黃華飛 周向明 鐘文華 何縵 單麗琴

基層醫(yī)院成功救治25周極早早產(chǎn)兒1例

黃華飛 周向明 鐘文華 何縵 單麗琴

極早早產(chǎn)兒是指孕周＜28周的早產(chǎn)兒[1]，雖達(dá)不到我國規(guī)定的圍生兒孕周，但目前越來越多的此類患兒進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）搶救治療。近年來，基層醫(yī)院也開始收治極早早產(chǎn)兒，主要是孕26周以上的極早早產(chǎn)兒。近期我院成功救治1例孕25+4周的極早早產(chǎn)兒，現(xiàn)報道如下。

患兒女。因“早產(chǎn)后呼吸弱10min”于2014年12月1日入院。系孕1產(chǎn)2，孕25+4周，雙胎小女，出生體重730g，Apgar評分1～3～3分。產(chǎn)前未使用激素促肺成熟，生后初步復(fù)蘇后收住NICU。入NICU查體：體溫35℃，脈搏110次/min，呼吸12次/min，血壓41/15（30）mmHg，身長34cm，頭圍23cm，胸圍19cm，超未成熟貌，反應(yīng)差，膚色紺，自主呼吸弱，三凹征輕度，呼吸音低。未吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度50%。入院診斷：極早早產(chǎn)兒、超低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒重度窒息、雙胎小女。

入NICU后置暖箱、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，急診X線胸片示新生兒呼吸窘迫綜合征，生后2h內(nèi)肺內(nèi)灌注豬肺磷脂?；純荷?8d仍需呼吸機(jī)輔助通氣，補充診斷：早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）；生后30d開始靜脈推注地塞米松10d，總劑量為0.89mg/kg，開始用藥后呼吸機(jī)參數(shù)逐步下降；生后34d撤離呼吸機(jī)，改鼻塞式持續(xù)氣道正壓 （nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）輔助通氣；生后59d改 nCPAP為鼻導(dǎo)管吸濃度氧，生后95d（校正年齡39+1周）停吸氧?；純荷?0d，胸骨左側(cè)第2肋間聞及3/6收縮期雜音，由于條件限制未行心超檢查，臨床考慮動脈導(dǎo)管未閉（patentductusarteriosus。PDA），予服用布洛芬10mg/（kg·d），1次/d×2d。由于消化道出血，未服第3劑，雜音未改變。生后24d再次開始連續(xù)服用布洛芬3d，雜音消失。生后43d行心超檢查示卵圓孔未閉。生后73d（校正年齡36周）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）檢查：右眼1區(qū)2期，左眼2區(qū)2期,予雙眼玻璃體腔注射雷珠單抗各0.25mg。ROP病變逐漸消退，雙眼周邊網(wǎng)膜繼續(xù)血管化。出院后隨訪，最終雙側(cè)視網(wǎng)膜未完全血管化，未血管化部位在上級醫(yī)院行激光光凝治療。患兒咽部分泌物解脲脲原體-DNA陽性，先后予紅霉素、阿奇霉素靜脈滴注治療。生后當(dāng)天行臍靜脈置管，生后11d行經(jīng)外周靜脈中央靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC），以利于高濃度高滲透壓腸外營養(yǎng)物質(zhì)的輸注。生后47d達(dá)全腸道營養(yǎng)，停用PICC。由于無母乳，一直早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。生后2周開始加強補充維生素D、鐵劑、鋅劑。住院期間多次頭顱B超檢查未見明顯異常。生后104d（校正年齡40+3周）納奶好，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)好，體重3 010g，且增長良好，予出院。出院診斷：極早早產(chǎn)兒、超低出生體重兒、BPD、新生兒呼吸窘迫綜合征、ROP、解脲脲原體感染、新生兒重度窒息、雙胎小女。

生后13個月齡（校正月齡9個月齡余）體檢，體重7.8kg，身長68.7cm，頭圍42cm，身長、體重均已達(dá)正常范圍，頭圍仍落后，介于P3～P10。0～6歲兒童智能發(fā)育篩查測驗（全國城市常模，developmental screening test，DST）MI106，DQ113（校正年齡9月）；年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷（ages stages qestionaire，ASQ）55/40/60/55/45，均正常范圍。腦干誘發(fā)電位正常?；純撼錾蟮?天和第100天照片見圖1和圖2。

圖1 出生后第2天照片

圖2 出生后第100天照片

討論極早早產(chǎn)兒全身各臟器發(fā)育極不成熟，難以適應(yīng)宮外環(huán)境，易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，診治難度大，存活者遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、視力及肺部后遺癥發(fā)生率高。西方發(fā)達(dá)國家對于極早早產(chǎn)兒搶救已經(jīng)積累較多的經(jīng)驗，有最低21周搶救存活的記錄[2]。而我國近年來新生兒重癥監(jiān)護(hù)和生命支持技術(shù)也得到迅猛發(fā)展，越來越多的極早早產(chǎn)兒進(jìn)入臨床搶救，本患兒即為1例極早早產(chǎn)兒，也是我院目前為止全程救治體重最輕、孕周最小的早產(chǎn)兒。極早早產(chǎn)兒能否存活跟住院期間發(fā)生的合并癥和并發(fā)癥直接相關(guān)。據(jù)研究，除社會因素外，極早早產(chǎn)兒常見的死亡原因有Ⅲ度、Ⅳ度腦室及腦室周圍出血、重度BPD、Ⅲ期壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、敗血癥等[3-4]。

Ⅲ度、Ⅳ度腦室及腦室周圍出血在極低出生體重兒中較為常見，國內(nèi)報道發(fā)生率達(dá)6.1%[5]，是影響極低出生體重兒遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一[6]。本患兒住院期間多次頭顱B超未提示腦室及腦室周圍出血，這與患兒呼吸機(jī)治療期間常規(guī)應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、靜脈營養(yǎng)24h勻速輸注、精細(xì)護(hù)理操作避免強烈刺激等可減少血壓波動、減少腦室及腦室周圍出血的診療護(hù)理方案有關(guān)。

早產(chǎn)兒較易發(fā)生BPD，尤其是極早早產(chǎn)兒，而且極早早產(chǎn)兒的BPD往往是重度BPD。據(jù)報道，極早早產(chǎn)兒86%的BPD為重度BPD[7]。雖然本患兒發(fā)生了BPD，但經(jīng)及時采取可盡量減少激素對機(jī)體近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的小劑量激素療法，使BPD炎癥逐漸得到緩解，最終沒有進(jìn)展為重度BPD，提高了患兒的存活率[8]。

據(jù)國外文獻(xiàn)報道，在極低出生體重兒中NEC的發(fā)生率為7%，而＜750g的早產(chǎn)兒中，NEC發(fā)生率為15%，且50%需要外科手術(shù)治療[9]。母乳中很多成分與羊水成分相似，推測可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育成熟，目前研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)是預(yù)防NEC的重要措施[10]。但本患兒由于無母乳，只能早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，幸運的是沒有發(fā)生NEC，這可能跟我們平時在診療過程中注重維持循環(huán)穩(wěn)定、避免腸道缺氧、及時處理PDA避免腸道瘀血、及時合理腸內(nèi)營養(yǎng)、密切監(jiān)測腸道狀況并能及時根據(jù)腸道狀況調(diào)整腸道營養(yǎng)方案等有關(guān)。

本患兒常頻呼吸機(jī)輔助通氣34d、臍靜脈置管11d、PICC36d、住院104d，這些均是發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素，但其沒有發(fā)生院內(nèi)感染敗血癥，這跟科室一系列預(yù)防院內(nèi)感染的措施密切相關(guān)。PDA在極早早產(chǎn)兒中發(fā)病率高，是患兒難以脫離呼吸機(jī)的重要原因，部分患兒需要手術(shù)結(jié)扎[4]。本患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)給予藥物促進(jìn)動脈導(dǎo)管關(guān)閉，為脫離呼吸機(jī)創(chuàng)造了條件，也避免了手術(shù)結(jié)扎。ROP是極早早產(chǎn)兒致盲的主要原因，據(jù)報道，體重＜1 000g患兒發(fā)病率可達(dá)44.4%，孕周＜28周患兒發(fā)病率可達(dá)55.8%[11]。本患兒也發(fā)生了ROP，但及時玻璃體腔注射雷珠單抗，挽救了部分視野[12]。

患兒出生時身長、體重、頭圍均在正常范圍，在住院期間出現(xiàn)宮外生長遲緩，出院時體重已經(jīng)超出宮外生長發(fā)育遲緩范圍。最近1次體檢體重、身高均已達(dá)到正常范圍，但頭圍仍在同性別同校正年齡平均頭圍減去2個標(biāo)準(zhǔn)差以下。DST、ASQ檢查均在正常范圍?；純荷L發(fā)育能達(dá)到目前的水平跟其生命早期臍靜脈置管、PICC靜脈高營養(yǎng)、長期進(jìn)食早產(chǎn)兒配方奶粉以及及時補充維生素D、鐵劑、鋅劑等有關(guān)。比較合理的實現(xiàn)追趕生長的時間應(yīng)為校正年齡6個月以內(nèi)，不晚于校正年齡24個月。期望本患兒頭圍在校正年齡18個月之前追趕上正常范圍。

綜上所述，通過對本患兒的救治，我們認(rèn)為對于極早早產(chǎn)兒，如能維持生命體征穩(wěn)定、補充營養(yǎng)合理、預(yù)防院內(nèi)感染到位、及時治療并發(fā)癥/合并癥、護(hù)理精細(xì)輕柔，搶救成功的機(jī)會將會有明顯提高。

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（本文編輯：陳麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

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2016-01-21）

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