床效果對比研究

任丹，涂啟敏

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院心胸外科；湖北 恩施 445000)

目的對比分析胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療食管癌的療效及應(yīng)用價值。方法回顧性分析2005年12月至2015年6月在本院行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除食管癌患者235例(腔鏡聯(lián)合組)與行常規(guī)開胸手術(shù)切除食管癌患者186例(常規(guī)開胸組)的臨床資料，對兩組患者手術(shù)后臨床常見并發(fā)癥等近期臨床效果指標進行對比分析。結(jié)果與常規(guī)開胸組相比，腔鏡聯(lián)合組在淋巴結(jié)清掃、手術(shù)總時間等無明顯差異(P>0.05)；但出血量、術(shù)后胸腔引流量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后拔管時間、住院時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療食管癌相比更加安全，近期效果更加滿意。

胸腔鏡； 腹腔鏡； 食管癌； 微創(chuàng)手術(shù)

食管癌是(esophageal carcinoma)人類常見的惡性腫瘤，占食管腫瘤的90%以上。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，每年有超過15萬人死于食管癌，對人類的生命健康造成了極大的威脅[1]。治療食管癌的最佳方式就是手術(shù)切除，手術(shù)切除分為兩種，一種為傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切除，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷大、死亡率與并發(fā)癥高；另一種為微創(chuàng)手術(shù)，即胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。為更好的了解兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，回顧性研究我院2005年12月至2015年6月期間開展的235例行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除食管癌與186例行常規(guī)開胸手術(shù)切除食管癌患者的臨床資料，分析了兩組患者手術(shù)后臨床常見并發(fā)癥以及近期臨床效果指標，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2005年12月～2015年6月在本院收治的食管癌患者421例，年齡35～67(52.4±2.9)歲。術(shù)前胃鏡檢查病理證實所有患者均為食管鱗狀細胞癌。其中235例患者行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除食管癌設(shè)為腔鏡聯(lián)合組，常規(guī)開胸組186例行常規(guī)開胸手術(shù)切除食管癌的患者。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸患者的一般資料比較

組別n性別男女年齡病變部位上段中段下段術(shù)前分期ⅠⅡⅢ既往吸煙史術(shù)前氧分壓(mmHg)PaO2>80PaO2?80腔鏡聯(lián)合組2351805552．8±5．658124534216231121(51．5%)176(74．9%)59(25．1%)常規(guī)開胸組1861345251．1±4．8228517371321798(52．7%)130(69．9%)56(30．1%)χ21．1351．6538．4821．7820．0601．308P值0．1700．1010．7910．2560．4420．151

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 所以患者手術(shù)前均進行全身麻醉，在雙腔都進行氣管插管，使得肺通氣在左側(cè)，并且是單側(cè)；腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組患者術(shù)前輔助檢查相同，對于呼吸道及消化道準備工作也相同。手術(shù)開始時腔鏡聯(lián)合組患者體位為向左側(cè)臥位呈90°，身體根據(jù)具體情況略向前傾，腔鏡聯(lián)合組食管的游離及縱隔淋巴結(jié)清掃均在胸腔鏡下完成[3]；改變體位，將患者體位調(diào)整為平臥位，并使患者頭高腳低，頸部、腹部消毒鋪巾后，游離胃并且完成腹部淋巴結(jié)清掃，這個過程在腹腔鏡下完成;作一長約5 cm切口于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，并完成頸段食管游離及離斷，在劍突的下方做一切口，大約4 cm左右，使得在切口處可將食管拉出并切除，切除食管的同時將胃小彎切除，將剩余的殘胃做成管狀胃，然后進行縫合，縫合完成后將管狀胃進行胃食管手工吻合或行器械吻合，吻合前是將管狀胃拉至左側(cè)頸后，期間經(jīng)縱膈食管床[4]。在常規(guī)開胸組中患者手術(shù)是取左側(cè)臥位，在患者右側(cè)胸部第5肋間做一切口，切口大小是以進入胸腔為標準，約25 cm，完成胸部手術(shù)后患者改變體位，平臥位，在患者腹部正中做一切口大約15 cm，腹部手術(shù)是由劍突至臍間進腹;腹部手術(shù)完成后在左側(cè)胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣做一切口，5 cm左右，游離頸段食管后離斷，同時將其余的食管拉出，胃也一并拉出，切除胃小彎之后制作管狀胃，縫合完成后將管狀胃進行胃食管手工吻合或行器械吻合，吻合前是將管狀胃拉至左側(cè)頸后。腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組的手術(shù)中唯一的不同就是實驗組使用了胸、腹腔鏡，其余的具體操作方法如淋巴結(jié)清掃等都一致。

1.2.2 觀察指標 需要觀察腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組的總手術(shù)時間(總手術(shù)時間是從進行麻醉時開始計算直到手術(shù)完成)，胸部、腹部手術(shù)時間，術(shù)中出血量的多少，術(shù)后拔管時間，胸腔引流量，每個部位淋巴結(jié)清掃數(shù)目及肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等，以及術(shù)后住院時間。若患者出現(xiàn)呼吸衰竭并發(fā)癥需使用呼吸機支持1d。采用肺功能檢測儀測定在術(shù)前及術(shù)后第5天在患者安靜狀態(tài)時肺活量實測值占預(yù)計值的百分比(VC%)、最大通氣量實測值占理論預(yù)計值的百分比(MVV%)、第1秒用力呼氣容積占肺活量的百分比(FEV1 %)等肺功能指標。

2 結(jié) 果

2.1腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組術(shù)后情況比較腔鏡聯(lián)合組中有5例患者在術(shù)中放棄胸、腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)，其中有2例脾臟破裂，3例出現(xiàn)左側(cè)支氣管損傷。腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組術(shù)中以及術(shù)后情況比較如表2。

表2腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較

組別n總手術(shù)時間(min)胸部手術(shù)時間(min)腹部手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃總數(shù)(枚)胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)腹部淋巴結(jié)清數(shù)目(枚)術(shù)后拔管時間(天)胸腔引流量(mL)術(shù)后住院時間(天)圍手術(shù)期病死例數(shù)n(%)腔鏡聯(lián)合組235182．3±33．588．4±31．555．8±19．298．6±35．728．7±5．218．5±4．610．8±3．95．1±1．9593±40．512．8±3．25(2．1)常規(guī)開胸組186167．6±40．478．5±31．551．6±16．3235．4±63．723．5±4．916．7±5．08．9±2．99．0±1．9130±60．820．1±4．76(3．2)t值1．4081．4451．36118．7431．6531．6061．6325．92448．3579．5380．269P>0．05>0．05>0．05<0．05>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

2.2腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較腔鏡聯(lián)合組并發(fā)癥的發(fā)病率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組并發(fā)癥比較

并發(fā)癥n吻合口瘺(例)心律失常(例)肺部并發(fā)癥(例)膿胸和(或)乳糜胸(例)聲帶麻痹(例)胃排空障礙(例)發(fā)生率(%)χ2P腔鏡聯(lián)合組23589758718．76．1780．009常規(guī)開胸組1861071198929．0

2.3腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組術(shù)后肺功能比較腔鏡聯(lián)合組中有7例患者出現(xiàn)了肺部并發(fā)癥，而常規(guī)開胸組中有11例肺部并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者術(shù)后的肺功能情況見表4。

表4腔鏡聯(lián)合組與常規(guī)開胸組患者術(shù)后肺功能比較(%)

組別nVCMVVFEV1腔鏡聯(lián)合組23583．43±9．7880．10±17．8485．134±9．31常規(guī)開胸組18642．26±7．3546．41±8．0243．41±7．06t值21．31915．94138．057P<0．01<0．01<0．01

3 討 論

食管癌在我國是一種高發(fā)疾病，尤其是在北方地區(qū)，除遺傳因素外，與飲食等生活習慣有很大的關(guān)系。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是需要切開3個切口進行瘤體的切除與淋巴結(jié)的清掃，在傳統(tǒng)手術(shù)過程中需要撐開肋骨，切斷肌肉等，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)病率高[5]，死亡率高，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重的影響，因為開胸手術(shù)會導(dǎo)致嚴重的肺部并發(fā)癥，影響患者的呼吸，誘發(fā)肺部應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子大量釋放，肺部分泌物明顯增多，對患者的生命造成很大的威脅。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，采用胸、腹腔鏡下手術(shù)治療食管癌與常規(guī)手術(shù)治療相比，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。且創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快[6-7]，但是微創(chuàng)手術(shù)仍然存在安全以及根治性方面的問題[8]。研究過程中缺乏臨床大樣本的隨機對照研究，這就使得微創(chuàng)手術(shù)的效果缺乏一定的說服力。微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌對手術(shù)技術(shù)要求非常高，而且微創(chuàng)手術(shù)的花費也很高，對于微創(chuàng)手術(shù)的普及還是有一定的難度。

胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌在手術(shù)過程中有很多優(yōu)勢，如解剖結(jié)構(gòu)層次清晰、手術(shù)后出血量少、手術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等。胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌手術(shù)可明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，同時也可避免呼吸衰竭的發(fā)生。胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)有一重要的學(xué)習曲[9]。早期開展時微創(chuàng)手術(shù)時間較長，但是隨著近幾年病例的積累以及手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)熟練程度的不斷增加，手術(shù)時間大大縮短。主要在微創(chuàng)手術(shù)時腹部操作中將胃游離后在劍突下再做一5cm小切口，這樣更有利于管狀胃的制作，因此可明顯減少手術(shù)時間。因此本研究中腔鏡聯(lián)合組時間與常規(guī)開胸組相比差異無顯著性意義。常規(guī)的開胸手術(shù)因為需要更好的暴露縱膈區(qū)，經(jīng)常會對肺組織及周圍的肌肉進行牽拉，這樣就很容易使得肺部受到損傷，還會造成靜脈的壓迫，導(dǎo)致回心血量降低，血壓不穩(wěn)定等，胸式呼吸及腹式呼吸也會同時受到影響[10-11]。而胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可明顯改善肺部的并發(fā)癥，減少對呼吸肌的牽拉，并可以借助腔鏡更好的觀察縱膈食管結(jié)構(gòu)，全面清掃相關(guān)的淋巴結(jié)，減少創(chuàng)傷，降低出血。

綜上所述，本研究回顧性分析了我院近10年的食管癌手術(shù)治療方法,發(fā)現(xiàn)胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌與常規(guī)的開胸手術(shù)相比，可使術(shù)中出血量以及胸腔引流量明顯減少，術(shù)后胸腔引流管拔管時間以及術(shù)后住院時間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥明顯減少，并且有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)；總手術(shù)時間、胸部手術(shù)時間、腹部手術(shù)時間與傳統(tǒng)開胸手術(shù)時間差異不大，且對手術(shù)效果無明顯影響。因此，表明胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌與常規(guī)開胸手術(shù)治療相比近期療效明顯，安全性高，并發(fā)癥少。

[1] 吳嵐嵐.胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5):475-476.

[2] 段東奎，李偉，金哲，等.胸腹腔鏡與開胸手術(shù)治療老年食管癌的對比研究[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(16):4067-4068.

[3] 茅騰，方文濤，谷志濤，等.腔鏡微創(chuàng)與開放食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃的比較研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(9):922-925.

[4] Bronson NW，Luna RA，Hunter JG.Tailoring esophageal cancer surgery[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2012,24(4):275-287.

[5] Gao Y，Wang Y，Chen L，et al.Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):366-369.

[6] Feng MX，Wang H，Zhang Y，et al.Minimally invasive esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma:a case-control study of thoracoscope versus mediastinoscope assistance[J].Surg Endosc,2012,26(6):1573-1578.

[7] 陳保富，朱成楚，馬德華，等.胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌81例[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27(4):218-220.

[8] 徐斌.食管癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生原因及其防治[J].山東醫(yī)藥,2011，51(5):91-93.

[9] Song SY,Na KJ,Oh SG,et al.Learning curves of minimally invasive esophageal cancer surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35 ( 4 ):689-693.

[10] Day RW,Jaroszewski D,Chang YH,et al.Incidence and impact of postoperative atrial fibrillation after minimally invasive esophagectomy[J].Dis Esophagus,2016,29 (6):583-588.

[11] Raza A,Woo E.Video-assisted thoracoscopic surgery versus sternotomy in thymectomy for thymoma and myasthenia gravis[J].Ann Cardiothorac Surg,2016,5(1):33-37.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.022

2016-04-14；

2016-06-12

R735.1

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秦旭平)