改良Miccoli術(shù)式與新型開(kāi)放術(shù)式治療Graves病的比較

張 宇 楊 濤侯東旭 梅 靜 高建波

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科，株洲 412002)

·臨床論著·

改良Miccoli術(shù)式與新型開(kāi)放術(shù)式治療Graves病的比較

張 宇 楊 濤*侯東旭 梅 靜 高建波

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科，株洲 412002)

目的 比較改良Miccoli術(shù)式與新型開(kāi)放術(shù)式行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療Graves病的優(yōu)缺點(diǎn)。 方法2012年10月～2014年10月我院甲狀腺外科收治Graves病151例，按患者意愿行改良Miccoli手術(shù)(n=82，A組)或新型開(kāi)放手術(shù)(n=69，B組)。改良Miccoli術(shù)式行頸部低衣領(lǐng)3 cm小切口，使用腔鏡及超聲刀完成；新型開(kāi)放術(shù)式行常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口，使用常規(guī)手術(shù)器械及超聲刀完成。比較2組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療效果、病人對(duì)切口滿意度調(diào)查評(píng)分。 結(jié)果 151例Graves病均順利完成雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。與B組相比，A組切口短[(3.08±0.10)cm vs. (8.05±0.84)cm,t=-52.826，P=0.000]，出血少[(42.3±10.1)ml vs. (82.0±15.9)ml,t=-18.627,P=0.000]，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性[(84.4±6.7)min vs. (83.0±8.9)min,t=1.128,P=0.261]。A組術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分低[(1.8±0.6)分 vs. (2.7±0.6)分,t=-8.401,P=0.000]，術(shù)后住院時(shí)間短[(3.9±1.0)d vs.(4.8±0.7)d,t=-6.627，P=0.000]，但住院費(fèi)用高[(8894.8±269.2)元 vs.(7278.9±150.0)元,t=44.371，P=0.000]。2組均無(wú)甲狀腺危象、永久性聲嘶及肢體抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組并發(fā)癥發(fā)生率(0/82)明顯低于B組[5.8%(4/69)](P=0.042)。隨訪3～6個(gè)月，2組各有1例輕癥復(fù)發(fā)(χ2=0.000，P=1.000)，甲狀腺功能減退A組11例，B組8例(χ2=0.113，P=0.737)。切口美觀滿意度調(diào)查評(píng)分A組(8.1±0.8)高于B組(6.7±1.3)(t=8.188，P=0.000)。 結(jié)論 改良Miccoli術(shù)式與新型開(kāi)放術(shù)式行雙側(cè)甲狀腺次全切除治療Graves病的手術(shù)時(shí)間、治療效果無(wú)明顯差異，均能達(dá)到治療目的。同樣使用超聲刀的情況下，改良Miccoli術(shù)式安全性、微創(chuàng)性及切口美觀效果優(yōu)于新型開(kāi)放術(shù)式。新型開(kāi)放術(shù)式不使用腔鏡，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。

改良Miccoli術(shù)式； 新型開(kāi)放術(shù)式； Graves病

Graves病即毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多為高代謝癥同時(shí)有甲狀腺腫大[1]。行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)是治療Graves病的主要方法之一。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用，越來(lái)越多的患者選擇創(chuàng)傷更小、切口更美觀的改良Miccoli術(shù)式；另一方面，傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式也逐漸被使用超聲刀的新型開(kāi)放術(shù)式所替代[2]。兩種術(shù)式雖然都使用超聲刀，但在手術(shù)結(jié)果上又有較大差異。為比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，2012年10月～2014年10月我們將甲狀腺外科收治的Graves病患者按自愿原則行改良Miccoli術(shù)式或新型開(kāi)放術(shù)式，對(duì)2組的安全性、微創(chuàng)性、切口美觀效果及治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)代謝率(basal metabolism rate，BMR)>30%，中度及以上甲狀腺功能亢進(jìn)，符合手術(shù)適應(yīng)證，有手術(shù)意愿；排除處于青春期的青少年及患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；甲狀腺彩超排除可能有甲狀腺惡性腫瘤者。

151例Graves病患者自主選擇手術(shù)方式，A組(改良Miccoli術(shù)式)82例，B組(新型開(kāi)放術(shù)式)69例，2組性別、年齡、甲狀腺腫大程度、基礎(chǔ)代謝率、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

A組：改良Miccoli術(shù)式；B組：新型開(kāi)放術(shù)式

正常值：TSH 0.27～4.2 mIU/L；FT3 3.85～6.8 pmol/L；FT4 11.0～22.0 pmol/L

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 口服盧戈氏碘術(shù)前準(zhǔn)備15 d，必要時(shí)在術(shù)前5 d加服普萘洛爾，使脈搏<90次/min、BMR<+20%、腺體縮小變硬。

1.2.2 手術(shù)器械 A組使用德國(guó)Storz腹腔鏡系統(tǒng)5 mm的30°廣角硬鏡，德國(guó)Storz公司Miccoli手術(shù)器械，美國(guó)強(qiáng)生公司5 mm剪式短柄彎頭超聲刀，抽吸剝離匙，懸吊拉鉤，部分甲狀腺常規(guī)手術(shù)器械。B組使用強(qiáng)生5 mm剪式短柄彎頭超聲刀、甲狀腺常規(guī)手術(shù)器械。

1.2.3 手術(shù)方法

A組改良Miccoli術(shù)式：全麻，常規(guī)甲狀腺手術(shù)體位。胸骨切跡上1 cm處3 cm橫切口，頸闊肌后方適當(dāng)游離皮瓣，切開(kāi)頸白線，保護(hù)皮膚。懸吊拉鉤垂直向上牽引皮瓣建立無(wú)氣腔室，置入5 mm腔鏡，超聲刀加剝離匙游離甲狀腺，沿甲狀腺峽部與甲狀腺兩側(cè)葉固有分界線自下而上切除峽部及錐體葉，剝離匙挑起懸韌帶離斷，凝閉甲狀腺上動(dòng)脈前支。調(diào)整懸吊拉鉤及側(cè)方拉鉤暴露上極，鉗夾甲狀腺上極向下?tīng)恳?，超聲刀凝閉離斷上極血管。抽吸剝離器分離腺葉外側(cè)中靜脈主干并予超聲刀凝閉切斷。剝離器挑起甲狀腺下極，腔鏡下清晰辨別甲狀旁腺及下極血管分支，緊貼腺體凝閉切斷血管。設(shè)定預(yù)計(jì)切線：內(nèi)側(cè)為平氣管前水平，外側(cè)為甲狀腺中靜脈主干水平，上極為Berry韌帶外側(cè)平面，下極為下旁腺前方。自下而上切除90%～95%腺葉，保留腺葉后背膜0.5 cm組織薄片。切除過(guò)程中注意內(nèi)外翻轉(zhuǎn)腺體，確認(rèn)預(yù)計(jì)切線準(zhǔn)確及殘腺后背膜完整。一側(cè)腺葉取出后調(diào)整懸吊拉鉤及側(cè)方拉鉤，同法切除對(duì)側(cè)腺葉。清洗殘腺腔后，腔鏡下全面檢查各血管斷端及術(shù)野，置橡皮膜引流，自切口引出，逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)縫合皮膚。

B組新型開(kāi)放術(shù)式：全麻，胸骨切跡上3 cm皮紋切口8～10 cm，Ⅲ度腫大的腺體需離斷頸前肌群，甲狀腺拉鉤暴露腺體。游離、切除腺體，預(yù)先處理血管均使用超聲刀，除意外發(fā)生的兇猛出血外無(wú)須結(jié)扎及縫扎止血，切除方法及保留殘腺量標(biāo)準(zhǔn)與A組相同。

1.2.4 觀察與隨訪 ①切口長(zhǎng)度：切口縫合完畢后以鋼尺測(cè)量。②術(shù)中出血量：采用負(fù)壓吸引及紗布擦拭出血，出血量由手術(shù)者根據(jù)上述兩項(xiàng)累計(jì)估算[3]。③手術(shù)時(shí)間：切開(kāi)皮膚至切口縫合完畢的時(shí)間。④疼痛評(píng)分：術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scores，VAS)[4]。⑤住院費(fèi)用：包括術(shù)前檢查、麻醉、手術(shù)、藥品、床位、護(hù)理等各項(xiàng)費(fèi)用。⑥術(shù)后住院時(shí)間：以患者恢復(fù)正常飲食、吞咽無(wú)明顯疼痛、切口愈合為出院標(biāo)準(zhǔn)。⑦手術(shù)并發(fā)癥。⑧治療效果：3～6個(gè)月后復(fù)查FT3、FT4是否正常，是否存在復(fù)發(fā)或甲狀腺功能減退。⑨病人對(duì)切口滿意度：術(shù)后3～6個(gè)月采用5級(jí)評(píng)分法[5]進(jìn)行瘢痕美觀滿意度調(diào)查，以問(wèn)卷調(diào)查表形式進(jìn)行，包括非常滿意10分、滿意8分、一般6分、不滿意4分、很不滿意2分。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。2組151例Graves病均順利完成雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，A組切口長(zhǎng)度、出血量?jī)?yōu)于B組(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)后病理均證實(shí)為Graves病。A組術(shù)后24小時(shí)VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于B組(P<0.05)；住院費(fèi)用A組高于B組(P<0.05)。2組均無(wú)甲狀腺危象、永久性聲嘶及肢體抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。B組發(fā)生一過(guò)性聲嘶1例、肢體麻木2例、嗆咳1例，均經(jīng)治療后恢復(fù)，A組無(wú)并發(fā)癥(P<0.05)。隨訪3～6個(gè)月，2組各有1例輕癥復(fù)發(fā)(FT3分別為11.18和12.25 pmol/L)，均為年齡<25歲患者；無(wú)癥狀甲狀腺功能減退(甲減)A組11例，B組8例，復(fù)發(fā)率及甲減發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，切口美觀滿意度調(diào)查評(píng)分A組優(yōu)于B組(P<0.05)。

表2 2組結(jié)果比較

A組：改良Miccoli術(shù)式；B組：新型開(kāi)放術(shù)式

*Fisher’s Exact Test

3 討論

甲狀腺是人體血運(yùn)最豐富的器官之一，其腺體表面密布著一層血管網(wǎng)，而甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要組織均緊貼著腺體。游離甲狀腺需在白色網(wǎng)絡(luò)樣疏松的真假被膜間隙進(jìn)行，任何細(xì)小的出血均有可能將這一間隙紅染，造成解剖不清晰，影響甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的辨識(shí)度。而超聲刀確切的凝切止血效果[2,6]能最大限度減少甚至消除出血紅染的情況，從而使手術(shù)的精細(xì)程度大大提高；另一方面，超聲刀的工作原理是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，并產(chǎn)生高頻振動(dòng)，使組織蛋白變性凝固離斷，其工作溫度不超過(guò)80 ℃，熱輻射損傷范圍小[7]。因此，超聲刀的使用是甲狀腺手術(shù)向精細(xì)化、微創(chuàng)化發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2組術(shù)式比較結(jié)果表明：改良Miccoli術(shù)式限定和規(guī)范手術(shù)切口長(zhǎng)度為3 cm，無(wú)需離斷頸前肌群，手術(shù)入路創(chuàng)傷更小。雖然2組均使用超聲刀，然而在甲狀腺手術(shù)的精細(xì)程度上，新型開(kāi)放術(shù)式仍然無(wú)法與腔鏡下手術(shù)相比。腔鏡下放大4～6倍視野能顯微分辨細(xì)小的血管、神經(jīng)甚至旁腺的血供，此時(shí)使用超聲刀針對(duì)性地預(yù)先處理可避免組織間隙出血，甚至可做到視野內(nèi)完全無(wú)血，同時(shí)做到準(zhǔn)確辨識(shí)與保護(hù)喉返、喉上神經(jīng)與甲狀旁腺；而新型開(kāi)放術(shù)式雖然也使用超聲刀等能量器械，但由于不使用腔鏡，在游離、切割腺體時(shí)做不到精確辨識(shí)、預(yù)先處理，在面對(duì)血運(yùn)豐富、充血腫大的Graves病腺體時(shí)，會(huì)有意外出血[8]的情況，而出血導(dǎo)致術(shù)野不清后止血更盲目，不恰當(dāng)?shù)厥褂贸暤锻鸶鼉疵偷某鲅?，或者?dǎo)致能量器械副損傷，引起并發(fā)癥。因此，在微創(chuàng)性和安全性上，改良Miccoli術(shù)式明顯優(yōu)于新型開(kāi)放術(shù)式。

在面對(duì)Ⅲ度腫大的Graves病腺體時(shí)，改良Miccoli術(shù)式的難點(diǎn)在于腔鏡器械如何越過(guò)充血肥厚的腺體到達(dá)上極建立臨時(shí)性的操作空間[9]并離斷上極血供，否則在切割腺體時(shí)極易造成不可控制的出血。我們的方法是首先切除肥厚的峽部和錐體葉，這樣就可向內(nèi)翻轉(zhuǎn)腺體處理上極的外側(cè)面及背面，將上極的前內(nèi)面、外后面分成兩次臨時(shí)建腔，分別處理上動(dòng)脈前支、外側(cè)支及后支；新型開(kāi)放術(shù)式因不受切口的限制，在離斷頸前肌后可獲得較大的操作空間，處理上極時(shí)較改良Miccoli術(shù)式更容易。

在手術(shù)時(shí)間上2組相差不大，改良Miccoli術(shù)式花費(fèi)較多的時(shí)間在建立無(wú)氣腔室、手術(shù)空間，維護(hù)鏡頭上；而新型開(kāi)放術(shù)式因切口更長(zhǎng)，開(kāi)關(guān)縫合切口，切割腺體時(shí)止血花費(fèi)更多的時(shí)間。

由于手術(shù)中創(chuàng)傷更小，改良Miccoli術(shù)式術(shù)后疼痛程度更輕微，術(shù)后恢復(fù)更快；但改良Miccoli術(shù)式因?yàn)槭褂们荤R設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用更高。

隨訪結(jié)果表明：2組均能達(dá)到治療Graves病的目的。由于設(shè)計(jì)了相同的預(yù)計(jì)切線，切除量標(biāo)準(zhǔn)一致，因而復(fù)發(fā)率和無(wú)癥狀甲減率均無(wú)顯著差異。為避免Graves病復(fù)發(fā)，適當(dāng)過(guò)矯甲狀腺功能是必要的，即便如此，仍然出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況，這也是因?yàn)榧谞钕傧袤w本身血供豐富，甲狀腺有較強(qiáng)的再生能力。在完成甲狀腺的次全切除后，常規(guī)探查殘腺薄片的厚度、寬度，必要時(shí)適當(dāng)以超聲刀補(bǔ)切是十分必要的。

改良Miccoli術(shù)式由于切口微小，并且位置較低，切口隱蔽，美觀度明顯優(yōu)于新型開(kāi)放術(shù)式，但因切口狹小，器械在唯一的切口頻繁進(jìn)出很容易損傷切口皮膚，能量器械也容易造成切口皮緣的灼傷影響切口美觀。我們將切口保護(hù)巾縫合至切口皮下，有效保護(hù)皮膚，避免皮膚損傷。

1 唐中華,李允山，主編.現(xiàn)代乳腺甲狀腺外科學(xué).長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011.352-353.

2 胡 韜.超聲刀與傳統(tǒng)術(shù)式在開(kāi)放甲狀腺手術(shù)中的對(duì)比研究.現(xiàn)代診斷與治療，2013,24(3)：503-504.

3 姚宏偉，修典榮，王立新，等.完全腔鏡、腔鏡輔助以及常規(guī)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)的對(duì)比研究：前瞻性、非隨機(jī)、對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(5)：415-419.

4 Miccoli P，Berti P，Materazzi G，et al．Minimally invasive video assisted thyroidectomy：five years experience．J Am Coil Surg，2004，199(8)：243-248．

5 Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al．Are there significant benefits of min imally invasive endoscopic thyroidectomy．World J Surg，2004，28(11)：1075-1078．

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7 Calo PG，Pisano G，Medas F，et al.The use of the harmonic scalpel in thyroid surgery.Our experience.Ann Ital Chir，2012，83(1)：7-12.

8 劉 嘉，陳 光，董 愫，等.改良Miccoli術(shù)式微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)902例.中華普通外科雜志，2012,27(3)：248-249.

9 楊 濤，張 宇，侯東旭，等.改良Miccoli術(shù)式行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療Graves病的探討.中華內(nèi)分泌外科雜志，2013,7(4)：336-337.

(修回日期：2015-10-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between Improved Miccoli Procedure and Novel Open Surgery for Graves’ Disease

ZhangYu,YangTao,HouDongxu,etal.

DepartmentofThyroidandBreastSurgery,No. 331HospitalofZhuzhou,Zhuzhou412002,China

Correspondingauthor:YangTao,E-mail: 14189091@qq.com

Objective To compare advantages and disadvantages between improved Miccoli procedure and novel open surgery of thyroid bilateral subtotal resection for Graves’ disease. Methods A total of 151 patients with Graves’ disease were admitted in our hospital between October 2012 and October 2014. According to patients’ willingness, they were given either improved Miccoli procedure (A group,n=82) or novel open surgical procedure (B group,n=69). The improved Miccoli procedure was carried out through a low neck collar 3-cm small incision, by using of endoscopic and ultrasonic knife. The novel open surgery was performed via a conventional thyroid surgery incision, by using of conventional surgical instruments and ultrasonic knife. Comparative analyses on incision length, blood loss, operative time, complications, postoperative pain, hospitalization time, cost of hospitalization, treatment outcomes, and patient satisfaction with the surgical incision were made between the two groups. Results The surgery was successfully operated in all the 151 cases. As compared to the B group, the A group had shorter incision length [(3.08±0.10) cm vs. (8.05±0.84) cm,t=-52.826,P=0.000] and less blood loss [(42.3±10.1) ml vs. (82.0±15.9) ml,t=-18.627,P=0.000]. No significant difference was seen in operative time between the A group and the B group [(84.4±6.7) min vs. (83.0±8.9) min,t=1.128,P=0.261]. Pathological findings showed Graves’ disease in all the cases. The VAS pain score of the A group was lower than the B group [(1.8±0.6) points vs. (2.7±0.6) points,t=-8.401,P=0.000]. The hospitalization time after operation in the A group was significantly less than the B group [(3.9±1.0) d vs. (4.8±0.7) d,t=-6.627,P=0.000]. The cost of hospitalization in the A group was higher than that in the B group [(8894.8±269.2)yuanvs. (7278.9±150.0)yuan,t=44.371,P=0.000]. There were no serious complications such as thyroid crisis, permanent hoarseness, or limbs twitching. The complication rate in the A group was significantly lower than that in the B group [0 (0/82) vs. 5.8% (4/69),P=0.042]. All the patients were followed up for 3-6 months. Each group had one case of relapse of mild symptoms (χ2=0.000,P=1.000). There were 11 cases of hypothyroidism symptoms in the A group, and 8 cases in the B group (χ2=0.113,P=0.737). The patients’ satisfaction with surgical incision score in the A group was higher than that in the B group [(8.1±0.9) points vs. (6.7±1.3) points,t=8.188,P=0.000]. Conclusion Both improved Miccoli procedure and novel open surgery are suitable for thyroid bilateral subtotal resection to treat Graves’ disease. There is no significant difference between the two types in operative time and treatment outcomes. By using the ultrasonic scalpel, the improved Miccoli procedure is superior to novel open surgery in safety, minimal invasion, and cosmetic results. However, the cost of novel open surgery is less because of no requirement of endoscopy.

Improved Miccoli procedure; Novel open surgery; Graves’ disease

A

1009-6604(2016)01-0017-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.005

2015-04-16)

*通訊作者，E-mail：14189091@qq.com