心電監(jiān)護(hù)在輔助超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)經(jīng)外周中心靜脈置管的臨床研究

張瑜,郝春艷,王迎春

臨床研究

心電監(jiān)護(hù)在輔助超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)經(jīng)外周中心靜脈置管的臨床研究

張瑜,郝春艷,王迎春

目的:研究心電監(jiān)護(hù)在輔助超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(MST)經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)并根據(jù)心電圖變化判斷導(dǎo)管末端位置的準(zhǔn)確率。

方法:104例患者連接心電監(jiān)護(hù)儀,置管時利用導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)儀RA導(dǎo)聯(lián)相連引出腔內(nèi)心電圖,根據(jù)P波特征性變化對PICC導(dǎo)管末端位置進(jìn)行判斷,判斷結(jié)果再與置管后根據(jù)X線胸片判斷的導(dǎo)管末端位置結(jié)果進(jìn)行比較,比較兩種方法判斷結(jié)果的一致性,計算心電判斷法的靈敏度和特異度。

結(jié)果:104例患者中有100例患者出現(xiàn)特征性P波,心電判斷結(jié)果與X線胸片判斷結(jié)果一致率為96.2%。4例未出現(xiàn)特征性P波的患者X線胸片顯示,有2例導(dǎo)管末端位于上腔靜脈上段、1例位于上腔靜脈下端、1例位于對側(cè)頭臂靜脈。兩種方法的判斷結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。靈敏度為99%,特異度為 100%。

結(jié)論:心電監(jiān)護(hù)輔助超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC時可以根據(jù)心電圖特征性P波對導(dǎo)管末端位置進(jìn)行判斷,而無需拍攝X線胸片,且此方法不會對患者帶來額外的創(chuàng)傷,也無放射性污染。心電監(jiān)護(hù)與臨床超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC相結(jié)合可以使PICC得到更廣泛的應(yīng)用。

心電描記術(shù);導(dǎo)管插入術(shù),中心靜脈; P波

(Chinese Circulation Journal, 2016,31: 1009.)

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)即將導(dǎo)管通過外周靜脈置入到中心靜脈的一種技術(shù)。PICC在臨床廣泛應(yīng)用于長期靜脈藥物治療如抗生素、化療藥物以及全胃腸外靜脈營養(yǎng)[1]?，F(xiàn)臨床普遍認(rèn)為PICC導(dǎo)管末端應(yīng)為上腔靜脈下1/3至上腔靜脈(SVC)與右心耳(RA)交界處之間[2]。目前根據(jù)X線胸片拍攝結(jié)果判斷是臨床判斷PICC導(dǎo)管末端位置的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。使用X線胸片法判斷導(dǎo)管末端位置時需要在PICC后根據(jù)所拍X線胸片顯示的導(dǎo)管末端位置進(jìn)行判斷,為了能夠在PICC的同時快速、準(zhǔn)確地對導(dǎo)管末端位置進(jìn)行判斷,我們開展了利用心電監(jiān)護(hù)輔助超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique, MST)PICC導(dǎo)管末端位置的判斷,臨床效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

研究對象:選擇2015-03至2015-06在我院PICC門診行PICC且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的104例患者。年齡36歲～80歲,平均(57.94±9.70)歲。其中男53例(51%),女51例(49%)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18周歲以上;接受化學(xué)藥物治療的腫瘤患者;在本院放射科拍攝X線胸片且導(dǎo)管末端位置及心影清晰者;簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位有感染、燒傷及放射治療史;有上腔靜脈壓迫綜合征;有血栓史;血管外傷及手術(shù)史;置管前心電監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)心電圖無法辨認(rèn)清晰者;有心臟疾病史的患者。

用物準(zhǔn)備:血管超聲儀(美國,視銳5TMBARD ACCESS SYSTEMS,INC。)、床旁心電監(jiān)護(hù)儀(UT4000B 深圳市金科威實業(yè)有限公司)、超聲血管導(dǎo)引穿刺套件(美國,900013B01 Bard Access System,Inc)、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管套件及附件(美國,7655405 Bard Access System,Inc)、塞丁格穿刺套件(美國,0668945 Bard Access System, Inc)、PICC穿刺專用敷料包、正壓接頭、2%鹽酸利多卡因、生理鹽水250 ml、一次性電極片及1 ml、5 ml、20 ml注射器各一支。

自制連接器的制作步驟:超聲血管導(dǎo)引穿刺套件中穿刺針頭一個、外周插管的中心靜脈導(dǎo)管套件及附件中的肝素帽一個、塞丁格穿刺套件中的導(dǎo)絲一根。在導(dǎo)管送入血管約25 cm時,用穿刺針將導(dǎo)絲導(dǎo)入肝素帽,將肝素帽接于導(dǎo)管外露末端,導(dǎo)絲的另一端由助手涂抹耦合劑與RA電極相連。導(dǎo)入肝素帽的導(dǎo)絲長度以與PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲相連為宜,不宜過長以免外露導(dǎo)絲過短無法與RA電極相連,也不宜過短以免沒有與PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲相連無法引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖。

置管方法:患者平躺,穿刺側(cè)上肢呈90°外展。在超聲引導(dǎo)下評估患者血管,確定穿刺的部位。將心電監(jiān)護(hù)儀的RA、RL、LA、LL、C分別貼于右鎖骨中線下0.5 cm處、右側(cè)肋弓處、左鎖骨中線下0.5 cm處、左側(cè)肋弓處、心前區(qū)V1～6任何位置[4],傳導(dǎo)出穩(wěn)定清晰的正常心電圖,打印1～2個節(jié)律帶并保存。消毒穿刺點周圍的皮膚,打開換藥包戴無菌手套,穿無菌手術(shù)衣,鋪無菌中單建立最大無菌區(qū)。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,應(yīng)用塞丁格改良技術(shù)將導(dǎo)管置入血管約25 cm,體外測量置管長度(測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙)。制作自制連接器將RA電極與導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲相連,鹽水通過PICC導(dǎo)管持續(xù)注入,同時勻速將導(dǎo)管送入血管內(nèi),并觀察心電監(jiān)護(hù)儀上Ⅱ?qū)?lián)心電圖P波振幅的變化。Ⅱ?qū)?lián)P波振幅開始顯著增高即出現(xiàn)特征性P波時提示導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈,當(dāng)P波振幅增高至約為QRS波的50%時,停止送管。撤出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管后拍攝X線胸片。PICC導(dǎo)管送入靜脈過程中若Ⅱ?qū)?lián)P波振幅無明顯增高則提示導(dǎo)管末端不在中心靜脈內(nèi),操作者可以囑患者頭偏向?qū)?cè),用超聲探頭掃查頸內(nèi)靜脈,觀察超聲下頸內(nèi)靜脈內(nèi)是否有異常亮點,同時向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水觀察超聲下頸內(nèi)靜脈內(nèi)是否有高亮度水流顯影,若超聲下頸內(nèi)靜脈有異常亮點或者高亮度水流顯影時,則說明導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。此時操作者將異位入頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管退至約15 cm后再重新送入,直至在超聲下顯示導(dǎo)管不位于頸內(nèi)靜脈。若Ⅱ?qū)?lián)P波振幅增高不明顯且超聲下顯示導(dǎo)管不位于頸內(nèi)靜脈,則操作者將導(dǎo)管退至25 cm,再重新送管,若之后P波振幅仍無明顯增高時,則置入預(yù)測長度后撤出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管后拍攝X線胸片。在心電圖輔助PICC置管過程中,在操作者根據(jù)心電監(jiān)護(hù)儀上Ⅱ?qū)?lián)P波的變化將導(dǎo)管置入預(yù)置位置后停止送管時,保存并打印導(dǎo)管固定時心電監(jiān)護(hù)儀上Ⅱ?qū)?lián)上穩(wěn)定清晰的心電圖,與置管記錄一并保存。

觀察指標(biāo):記錄患者一般資料(性別、年齡、疾病診斷)、置管位置、穿刺血管、心電判斷結(jié)果、X線胸片判斷結(jié)果。

X線胸片判斷導(dǎo)管末端位置的判斷標(biāo)準(zhǔn):右側(cè)第一肋軟骨內(nèi)端與右側(cè)心影與大血管顯影交界點之間區(qū)域的中下部[5]。

統(tǒng)計學(xué)處理:將數(shù)據(jù)輸入 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理,計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料采用表示,采用t檢驗或者方差分析, P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以X線胸片判斷結(jié)果作為"金標(biāo)準(zhǔn)"計算心電判斷法的靈敏度、特異度及kappa值。

2 結(jié)果

一般情況:疾病診斷:104例患者中肺癌34例(32.7%)、乳腺癌21例(20.2%)、腸癌20例(19.2%)、胃癌6例(5.8%)、其他23例(22.1%)。置管位置:左側(cè)上肢貴要靜脈77例(74%)、右側(cè)上肢貴要靜脈27例(26%)。置管長度:33 cm～46 cm,(39.68±2.91)cm?；颊吣挲g、性別、疾病診斷、置管位置、置管長度對兩種導(dǎo)管末端位置判斷結(jié)果的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義。

104例患者中有99例患者置管時無需調(diào)整導(dǎo)管即出現(xiàn)了特征性P波,5例患者置管時經(jīng)過調(diào)整后有1例出現(xiàn)特征性P波。100例(96.2%)心電判斷結(jié)果與X線胸片判斷結(jié)果一致。4例未出現(xiàn)特征性P波的患者中,X線胸片顯示其中有2例導(dǎo)管末端位于上腔靜脈上段、1例位于上腔靜脈下段、1例位于對側(cè)頭臂靜脈。心電判斷法的靈敏度為99%,特異度100%,Kappa=0.852 ,P<0.05,結(jié)果表明兩種判斷法有極好的一致性。兩種判斷方法判斷結(jié)果見表1.

表1 兩種判斷法下104例導(dǎo)管末端位置的判斷結(jié)果[例]

3 討論

PICC導(dǎo)管末端位置放置不準(zhǔn)確會增加相應(yīng)的并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)PICC導(dǎo)管末端位于周圍靜脈時,因周圍靜脈血管內(nèi)的血容量及血流速度不能夠及時將導(dǎo)管內(nèi)輸注的液體稀釋,使靜脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞層受到腐蝕性或細(xì)胞毒性藥物的損傷。當(dāng)PICC導(dǎo)管末端異位于心臟則會引起嚴(yán)重的心律失常甚至是房室壁穿孔。若PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈上1/3處,則PICC導(dǎo)管可能會與上腔靜脈形成一定的角度,隨著血液的流動導(dǎo)管末端會不斷損傷管壁,可能會導(dǎo)致血管穿孔,血管管壁的受損會增加血栓形成和感染的發(fā)生率[6]。故PICC置管時將導(dǎo)管末端置入準(zhǔn)確的位置可以減少甚至避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

心電圖上P波反應(yīng)的是心房除極的過程[7],P波的大小由電極與竇房結(jié)起搏點之間的位置和距離決定,Ⅱ?qū)?lián)心電圖能夠最大程度上反映P波的改變[8]。有研究已經(jīng)證實:0.9%氯化鈉溶液及PICC導(dǎo)管的支撐導(dǎo)絲可作為探測電極導(dǎo)出穩(wěn)定的、清晰的心電圖[9]。本研究中利用現(xiàn)有的置管材料當(dāng)場制作簡易連接器,與汪華萍等[10]制作的自制連接器的原理相同,但是本研究中是將改良塞丁格技術(shù)中的導(dǎo)絲與PICC導(dǎo)管支撐絲通過肝素帽及生理鹽水相連,直接將腔內(nèi)心電圖傳遞到另一端與導(dǎo)絲相連的RA電極上,導(dǎo)絲、肝素帽、生理鹽水都為無菌用品。操作者可以根據(jù)心電監(jiān)護(hù)儀上Ⅱ?qū)?lián)P波的特征性改變來判斷PICC導(dǎo)管末端的位置。當(dāng)導(dǎo)管末端位于腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及頭靜脈時,P波振幅與體表心電圖無異;當(dāng)導(dǎo)管末端進(jìn)入上腔靜脈時,P波振幅增高明顯;正常體表心電圖中QRS波較P波高[11],當(dāng)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈與RA交界處或RA頂部時P波振幅達(dá)到最高,與QRS波齊平甚至超過QRS波;當(dāng)導(dǎo)管末端由RA頂部進(jìn)入心房中部和下部時,P波振幅開始逐漸降低甚至出現(xiàn)負(fù)向P波[12]。在PICC置入過程中若沒有出現(xiàn)P波的改變時,可能提示導(dǎo)管末端不在中心靜脈內(nèi),需及時在原無菌狀態(tài)下調(diào)整導(dǎo)管。若調(diào)整失敗,置管后還需拍攝X線胸片確定導(dǎo)管位置。研究結(jié)果中有1例因異位入對側(cè)頭臂靜脈經(jīng)調(diào)整2次后仍無P波無明顯改變,其他3例因為導(dǎo)管到達(dá)預(yù)測值時后繼續(xù)送管2 cm時還未出現(xiàn)特征性P波,操作者因擔(dān)心導(dǎo)管進(jìn)入右心房內(nèi)對心臟造成損傷而停止送管。

由于血管超聲自身的限制無法清楚地顯示奇靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈、心臟右心耳等位置,故無法判斷導(dǎo)管末端位置。因此現(xiàn)超聲引導(dǎo)下PICC判段導(dǎo)管末端位置方法仍然是臨床使用最為廣泛的X線胸片判斷法[13]。雖然X線胸片判斷法可以直觀地看到導(dǎo)管末端所在的位置,但是X線胸片拍攝和導(dǎo)管置管不能夠同時進(jìn)行。若先拍片后撤導(dǎo)絲會增加感染的機(jī)會;若先撤導(dǎo)絲后拍片,一旦發(fā)生導(dǎo)管異位,重新送管難以達(dá)到理想效果而且會增加感染的機(jī)會。心電判斷法可以有效地解決PICC置管和導(dǎo)管末端位置判斷在時間和地點不一致的問題。同時也解決了臨床上部分患者因病情限制X線胸片拍攝困難甚至無法拍攝X線胸片進(jìn)行導(dǎo)管末端位置判斷的問題。塞丁格技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù),是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管的技術(shù)。改良塞丁格技術(shù)是將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件,便于從外周血管置入插管鞘送入PICC,從而提高PICC成功率[14]。改良塞丁格技術(shù)下穿刺置管使用的穿刺針較細(xì),對患者皮下以及皮下組織損傷較少,可以減少患者痛苦。改良塞丁格技術(shù)在血管超聲儀引導(dǎo)下置管可以利用血管超聲儀直觀地觀察到上臂深靜脈及頸內(nèi)靜脈,由此可以提高導(dǎo)管的穿刺成功率,有效地減少甚至避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生以及避免導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的發(fā)生,導(dǎo)管穿刺位置也由肘窩處上移至上臂,增加了患者的舒適度。有研究已經(jīng)表明:心電監(jiān)護(hù)在PICC的應(yīng)用可以進(jìn)一步減少導(dǎo)管異位入周圍靜脈的情況發(fā)生,還能夠提高導(dǎo)管末端位置的準(zhǔn)確率[15]。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用于超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)PICC時,引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖時科室無需另外購買心電連接器,在置管過程中即可制作,且為無菌狀態(tài),避免了非無菌連接器與導(dǎo)管支撐絲相連增加了感染的機(jī)會。本研究結(jié)果顯示:兩種判斷法判斷結(jié)果一致率為96.2%,心電判斷法的靈敏度為99%、特異度為100%、kappa值為0.852,結(jié)果表明心電判斷法與X線胸片判斷法的具有極好的一致性,心電判斷法可以代替X線胸片判斷法在PICC過程中對PICC導(dǎo)管末端位置進(jìn)行判斷,此研究結(jié)果與宋炳紅等[3]的研究結(jié)果一致。

綜上所述,心電監(jiān)護(hù)輔助超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管可以最大程度上實現(xiàn)高穿刺成功率、高置管成功率、減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、增加患者舒適度、減輕患者痛苦,能夠為患者節(jié)約拍攝X線胸片的費(fèi)用和時間,避免危重癥患者在拍片途中出現(xiàn)意外,也避免了患者在拍片時受到 X線照射的損害。心電監(jiān)護(hù)與臨床超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC相結(jié)合可以使PICC得到更廣泛的應(yīng)用。

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Clinical Research of Electrocardiogram Monitoring Assisted Ultrasound Guidance for Modified Seldinger Technique in Peripherally Inserted Central Catheters

ZHANG Yu, HAO Chun-yan, WANG Ying-chun.
Jingzhou Medical University, Jinzhou (121000), Liaoning, China

Objective: To study electrocardiogram (ECG) monitoring assisted ultrasound guidance for modified seldinger technique (MST) in peripherally inserted central catheters (PICC) and to estimate the accuracy of ECG for presenting catheter tip location.Methods: The patients were connected with ECG monitoring system, the guide wire was connected to RA electrode in ECG monitor for leading out P wave of intracavitary ECG。 The location of catheter tip was estimated by P wave characteristics and then, estimated ECG result was further compared with chest X-ray presented catheter tip position. The coherence of catheter tip position between ECG and chest X-ray was compared, the sensitivity and specificity of ECG estimation were calculated。Results: There were 100/104 patients showed specific P wave in ECG, the coherence to chest X-ray was 96.2%; 4 patients had no specific P wave and their chest X-ray presented that the catheter tip position at upper superior vena cava in 2 patients, at lower superior vena cava in 1 patient, at contralateral brachiocephalic vein in 1 patient。 The accuracy of 2 methods had no statistic meaning。 ECG estimation for PICC catheter tip position had the sensitivity at 99% and specificity at 100%。Conclusion: ECG monitoring may determine the catheter tip position for MST in PICC guided by ultrasound。 It doesn't need chest X-ray, without additional trauma and no radioactive contamination, which make PICC catheters get more extensive application in clinical practice。

Electrocardiography; Catheterization, central venous; P wave

2015-10-25)

(編輯: 汪碧蓉)

121000 遼寧省錦州市,錦州醫(yī)科大學(xué)(張瑜,郝春艷), 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科(王迎春)

張瑜 碩士研究生 主要從事周圍靜脈置管的研究 Email:dkofg@sina.com 通訊作者:郝春艷 Email:hcy7127@163.com

R541

A

1000-3614(2016)10-1009-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.015