張瑞利，徐 佩

基于國際經(jīng)驗借鑒的整合性長期照護服務(wù)體系研究

張瑞利，徐 佩

人口老齡化背景下，家庭結(jié)構(gòu)和社會結(jié)構(gòu)的不斷轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的家庭照料功能逐步瓦解，對老年人口的照護服務(wù)逐漸成為整個社會的責(zé)任。一方面，老年群體對照料服務(wù)的需求日趨專業(yè)化、多元化。另一方面，碎片化的照料服務(wù)體系缺乏整體思維和政策的整合，不利于老年群體對長期照護服務(wù)的需求滿足。本文從當前長期照護服務(wù)體系“碎片化”的表象和原因入手，借鑒國外發(fā)達國家及地區(qū)長期照護服務(wù)體系整合的經(jīng)驗，探討對我國整合性長期照護服務(wù)提供的啟示。

長期照護服務(wù)；整合照顧；持續(xù)照顧

Kane（1978）首次提出了長期照護（Long-TermCare，LTC）的概念，認為長期照護是為先天或后天失能者提供醫(yī)療護理、個人照顧和社會性服務(wù)。國外實踐領(lǐng)域涌現(xiàn)出如老年人綜合照護方案（ProgramforAll-inclusiveCareoftheElderly，簡稱PACE）、社會健康維護組織（TheSocialHealthMaintenanceOrganization，簡稱SHMO）、無間斷照護（Ever-Care）等應(yīng)對“碎片化”服務(wù)的有益手段。“碎片化服務(wù)”（Fragmentedcare）即只考慮部分照顧風(fēng)險的照料服務(wù)，對于老年人生活品質(zhì)非常不利（Lowenstein，2000；Clarfield、Bergman和Kane，2001）。世界衛(wèi)生組織定義了整合照顧（integratedcare）的概念，是指有關(guān)診斷、治療、保健、康復(fù)和健康促進等一系列服務(wù)活動，通過輸入、傳遞、管理和組織服務(wù)進行集成。

一、我國長期照護服務(wù)“碎片化”

（一）照護資源分割：醫(yī)療照護與生活照護分離

我國長期照護服務(wù)體系面臨“養(yǎng)老院看不了病，醫(yī)院養(yǎng)不了老”的現(xiàn)實問題?，F(xiàn)行的主要的養(yǎng)老方式主要呈現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)分割狀態(tài)，機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老等，所提供服務(wù)主要是日常生活照料。但老年人隨著年齡的增長，身體素質(zhì)下降，日常生活自理能力衰弱，特別是慢性病、惡性疾病患病率高，尤其是失能老人往往需要更多的、更專業(yè)的醫(yī)療護理資源，而這些方面的服務(wù)需求卻很難得到滿足。另外，長期照護服務(wù)體系中醫(yī)療康復(fù)功能和生活照料功能的社會責(zé)任分屬衛(wèi)生和民政兩部門，部門功能的分割也是造成醫(yī)療照護和生活照護資源分割的重要原因。

（二）照護主體功能界限不清：正式照護與非正式服務(wù)功能重疊

正式照護（formalcare）是指通過公共融資的方式向符合條件的老年人提供照護服務(wù)，包括機構(gòu)照護、居家照護、社區(qū)照護以及其他對照護服務(wù)提供者的支持行為，體現(xiàn)的是國家及社會在老年照護中的責(zé)任；非正式照護（informalcare）主要是由失能老人配偶、子女或其他親屬以及志愿組織提供，多數(shù)是不付費的照護服務(wù)。目前，我國失能老人的照護服務(wù)多由家庭提供或者通過私人購買照護服務(wù)的方式實現(xiàn)，但隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭居住模式也在改變，傳統(tǒng)的家庭非正式照護為主導(dǎo)的照護模式面臨極大挑戰(zhàn)。正式照護與非正式照護功能重疊導(dǎo)致失能老人多層次的長期照護服務(wù)需求難以得到滿足，責(zé)任分擔機制不明，長期照護服務(wù)遞送體系效率不高。

（三）照護功能不連續(xù)：不同層次照護服務(wù)片段化

目前我國還未在不同長期照護服務(wù)間建立正常的流動和相互銜接制度，不同層次的照護服務(wù)呈現(xiàn)片段化，由家庭、老年護理院、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、日間照護服務(wù)中心共同構(gòu)成的持續(xù)照顧服務(wù)體系尚未建立；針對不同層次的照護服務(wù)的評估體系沒有統(tǒng)一建立；老年人逐步喪失自理能力時，如何讓老年人順利地轉(zhuǎn)移到另一個合適的地方養(yǎng)老或是就地享受應(yīng)有的照料服務(wù)，而不是使原有為老服務(wù)機構(gòu)被動地根據(jù)老年人情況而轉(zhuǎn)型，不同老年人照護機構(gòu)之間的相互銜接制度亦尚未建立。照料服務(wù)片段化增加了失能老人享受適宜長期照護服務(wù)的無形和有形成本，從而降低了長期照護服務(wù)的可及性。

二、國外整合性長期照護服務(wù)制度的建設(shè)經(jīng)驗

（一）醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

老人對生活照料和醫(yī)療照護的雙重需求，要求打破養(yǎng)老和醫(yī)療之間的分割界限，建立集照料、醫(yī)療、護理、康復(fù)為一體的醫(yī)養(yǎng)融合型長期照護服務(wù)，真正實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的目標。在丹麥，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重點放在對醫(yī)護服務(wù)人員的培養(yǎng)上。政府和學(xué)校等機構(gòu)對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”起到了積極的作用，專業(yè)的醫(yī)護服務(wù)人員彌補了丹麥長期照護服務(wù)體系中醫(yī)療護理人員的缺口，同時也使長期照護服務(wù)水平有了一定的提高。日本一般設(shè)置長期護理服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)和簡單急救服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)，嚴重疾病的治療則是通過與周邊醫(yī)院合作來解決。養(yǎng)老機構(gòu)與周邊醫(yī)院合作既可以集中資源從事專業(yè)工作，從商業(yè)角度又可以實現(xiàn)互利互惠。

（二）國家與家庭間照護任務(wù)的合理分工：任務(wù)分工模式

部分學(xué)者認為正式照護對非正式照護存在“擠出效應(yīng)”，即二者之間存在替代關(guān)系。也有研究認為二者之間的關(guān)系取決于照護服務(wù)類型，隨著照護程度的加深，替代關(guān)系傾向于消失。因此，以降低長期照護公共支出為目的的政策設(shè)計，必須充分考慮不同類型照護服務(wù)的異質(zhì)性特征，國家和家庭之間有必要設(shè)計實現(xiàn)照護責(zé)任的“功能區(qū)分”（functionalspecialization），有學(xué)者稱之為“任務(wù)分工模式”（task-specificitymodel）：指家庭主要提供強度較小、非專業(yè)化、零散的日常生活照料，而專業(yè)化的、強度大的照護責(zé)任由國家提供。從歐洲國家長期照護制度改革的實踐看，國家和家庭間的分工合作越來越清晰。荷蘭2007年通過的《社會支持法案》，增加個人及家庭在長期照護服務(wù)中的責(zé)任。荷蘭引入“正常照護”（usualcare）概念，指每周低于8小時并低于3個月的照護服務(wù)，認為這些照護服務(wù)完全可以依靠家庭成員或親戚等非正式照護渠道獲得并且不會給對方帶來壓力。

（三）照顧環(huán)節(jié)無縫對接：持續(xù)性照顧

近年來，基于“持續(xù)照顧”理念，美國、澳大利亞、日本、韓國先后建立持續(xù)性的長期照護系統(tǒng)，涵蓋“機構(gòu)、社區(qū)、居家”三大照護模式所提供的各類照護服務(wù)，能滿足不同層次、不同自理程度老年人的多樣化需求。持續(xù)照顧服務(wù)主要是指當老年人的健康情況發(fā)生變化，有相應(yīng)機制能夠讓老年人及時獲得適合他們需要的養(yǎng)老服務(wù)。連續(xù)化的服務(wù)模式能把各項服務(wù)整合在同一體系中，使老人在整合后的體系中隨著情況的變化得到相應(yīng)且持續(xù)的照顧。美國的退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療模式（Continuing Care Retirement Community，CCRC）是持續(xù)照顧的有益嘗試。CCRC提供連續(xù)性醫(yī)療、保健以及日常生活服務(wù)和支持，提供從社會活動支持到部分生活自理能力支持，到入住護理院直至臨終關(guān)懷的“一條龍”服務(wù)。除急病需要外住醫(yī)院的情況，老年人在CCRC社區(qū)內(nèi)享受連續(xù)性的醫(yī)療照護服務(wù)，減少轉(zhuǎn)移居住的經(jīng)濟成本和精神負擔，大大提高了生命功能和生活質(zhì)量。

三、國外整合性長期照護服務(wù)制度經(jīng)驗對我國的借鑒意義

長期照護服務(wù)遞送的整合，就是要將不同類型、不同功能的長期照護服務(wù)有機地結(jié)合起來，統(tǒng)一協(xié)調(diào)。在整合性長期照護服務(wù)體系中，老年人如果生病，病情嚴重時，可接受住院或急診治療服務(wù)，病情好轉(zhuǎn)時，轉(zhuǎn)入護理院、家庭病床、康復(fù)機構(gòu)，接受專業(yè)康復(fù)護理服務(wù)。病情進一步好轉(zhuǎn)時，轉(zhuǎn)入非專業(yè)性的護理機構(gòu)或家庭病床。針對具有生活自理能力的老年人，在社區(qū)或家中享受日間照料、輔助生活服務(wù)等照護服務(wù)設(shè)施，接受生活照料服務(wù)。實現(xiàn)整合性長期照護服務(wù)，需要將國家、市場和非營利組織等社會力量整合至長期照護服務(wù)供給體系之中，促進協(xié)同機制的完善，有效地提升長期照護服務(wù)的質(zhì)量。

第一，“一個平臺”：建立家庭、社區(qū)、專業(yè)機構(gòu)的立體型長期照護服務(wù)傳遞平臺

首先，構(gòu)建適合中國國情的線上、線下的立體型長期照護服務(wù)傳遞平臺。首先，對老年人在社會服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、家政服務(wù)等各個方面的需求進行充分了解，對老年人的價格期望，需求熱點及服務(wù)滿意度進行調(diào)查，使服務(wù)傳遞平臺的設(shè)計更具有針對性和完整性，真真正正地提高照護服務(wù)的效率、降低照護服務(wù)成本，促進老年人與家人、老年人之間、老年人與服務(wù)提供者的互動，促進長期照護服務(wù)體系的完善。另外，充分發(fā)揮現(xiàn)代信息化手段，擴大長期照護服務(wù)平臺的服務(wù)覆蓋面和服務(wù)受眾?；ヂ?lián)網(wǎng)作為信息化社會重要載體，在長期照護服務(wù)體系中應(yīng)該發(fā)揮重要作用，應(yīng)充分發(fā)揮長期照護服務(wù)體系的網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)供給對家庭、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老提供支持作用，促進平臺服務(wù)遞送的有效性和可持續(xù)性。

第二，“兩種制度”：完善準入制度和分級管理制度

整合性的長期照護服務(wù)體系在制度設(shè)計上要求實行科學(xué)合理的準入制度和分級管理制度?？茖W(xué)合理的轉(zhuǎn)入制度是長期照護服務(wù)質(zhì)量的有效保證，分級管理制度是長期照護服務(wù)整合的有效“量尺”。目前國際通行的做法是首先建立科學(xué)的評估體系，對老年人的失能程度、患病情況、家庭資源等進行全面評估，依據(jù)評估結(jié)果制定適宜的長期照護計劃。目前我國尚未建立全國性的評估體系，因此確定科學(xué)合理的評估流程和評估指標，建立標準化評估工具，明確準入資格，是當前推行整合性長期照護首要解決的問題。在此基礎(chǔ)上，進一步制定分級標準，形成不同的照護等級，并據(jù)此對整合性長期照護服務(wù)體系中的各子系統(tǒng)進行定位，對設(shè)施和人員配置進行規(guī)范和建設(shè)，并依據(jù)長期照護服務(wù)需求和提供的實際情況，完善相應(yīng)的服務(wù)準入機制和分級管理機制。

第三，“多元主體”：完善多元主體協(xié)同供給機制

整合性長期照護服務(wù)體系中需要強化政府的主導(dǎo)作用，首先需要在多元長期照護體系中對政府的角色進行定位。完善相關(guān)長期照護服務(wù)政策，明確國家為失能老人提供福利的方向、重點、方式和范圍。政府相關(guān)部門主要負責(zé)政策的制訂、實施，監(jiān)督管理有關(guān)服務(wù)機構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量并提供財力和政策支持。其次，要整合、優(yōu)化與長期照護服務(wù)相關(guān)的部門，服務(wù)提供盡可能科學(xué)有效，避免因行政不暢造成服務(wù)提供的不足、沖突或者浪費。再次，平衡長期照護服務(wù)體系中家庭-國家的責(zé)任分工，給予家庭照料者充分的經(jīng)濟和社會支持，緩解家庭照料者非正式照料服務(wù)提供的經(jīng)濟和精神壓力，調(diào)動非正式照顧的積極性。最后，充分鼓勵其他提供主體的參與，尤其是充分發(fā)揮民辦服務(wù)機構(gòu)的作用，通過志愿者組織等義工介入等形式，實現(xiàn)了長期照護服務(wù)提供從家庭——國家到多元部門的轉(zhuǎn)型。

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張瑞利，女，陜西西安人，南京中醫(yī)藥大學(xué)講師，研究方向：社會保障、衛(wèi)生事業(yè)管理；

徐佩，女，湖北隨州人，南京中醫(yī)藥大學(xué)副教授，研究方向：企業(yè)管理、人力資源管理。

F120

A

1008-4428（2016）10-139-03

國家社科基金西部項目：基于““互聯(lián)網(wǎng)+”視角的社會服務(wù)供給模式創(chuàng)新研究（16XGL013）；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)項目：江蘇省失能老人長期照護服務(wù)供給整合模式研究（2016SJB630044）；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)項目：江蘇省農(nóng)村老年人口醫(yī)療服務(wù)利用研究：基于政策供給與需求的視角（2014SJB176）。