基于動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理促進(jìn)斷指再植患者康復(fù)的效果觀察

彭愛萍 ，包良笑 ，陳曉敏 ，劉遠(yuǎn)來 ，王小艷

（1.中山市小欖人民醫(yī)院 骨科，廣東 中山 528415；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨病科，廣東 廣州510515）

【臨床護(hù)理研究】

※外科護(hù)理

基于動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理促進(jìn)斷指再植患者康復(fù)的效果觀察

彭愛萍1，包良笑2，陳曉敏1，劉遠(yuǎn)來1，王小艷1

（1.中山市小欖人民醫(yī)院 骨科，廣東 中山 528415；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨病科，廣東 廣州510515）

目的探討動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理促進(jìn)斷指再植患者康復(fù)的應(yīng)用效果。方法選取我科行斷指再植患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，對照組給予常規(guī)出院健康教育及隨訪，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理。分別于出院時(shí)、出院后1個月末、6個月末觀察患者康復(fù)知識水平、康復(fù)訓(xùn)練依從性、日常生活能力、再植指功能恢復(fù)情況。結(jié)果2組患者出院時(shí)康復(fù)知識得分、康復(fù)訓(xùn)練依從性、日常生活能力、再植指功能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出院后1個月末、6個月末康復(fù)知識得分、康復(fù)訓(xùn)練依從性、日常生活能力、再植指功能得分高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理能提高斷指再植患者對康復(fù)訓(xùn)練知識水平及依從性，保證康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施，提高患者日常生活能力，促進(jìn)再植指功能恢復(fù)。

動機(jī)性訪談；延續(xù)護(hù)理；斷指再植；康復(fù)

隨著工業(yè)和手工業(yè)的快速發(fā)展，我國手指離斷傷發(fā)生率呈增長趨勢[1]，而斷指再植是恢復(fù)肢體完整性、功能的最佳治療手段。斷指再植術(shù)后恢復(fù)期十分關(guān)鍵，如果不能得到良好的康復(fù)，則可能導(dǎo)致再植指功能不理想，治療護(hù)理的原則是使離斷指體再植成活和功能恢復(fù)。盡管40多年來手外科工作者的努力探索，斷指再植成活率高達(dá)96%以上[2]，但斷指再植患者出院后缺乏延續(xù)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥和后遺癥，再植指功能恢復(fù)仍不理想[3]。延續(xù)護(hù)理是近20年來國際上發(fā)展起來的一種新型護(hù)理模式[4]，是基于延續(xù)性思維方式上的護(hù)理模式,它結(jié)合疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸及心理特點(diǎn)等內(nèi)容，有針對性地開展住院治療以外的護(hù)理指導(dǎo)，是對患者住院護(hù)理的進(jìn)一步延伸[5]。動機(jī)性訪談（motivational interview，MI）是以患者為中心，通過發(fā)掘和處理患者行為改變過程中的矛盾心理，從而激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機(jī)，以達(dá)到改變其不健康行為的人際溝通方法[6]。本研究對斷指再植患者運(yùn)用基于動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

2014年9月—2015年9月選取我科行斷指再植患者 100 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手指離斷傷；（2）再植時(shí)限為 72 h以內(nèi)；（3）年齡≥18 歲；（4）無心腦血管疾病者，無明顯血液系統(tǒng)及其它影響組織愈合的疾??；（5）自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）離斷指體及近端手指有多發(fā)骨折及嚴(yán)重軟組織挫裂傷，手指血管嚴(yán)重破壞，血管神經(jīng)從遠(yuǎn)端有較長撕脫者；（2）離斷指經(jīng)刺激性液體或高低滲液等長時(shí)間浸泡者；（3）離斷指發(fā)生于夏季且時(shí)間較長又術(shù)前未經(jīng)低溫保存者；（4）多發(fā)撕脫傷，血管、神經(jīng)、肌腱抽出較長無條件作吻合者；（5）患有全身性疾病，不允許長時(shí)間進(jìn)行手術(shù)或有出血傾向者；（6）患有精神障礙者，有自殺傾向者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取行斷指再植患者100例，根據(jù)患者入院時(shí)間順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組，男 38 例，女 12 例；年齡 20～45（25.20±9.28）歲；受教育程度：小學(xué)及以下20例，中學(xué)18例，中專5 例，大學(xué)及以上 7 例；斷指離斷時(shí)間（4.71±1.24）h；共54只手指離斷，其中拇指17只，食指18只，中指10 只，環(huán)指 6 只，小指 3 只；手術(shù)時(shí)間（8.11±1.55）h，住院時(shí)間（9.21±1.01）d。 觀察組，男 36 例，女 14例；年齡 18～42（24.80±7.92）歲；受教育程度：小學(xué)及以下16例，中學(xué)20例，中專8例，大學(xué)及以上6例；斷指離斷時(shí)間（5.01±0.13）h；共 58 只手指離斷，其中拇指15只，食指12只，中指 9只，環(huán)指 16只，小指 6 只；手術(shù)時(shí)間（10.03±0.31）h；住院時(shí)間（10.01±0.16）d。2組患者年齡、性別、受教育程度、斷指離體時(shí)間、離斷指體、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 給予斷指再植患者常規(guī)出院健康教育、復(fù)診指導(dǎo)、出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和建立隨訪電子檔案按計(jì)劃隨訪。（1）出院健康教育內(nèi)容包括傷口居家護(hù)理、戒煙教育、再植指保暖意義、并發(fā)癥預(yù)防、服藥和飲食指導(dǎo)；（2）復(fù)診指導(dǎo)內(nèi)容包括：復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)，拆除縫線、克氏針、石膏托的時(shí)間；（3）出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)包括：每例患者發(fā)放圖文并茂康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊1本,記錄各階段訓(xùn)練方法、步驟和注意事項(xiàng),?？谱o(hù)士按訓(xùn)練方法、步驟進(jìn)行床邊康復(fù)訓(xùn)練示范，告知患者康復(fù)期間各階段鍛煉目的和意義。（4）隨訪電子檔案內(nèi)容包括：個人詳細(xì)信息、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)情況、服藥情況、依從性、心理狀態(tài)和出院時(shí)、出院后1個月、6個月斷指再植患者疾病知識知曉度、依從性和手功能情況。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理。

2.2.1 成立研究小組 由1名組長和4名成員組成，均為本科及以上學(xué)歷。組長為副主任護(hù)師，專科護(hù)士，有19年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理實(shí)施。4名成員中主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，具有?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)6年以上。組長負(fù)責(zé)與患者面對面動機(jī)性訪談，小組成員負(fù)責(zé)評估干預(yù)措施落實(shí)情況和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，組長和小組成員均進(jìn)行2個月的動機(jī)性訪談相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本研究的目的和意義，動機(jī)性訪談的相關(guān)內(nèi)容及動機(jī)性延續(xù)護(hù)理實(shí)施計(jì)劃及注意事項(xiàng)。

2.2.2 動機(jī)性訪談理論知識參考依據(jù) 動機(jī)性訪談是由美國心理學(xué)家和精神病學(xué)教授Miller于1983年提出，最早被應(yīng)用于酒精依賴患者行為改變，隨后被廣泛應(yīng)用在慢性病管理取得良好效果，主要通過幫助患者發(fā)現(xiàn)和解決矛盾心理來提高自主動機(jī)引發(fā)行為改變的一種指導(dǎo)性溝通方法。將行為改變過程分為：前意向階段、意向階段、決策階段、行為階段和維持階段，將訪談過程分為[6]：建立關(guān)系（Engaging）、明確目標(biāo)（Focusing）、激發(fā)動機(jī)（Evoking）、執(zhí)行計(jì)劃（Planning）4個部分，訪談技巧包括開放性提問，反應(yīng)性傾聽，肯定和總結(jié)及告知，主要通過評價(jià)訪談前后的差異和治療效果來反映訪談的有效性。

2.2.3 動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理實(shí)施 根據(jù)參考依據(jù)，結(jié)合斷指再植患者出院后主要行為改變問題，制定動機(jī)性訪談護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，干預(yù)分3次進(jìn)行，均由動機(jī)性訪談小組組長與患者面對面訪談形式，時(shí)間為1 h，地點(diǎn)為專科護(hù)理門診。具體實(shí)施過程如下。

2.2.3.1 第1次訪談（出院當(dāng)天） （1）建立關(guān)系：選擇安靜舒適的?？谱o(hù)理門診為訪談地點(diǎn)，讓患者感覺到環(huán)境安全適合交談，訪談?wù)哌M(jìn)行自我介紹，說明實(shí)施動機(jī)性訪談護(hù)理干預(yù)的目的是與患者一起共同努力促進(jìn)手功能的康復(fù)，使患者感受到被關(guān)心和重視，運(yùn)用開放性提問了解患者居家情況、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、飲食習(xí)慣和是否有吸煙喝酒等，鼓勵患者主動表達(dá)對行為改變的內(nèi)心想法和顧慮，訪談?wù)哌m時(shí)表示理解和同情，與患者互動取得信任，掌握患者存在主要行為問題。（2）明確目標(biāo)：與患者共同分析斷指再植目前恢復(fù)情況，明確手功能的康復(fù)需要有計(jì)劃系統(tǒng)的過程，運(yùn)用熟悉的專業(yè)知識，與患者一起擬定計(jì)劃以防止傷口感染、消除水腫、促進(jìn)傷口愈合是第1次護(hù)理干預(yù)的主要康復(fù)目標(biāo)。（3）激發(fā)動機(jī)：詳細(xì)講解斷指再植與康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識，讓患者理解手功能康復(fù)的原理和時(shí)間，認(rèn)真傾聽患者行為改變存在的實(shí)際困難，誘導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自己的問題行為與手功能康復(fù)之間的矛盾，促使患者認(rèn)同康復(fù)鍛煉的重要性，激發(fā)患者主動克服困難進(jìn)行行為改變的動機(jī)。（4）執(zhí)行計(jì)劃：訪談?wù)吲c患者共同協(xié)商制定患者能堅(jiān)持的第1次護(hù)理干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施，計(jì)劃內(nèi)容包括：①自我保護(hù)計(jì)劃，不喝含咖啡因飲料，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境并戒煙，自動抬高患肢于心臟水平，自動保暖再植指；②康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：術(shù)后0～4周鍛煉肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)，做聳肩、順時(shí)針及逆時(shí)針轉(zhuǎn)動，在所能達(dá)到的最大范圍內(nèi)輪臂劃圈每次順、逆時(shí)針各劃20圈、肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動，伸直患側(cè)上臂，健手扶患肢肘部，使患肢最大限度上舉，并維持2 min，10次1組，2組/d；③每天記錄行為改變?nèi)沼洠苫颊哂涗洠魯嘀冈僦不颊卟环奖阌涗浻杉覍賲f(xié)助記錄。

2.2.3.2 第2次訪談（出院后1個月） （1）建立關(guān)系：訪談?wù)邿崆橹鲃咏哟颊?，與患者共同總結(jié)第1次護(hù)理干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行情況，了解執(zhí)行過程中存在困難，鼓勵患者主動表述面對困難的內(nèi)心想法，與患者共同商討解決困難的方法，讓患者感覺到為實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)護(hù)患在共同努力。（2）明確目標(biāo)：與患者共同分析計(jì)劃實(shí)施后手恢復(fù)的情況，詳細(xì)講解斷指再植術(shù)后疤痕增生肌腱粘連對手功能康復(fù)的嚴(yán)重影響相關(guān)知識，讓患者認(rèn)識的明確目標(biāo)對手康復(fù)的重要性，并與患者共同擬定防止疤痕增生、肌腱粘連及提高再植指靈活性是第2次護(hù)理干預(yù)的康復(fù)目標(biāo)。（3）激發(fā)動機(jī)：與患者共同分析第1次護(hù)理干預(yù)實(shí)施取得的初步成效，充分肯定患者已經(jīng)做出的努力和康復(fù)效果增強(qiáng)患者進(jìn)行行為改變的信心。（4）執(zhí)行計(jì)劃：鼓勵患者繼續(xù)堅(jiān)持記錄行為改變?nèi)沼?，術(shù)后5～8周鍛煉腕指關(guān)節(jié)，肢體康復(fù)計(jì)劃調(diào)整為重點(diǎn)訓(xùn)練腕掌、指間關(guān)節(jié)，做腕關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練、拇指內(nèi)收外展內(nèi)旋外旋對指對掌訓(xùn)練、和其他手指的伸屈鉤和握拳活動，每次 20min，5 次/d。

2.2.3.3 第3次訪談（出院后3個月） （1）建立關(guān)系：訪談?wù)咧鲃蛹s談患者，開放式提問患者對前2次護(hù)理干預(yù)成效的內(nèi)心看法，了解患者對行為改變堅(jiān)持的態(tài)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有行為回退想法并予心態(tài)調(diào)整，鼓勵患者保持積極心態(tài)堅(jiān)持康復(fù)。（2）明確目標(biāo)：詳細(xì)講解再植指恢復(fù)肌力和感覺的相關(guān)知識，讓患者深刻理解肌力和感覺對手功能恢復(fù)的重要性，與患者共同擬定增加再植指肌力和感覺是第3次護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)。（3）激發(fā)動機(jī)：與患者一起回顧前2次護(hù)理活動的體會，鼓勵患者總結(jié)目前手功能康復(fù)情況與出院時(shí)情況對比，讓患者感受到通過自己的努力確實(shí)能促進(jìn)手功能康復(fù)，激發(fā)患者堅(jiān)持長期行為改變動機(jī)。（4）執(zhí)行計(jì)劃：術(shù)后9～12周鍛煉精細(xì)動作和感覺，①指體肌力訓(xùn)練：每天用彈力橡皮圈套住再植指與相鄰手指進(jìn)行抗阻練習(xí)，20 min/次，5次/d，力度從輕到重。②感覺訓(xùn)練：先進(jìn)行針刺覺冷熱覺訓(xùn)練，再逐步過渡到定位覺形狀覺，讓患者閉眼用再植指觸摸紙、布等不同物體，用感覺進(jìn)行辨別，用棉簽在再植指上輕輕滑動，然后閉眼體會刺激存在與停止不同，4次/d，10 min/次。③日常生活功能和作業(yè)訓(xùn)練：每天至少1次進(jìn)行穿衣系扣、解鞋帶、梳洗、用餐、個人衛(wèi)生、上下樓梯等日常生活功能訓(xùn)練;根據(jù)患者受傷前職業(yè)進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練,如裝訂、結(jié)繩、編織、刺繡、打字、珠算、分揀、組裝、下棋等，2次/d，20min/次。

2.3 觀察指標(biāo) 出院時(shí)、出院1個月末、6個月末觀察患者康復(fù)知識水平、康復(fù)訓(xùn)練依從性、日常生活能力、再植指功能恢復(fù)情況。（1）患者康復(fù)知識水平和康復(fù)訓(xùn)練依從性問卷，經(jīng)我院骨科5名資深專家，2名手外科主任醫(yī)師，1名骨科副主任醫(yī)師，2名護(hù)理專家，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]斷指再植患者依從性評價(jià)表，討論后編制的問卷，包括2部分內(nèi)容。第1部分評價(jià)斷指再植患者的康復(fù)知識內(nèi)容包括：運(yùn)動康復(fù)、飲食、注意事項(xiàng)等共25個題目，采用4級評分法，“完全不清楚”、“知道一些，但不確切”、“比較清楚”、“非常清楚”分別記1分、2分、3分、4分。該部分最高分為100分，最低分為25分，分?jǐn)?shù)越高表示知識知曉程度越高，Cronbach’sα信度系數(shù)為0.79，重側(cè)信度系數(shù)為0.83。第2部分康復(fù)訓(xùn)練依從性內(nèi)容包括：康復(fù)鍛煉方法、遵從康復(fù)注意事項(xiàng)、按時(shí)康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查、有不適能及時(shí)就診5個指標(biāo)，該部分采用2 個層次“依從性好”，“依從性不好”。 （2）采用 Barthel指數(shù)評定量表評估患者日常生活能力[8],該量表包括進(jìn)食、修飾、如廁、穿衣、上樓梯、洗澡、轉(zhuǎn)移（床、椅）、活動（步行）、排便控制等10項(xiàng)內(nèi)容,總分100分。得分≤40分為不能完成大部分日常生活活動或依賴他人，為重度功能障礙；41～60分，中度功能障礙，日常生活部分依賴；61～99分，為輕度功能障礙，生活基本自理；100分為生活完全自理，得分越高日常生活能力越高。（3）再植指功能恢復(fù)情況，采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]從運(yùn)動功能、生活活動、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀、恢復(fù)工作情況6個方面評定再植手指功能情況，根據(jù)以上6項(xiàng)評分，評定100～80分為優(yōu)、79～60分為良、59～40 分為差、＜40 分為劣。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、核對及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±S表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用重復(fù)測量方差分析比較2組患者不同時(shí)點(diǎn)得分情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組斷指再植患者康復(fù)知識得分的比較 結(jié)果顯示，2組斷指再植患者康復(fù)知識得分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=29.23，P＜0.01），觀察組高于對照組（F=985.37，P＜0.01），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=17.33，P＜0.01）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組患者出院時(shí)康復(fù)知識得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出院后1個月末、6個月末康復(fù)知識得分高于對照組（P＜0.01），隨著干預(yù)時(shí)間延長，觀察組康復(fù)知識得分逐漸增高。見表1。

表1 2組斷指再植患者康復(fù)知識得分的比較（±S，分）

表1 2組斷指再植患者康復(fù)知識得分的比較（±S，分）

.01.01.01 01

3.2 2組斷指再植患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的比較 2組患者出院時(shí)康復(fù)訓(xùn)練方法、遵從康復(fù)注意事項(xiàng)、按時(shí)康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查、及時(shí)就診依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后1個月末、6個月末觀察組康復(fù)訓(xùn)練方法、遵從康復(fù)注意事項(xiàng)、按時(shí)康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查、及時(shí)就診依從性均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組斷指再植患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的比較（例）

3.3 2組斷指再植患者日常生活活動能力得分的比較 結(jié)果顯示，2組斷指再植患者日常生活活動能力得分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=33.95，P＜0.01），觀察組高于對照組，不同時(shí)間點(diǎn)日常生活活動能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=615.02，P＜0.01），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=18.82，P＜0.01）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組患者出院時(shí)日常生活活動能力得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出院后1個月末、6個月末日常生活活動能力得分均高于對照組（P＜0.01）。在固定分組條件下，不同時(shí)間點(diǎn)日常生活能力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），隨著干預(yù)時(shí)間的延長，日常生活能力得分均逐漸增高。見表3。

表3 2組斷指再植患者日常生活活動能力得分的比較(±S，分)

表3 2組斷指再植患者日常生活活動能力得分的比較(±S，分)

組別 n 出院時(shí) 出院后1個月末 出院后6個月末 合計(jì) F P觀察組 50 82.74±1.52 94.50±1.19 96.34±2.61 94.77±7.83 768.21 ＜0.01對照組 50 81.84±2.23 85.61±2.40 89.93±3.17 85.54±6.01 568.52 ＜0.01合計(jì) 85.34±2.06 88.43±1.95 94.38±2.77 89.21±6.96 615.02 ＜0.01 F 0.57 9.43 9.59 33.95 P 0.70 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.0118.82 ＜0.01

3.4 2組斷指再植患者再植指功能得分的比較 結(jié)果顯示，2組斷指再植患者再植指功能得分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=30.52，P＜0.01），觀察組高于對照組（F=864.43，P＜0.01），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=19.63，P＜0.01）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組患者出院時(shí)再植指功能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出院后1個月末、6個月末再植指功能得分均高于對照組（P＜0.01）。在固定分組條件下，不同時(shí)間點(diǎn)再植指功能得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），隨著干預(yù)時(shí)間的延長，再植指功能得分均逐漸增高。見表4。

表4 2組斷指再植患者再植指功能得分的比較（±S，分）

表4 2組斷指再植患者再植指功能得分的比較（±S，分）

組別 n 出院時(shí) 出院后1個月末 出院后6個月末 合計(jì) F P觀察組 50 85.05±1.31 96.75±1.14 98.23±1.45 96.67±5.63 1 012.32 ＜0.01對照組 50 84.96±1.15 87.64±0.82 90.25±2.12 87.94±4.69 778.64 ＜0.01合計(jì) 89.68±1.26 93.50±0.93 94.22±1.86 92.42±4.82 864.43 ＜0.01 F 0.37 13.56 17.63 30.52 P 0.13 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.0119.63 ＜0.01

4 討論

4.1 基于動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理可提高斷指再植患者康復(fù)知識水平 斷指再植術(shù)后手功能康復(fù)是一個長期系統(tǒng)的訓(xùn)練過程，尤其是術(shù)后3個月內(nèi)，隨著再植指體成活、傷口愈合、石膏托及克氏針的拆除，每個時(shí)期的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)訓(xùn)練知識要點(diǎn)都不同。本研究結(jié)果顯示，2組患者出院時(shí)康復(fù)知識得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出院后1個月末、6個月末康復(fù)知識得分高于對照組（P＜0.01）。究其原因，觀察組患者在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予動機(jī)性訪談式延續(xù)護(hù)理，干預(yù)過程中根據(jù)時(shí)間段需求不同給予不同的知識宣教。手指離斷傷患者多為一線農(nóng)民工，接受文化教育的年限低，面對突發(fā)的意外傷害缺乏心理準(zhǔn)備，處于一種高壓和脆弱狀態(tài)，在住院期間，給患者大量灌輸有關(guān)斷指再植的健康教育信息，患者無法完全接受。而觀察組則關(guān)注斷指再植患者的院內(nèi)健康教育和出院后的健康指導(dǎo)，除在住院期間對患者提供健康教育課程外，還在出院后提供動機(jī)性訪談式延續(xù)護(hù)理，針對患者對斷指再植康復(fù)知識學(xué)習(xí)行為改變，在再植患者出院時(shí)、出院后1個月、出院后3個月運(yùn)用動機(jī)性訪談技巧，結(jié)合每個時(shí)期的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)訓(xùn)練知識要點(diǎn)，實(shí)施動機(jī)性訪談護(hù)理干預(yù)，通過與患者建立協(xié)助關(guān)系，堅(jiān)持以患者手功能康復(fù)為中心，關(guān)心尊重患者，誘導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身矛盾心理與手康復(fù)的利弊關(guān)系，激發(fā)患者由被動改為主動學(xué)習(xí)斷指再植康復(fù)知識的動機(jī)，并分階段有針對性的干預(yù)患者對斷指再植康復(fù)知識學(xué)習(xí)行為改變，來提高斷指再植患者疾病知識水平。通過一對一訪談，可以直觀的看到患者再植術(shù)后的康復(fù)情況，減少了對患者進(jìn)行指導(dǎo)和教育時(shí)信息交流的誤差，護(hù)理人員可根據(jù)自己的專業(yè)判斷，適時(shí)地改進(jìn)和強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，強(qiáng)度及時(shí)間，能定時(shí)的督促患者行益于手功能康復(fù)的功能鍛煉，使患者的療效更為明顯[10]。

4.2 基于動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理可提高斷指再植患者康復(fù)訓(xùn)練依從性 斷指再植患者手功能康復(fù)訓(xùn)練是一個充滿艱巨反復(fù)的過程，在短時(shí)間內(nèi)很難看出顯著療效，由于斷指再植的肢體需石膏固定1個月，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，在康復(fù)鍛煉的過程中，牽拉松動僵硬的關(guān)節(jié)容易造成疼痛，又無人監(jiān)督指導(dǎo)，患者為了避免疼痛而減少康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)調(diào)和頻率，產(chǎn)生懈怠心理[11]。本研究結(jié)果顯示，出院后1個月末、6個月末觀察組康復(fù)訓(xùn)練方法、遵從康復(fù)注意事項(xiàng)、按時(shí)康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查、及時(shí)就診依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組實(shí)施動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理，動機(jī)性訪談護(hù)理干預(yù)是充分肯定患者擁有成功改變自己行為的能力，當(dāng)患者康復(fù)訓(xùn)練過程中受到挫折痛苦，看不到康復(fù)效果懷疑自身能力時(shí)，訪談?wù)邥c患者一起分析以往成功的個案，讓患者看到希望，讓患者意識到自己也具備繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的技巧和能力，充分調(diào)動患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動性，適時(shí)給予肯定患者取得的初步成效，督促和鼓勵患者從而增強(qiáng)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練信心，配合訓(xùn)練，使患者能自覺按照訓(xùn)練方法，遵從注意事項(xiàng)，定期按時(shí)的進(jìn)行訓(xùn)練。

4.3 基于動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理可提高斷指再植患者日常生活能力 手是人體最靈活器官，斷指再植術(shù)后迎來的是一系列的關(guān)節(jié)僵硬、患指活動障礙，日常生活能力降低，使之社會順應(yīng)性降低，從而影響患者的生活質(zhì)量[12]。在住院期間有護(hù)士監(jiān)護(hù)照顧及協(xié)助，但出院后患者及其家屬缺乏專業(yè)的生活照顧知識，且無居家護(hù)理指導(dǎo)，患者的日?；顒邮艿较拗贫蕾囁苏疹?，生活質(zhì)量明顯下降[13-15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者出院時(shí)日常生活活動能力得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出院后1個月末、6個月末日常生活活動能力得分高于對照組（P＜0.01）。觀察組采用動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理干預(yù)，為患者提供針對性的康復(fù)訓(xùn)練，直觀的發(fā)現(xiàn)患者在日常生活行為中手指運(yùn)用的困難和不足，加以指導(dǎo)和示范。盡可能使患者恢復(fù)基礎(chǔ)的日常生活行為，如穿衣、扣鈕扣、系鞋帶、進(jìn)食等。并定期追蹤督促患者的康復(fù)目標(biāo)落實(shí)情況，使患者在居家康復(fù)時(shí)能適時(shí)地得到系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測和信息更新，從而提高了患者自我護(hù)理能力。

4.4 基于動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理可改善斷指再植患者再植指功能 斷指再植患者大多數(shù)是文化程度較低、經(jīng)濟(jì)狀況較差的工人或農(nóng)民[16]，他們普遍認(rèn)為離斷的手指成活就是再植成功，如何恢復(fù)手功能缺乏關(guān)注，對常規(guī)出院健康教育不理解不接受，出院后缺乏系統(tǒng)正確的康復(fù)指導(dǎo)容易出現(xiàn)肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、骨感染骨不連、肌肉萎縮的并發(fā)癥影響手功能[17-18]。本研究結(jié)果顯示，2組患者出院時(shí)再植指功能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出院后1個月末、6個月末再植指功能得分高于對照組 （P＜0.01）。本研究中觀察組采用動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理干預(yù)與患者建立融洽合作關(guān)系，以患者為中心，聽取患者對堅(jiān)持長期手功能康復(fù)訓(xùn)練行為改變的內(nèi)心感受和想法，誘導(dǎo)患者理解到手功能康復(fù)對個人、家庭、社會的重要性，引導(dǎo)強(qiáng)化患者追求手功能恢復(fù)的意識，激發(fā)患者主動參與康復(fù)訓(xùn)練的行為改變動機(jī)，建立再植指恢復(fù)不同時(shí)期的康復(fù)目標(biāo)，關(guān)注患者康復(fù)訓(xùn)練過程中是否存在懈怠自行中斷康復(fù)訓(xùn)練的矛盾心理，并及時(shí)給予正確引導(dǎo)，激發(fā)堅(jiān)持鍛煉的行為改變動機(jī)，和患者制定正確可行的與再植指恢復(fù)情況相匹配的康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施，使手功能康復(fù)是以患者為中心，由患者主動參與，訪談?wù)邉討B(tài)觀察評價(jià)和正確引導(dǎo)的持續(xù)漸進(jìn)過程，避免了患者方法、時(shí)機(jī)、強(qiáng)度等不正確康復(fù)訓(xùn)練造成的并發(fā)癥，動機(jī)性訪談延續(xù)護(hù)理能增強(qiáng)患者對再植指功能恢復(fù)的信心，使患者更為主動地配合康復(fù)訓(xùn)練治療，從而促進(jìn)患者再植指功能恢復(fù)。

[1]程國良.中國的斷肢(指)再植與足趾移植拇手指再造[J].中華顯微外科雜志,2013,36(2):110-112.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2013.02.004.

[2]胡艷艷,王 琦,鄭 捷,等.臨床護(hù)理路徑結(jié)合自制光碟在斷肢再植術(shù)后患者健康教育的應(yīng)用和研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(suppl2):8.DOI:10.3969/j.issn.1672-7088.2014.z2.008.

[3]李 萍,付 偉,鐘銀燕.延續(xù)性護(hù)理研究綜述[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(11):27-30.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2010.04.041.

[4]針對性護(hù)理干預(yù)對斷指再植術(shù)后指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志.2014,33(11):3117-3118.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2014.11.080.

[5]黃映華,張偉永,郭粉蓮.延續(xù)性護(hù)理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生存質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2015,29(12B):4461-4463.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.35.042.

[6]唐 朝,席明霞,卿利敏,等.動機(jī)性訪談促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸鍛煉的效果分析 [J].護(hù)理學(xué)報(bào).2015,22(7):64-67.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.064.

[7]Zhang JL,Chen J,Wu M,et al.Several Time Indicators and Barthel Index Relationships at Different Spinal Cord Injury Levels[J].Spinal Cord,2015,53(9):679-681.DOI:10.1038/sc.2014.206.

[8]鴻 石,南登昆,吳宗耀,等.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:437.

[9]顧玉東,王澍寰,侍 德.手外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002：220-221.

[10]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M].北京:華夏出版社,1998:64-65.

[11]許智紅,盧少萍,徐永能,等.家庭跟進(jìn)式護(hù)理對老年臥床患者日常生活能力的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(21):67-70.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.067.

[12]尹佐榮,范宇瑩.斷指再植患者術(shù)后恢復(fù)期日常活動能力與生存質(zhì)量的相關(guān)性[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(28):3605-3607.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.28.022.

[13]宋艷麗,郭俐宏,陳德森.護(hù)理干預(yù)對斷指再植存活及功能恢復(fù)的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(16):1492-1494.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2013.16.025.

[14]王文娟.AO微型指骨鋼板固定斷指再植術(shù)32例術(shù)后一體化護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(18):45.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2009.18.026.

[15]王 瑩.出院后電話健康督導(dǎo)對斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)的效果觀察[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2015,34(1):71-73.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2015.01.035.

[16]王 云,雷 俊,周蓮清,等.婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對方式癌因性疲乏與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(15):35-38.

[17]顧玉東.足趾移植的回顧與展望[J].中華顯微外科雜志,2000,23(1):10-11.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2000.01.003.

[18]夏振蘭,何 冰,范梅霞,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):687-691.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2012.08.005.

Effect of Motivational Interview ing-based Extended Nursing on Rehabilitation of Patients w ith Finger Replantation

PENG Ai-ping1,BAO Liang-xiao2,CHEN Xiao-min1,LIU Yuan-lai1,WANG Xiao-yan1
(1.Dept.of Orthopedics,Xiaolan People’s Hospital of Zhongshan,Zhongshan 528415,China;2.Jointand Bone Disease Surgery,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

ObjectiveTo explore the effect ofmotivational interviewing(MI)-based extended nursing on the rehabilitation of patients with finger replantation.MethodsOne hundred patientswith finger replantation were randomly divided into observation group and control group with fifty cases in each group.Routine discharge health education and follow-up were performed in control group and MI-based extended nursing was conducted in observation group in addition to health education and follow-up. Rehabilitation knowledge,compliance of rehabilitation training,activity of daily living(ADL)and function recovery of replanted finger in both groups were observed when discharged,at the end of 1month after discharge and at the end of 6months after discharge.ResultsThere was no significant difference in terms of rehabilitation knowledge,compliance of rehabilitation training,ADL and function recovery of replanted finger(P＞0.05)when discharged but there was higher scores of rehabilitation knowledge,compliance of rehabilitation training,ADL and function recovery of replanted finger at the end of 1month and 6months after discharge in observation group(P＜0.05).ConclusionMI-based extended nursing benefits the promotion of rehabilitation knowledge and compliance of rehabilitation training and the improvementof patients’ADL and the recovery of replanted fingers.

motivational interviewing;extended nursing;finger replantation;rehabilitation

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.052

2015-11-10

2015廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（A2015625）

彭愛萍（1977-），女，廣東揭陽人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

陳曉敏（1989-），女，廣東化州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]